RESOLUCIN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

GUA DE PRCTICA CLNICA TRASPLANTE RENAL - HNERM

RESOLUCIN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

N GRAR-ESSALUD-2013

GUA DE PRCTICA CLNICA

TRASPLANTE RENAL PEDIATRICODEPARTAMENTO DE PEDIATRAVERSIN 1 HOSPITAL NACIONAL

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

GUIA DE PRCTICA CLINICA: TRASPLANTE RENAL PEDIATRICONDICEPG

I. INTRODUCCIN.4

II. OBJETIVOS..2.1 OBJETIVO..........................2.2 DEFINICIN........................2.3 POBLACIN OBJETIVO......................5

III. MANEJO.3.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN......................3.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNSTICO3.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO..9

IV. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL..19

V. FLUJOGRAMAS DE PROCESO DE ATENCIN..23

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA24

VII. NIVELES DE ATENCIN....................7.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES........................7.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS......................25

VIII. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO...27

IX. BIBLIOGRAFA.28

X. DECLARACIN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES..32

TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO

I.- INTRODUCCION

Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de eleccin en nios con IRCT (7,8). El primer xito del trasplante renal lleg con Murray en 1954 que realiz un trasplante renal entre gemelos homocigotos (9). Hubo que esperar hasta finales de los aos 60 para que se realizasen los primeros trasplantes en la edad peditrica.

Tanto la dilisis; bien peritoneal o hemodilisis, no son capaces de recuperar el crecimiento del nio y el desarrollo psico-intelectual. La dilisis representara hoy da una alternativa para el nio con insuficiencia renal, sin donante vivo, en espera del trasplante o para aquellos nios que por diferentes causas la posibilidad de trasplante resultara muy remota. En el resto de casos, el trasplante es la primera alternativa.

Un nio que se encuentra en perodo de crecimiento con un clearence de creatinina inferior a 20 ml/mi/1,73 m2 y donante vivo tiene indicaciones suficientes para ser trasplantado. Por lo tanto, no hay motivo para someter a un nio, con donante vivo, a dilisis.

El trasplante renal peditrico no slo logra restablecer la funcin renal sino tambin asegura un correcto desarrollo estatoponderal, social y psico-intelectual.II. OBJETIVO2.1 OBJETIVO GENERALAyudar a los clnicos en la toma de decisiones para un tratamiento y seguimiento de los nios con Trasplante renal, as como a una adecuada prevencin de complicaciones. 2.1.1. OBJETIVOS SECUNDARIOS

2.1.1.1. Establecer indicaciones del trasplante renal.2.1.1.2. Establecer contraindicaciones absolutas y relativas del trasplante renal peditrico. 2.1.1.3. Establecer los pasos a seguir en la evaluacin del receptor peditrico de trasplante renal. 2.1.1.4. Establecer los pasos a seguir en la evaluacin del donante vivo del trasplante renal.2.1.1.5. Establecer el manejo preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio del receptor de trasplante renal. 2.1.1.6. Indicar las complicaciones del trasplante renal as como tambin las estrategias teraputicas.

2.2. DEFINICINEl Trasplante Renal es una tcnica mdica muy desarrollada, que consiste en implantar un rin funcionarte a un paciente con insuficiencia renal en estadio V.

CODIGOS CIE-10: Z94.0 2.3. POBLACION OBJETIVO

La Gua Clnica de Trasplante renal peditrico ha sido elaborada para ser utilizada por el personal encargado de la salud de los pacientes trasplantados renales: nefrlogos pediatras, nefrlogos. Asimismo se encuentra dirigida al personal de salud encargado de las comisiones, tales como las de planeamiento y salud pblica.II.- GENERALIDADES:

DEFINICION

El Trasplante Renal es una tcnica mdica muy desarrollada, que consiste en implantar un rin funcionarte a un paciente con insuficiencia renal en estadio V.

CODIGOS CIE-10: Z94.0

III.- INDICACIONES DE TRASPLANTE RENAL

Est indicado en todo paciente con insuficiencia renal crnica grado IV o V, que cumpla con el estudio pretrasplante y que no tenga contraindicacin absoluta.

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para los nios con ERC estadio final, la cual debera realizarse en centros peditricos especializados, donde existan cirujanos, anestesilogos, nefrlogos pediatras y apoyados por psiclogos, enfermeras peditricas y trabajadoras sociales. (Nivel Evidencia C) 1

IV.- TIPOS DE TRASPLANTE

Segn el tipo de donante:

1.-Con Donante Vivo:

Donante vivo relacionado (padre, madre)

Donante vivo no relacionado

2.-Con Donante Cadavrico

ptimo

Con Criterio Ampliado

Segn est en Dilisis:

1.-Anticipado: Receptor no est en dilisis

2.-No Anticipado: Paciente en dilisis.

V.- DEL RECEPTOR

A. CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Cncer activo. (C) 1

Infecciones sistmicas activas. (B) 2

Incompatibilidad ABO (C) 1

Cross match positivo (C) 1

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Menor de 6 meses o menor de 5 kilos (C) 1

Historia de Tumor de Wilms, se requiere un tiempo de espera de mas de 2 aos de la ltima quimioterapia y el trasplante (C) 1

Infecciones virales: HIV, HBV, EBV (C) 1

Retardo mental severo (C) 1. En cuanto al estado mental no hay contraindicacin en realizar el tratamiento a un nio con IRCT y retraso mental siempre y cuando se d el adecuado y extenso consejo a los padres y stos acepten el trasplante. 6

En oxaluria primaria deberan ser considerados para TR solo si son sensibles a la piridoxina y tienen un mnimo depsito de oxalato (B) 2. Trasplante doble hgado-rin debera ser considerado en oxalosis severa (B).

B. EVALUACION PRE-TRASPLANTEEn primer lugar se evaluar el peso del receptor peditrico. Por encima de 10 Kg la mayora de los nios tiene espacio suficiente para poder recibir el rin de un adulto. 6.Es importante disponer de una va de acceso para dilisis en previsin de episodio de oligoanuria, bien por insuficiencia renal aguda o episodio grave de rechazo. 6Las plastias de agrandamiento vesical constituyen una alternativa para disponer de forma ideal de un sistema urinario no derivado antes del trasplante. Se corregirn las anomalas anatmicas del tracto urinario. Las complicaciones urolgicas del trasplante son mayores en nios con enfermedad urolgica primaria. (C). 1

Se realizar nefrectoma de riones primitivos en el caso de hipertensin arterial severa, reflujo vsico ureteral independiente de infeccin, proteinuria masiva, riesgo de malignidad (sndrome de Denys Drash, esclerosis mesangial difusa) (C) 1. Los nios con sndrome nefrtico tipo Finlandes requieren nefrectoma bilateral para mejorar el estado nutricional, disminuir el riesgo de trombosis.1. Historia clnica: Como en cualquier evaluacin de los pacientes, debe realizarse una adecuada historia clnica que nos permita preveer las posibles complicaciones y el xito del transplante.

En los antecedentes es de vital importancia indagar por:

Enfermedades renales recurrentes: Sndrome nefrtico por GEFS, MP. Entidades que pueden recurrir y causar la prdida del injerto, razn por la cual se debe informar a la familia y al paciente sobre dicho riesgo.

Trasplantes previos: Se aumenta la sensibilizacin. Es importante saber la causa de la prdida anterior ya que nos permite establecer los riesgos de este nuevo trasplante.

Inmunizaciones, se prefiere que se realice antes del trasplante renal (C). 1 De acuerdo al programa nacional de inmunizaciones (Anexo).

Adems: Varicela (como mnimo 1 mes antes del trasplante), Hepatitis A, Meningococo.2. Exmenes Auxiliares: A. Sangre: Se sugiere que deben ser actualizados cada 6 meses. Grupo, RH, Glucosa, Urea, Creatinina, Acido rico, perfil heptico, perfil lipdico, calcio, fsforo, sodio, potasio, magnesio, perfil de coagulacin, PCR, PTH, hemograma completo, HIV, HVC, HVB, HVA, TORCH, EVB, HTLV-I, HTLV-II, VDRL.

B. Imgenes:

Semestralmente: Radiografa de trax

Anualmente: Ecografa renal y vesical, ecografa abdominal, Uretrocistrografa, Urodinamia (en algunos casos).

C. Cultivos: Cultivo de lquido peritoneal, cultivo de catter de hemodilisis.

D. PPD.3. Evaluacin por especialidades: Se recomienda anualmente

Cardiologa

Neumologa

Odontologa

Otorrinolaringologa

Oftalmologa

Infectologa

Urologa

Reumatologa (en pacientes con colagenopatas)

Gastroenterologa (en pacientes con antecedente de gastritis)

Psicologa

Asistente Social.

Ginecologa (en algunos casos)

4. Laboratorio de Histocompatibilidad: Tipificacin del HLA, Panel de anticuerpos reactivos.

5. Depsito de sangre: 2 unidades.El receptor peditrico ha de recibir informacin desde el inicio. El tipo de informacin ser de forma simblica para los ms pequeos (dibujos, cuento, simulacin, etc.) y de forma cognitiva y dialogada para los de mayor edad. Es esencial, en el proceso informativo del receptor, una coordinacin entre los padres y el mdico que informa, para adecuarlo a cada nio. 12.VI.- DEL DONANTE

1.- DEL DONANTE VIVO

El Objetivo es garantizar que su estado de salud sea ptimo, identificar las contraindicaciones absolutas a la donacin y evaluar minuciosamente las posibles causas de contraindicacin relativa con el fin de minimizar los riesgos a largo plazo. 5

Los nios menores de 5 aos que reciben un injerto procedente de donante vivo relacionado presentan mayor supervivencia a los 5 aos que aquellos que reciban un injerto procedente de donante cadver. (A). 1.A. ESTUDIO DEL DONANTE

1Consulta:

Informacin sobre la donacin y los riesgos. Anamnesis, exploracin fsica

Grupo y Rh y pruebas cruzadas mayores.

2 Consulta

Orina simple (2 sedimentos)

Creatinina y urea

Glucosa

Test de embarazo

Depuracin de creatinina(2)

Proteinuria (2)

Ecografa renal.

Radiografa de Torax.

Urocultivo3 Consulta

Tipificacin de HLA

Crossmatch con el receptor Tipificacin HLA

Se refiere a Nefrologa de adultos para continuar con los siguientes estudios.

Ecografa abdominal, Ecografa Prosttica (si est indicado), Urograma excretor, Arteriografa renal. Estudio de enfermedades infecciosas:Virales

Virus de la inmunodeficiencia (HIV-1 and HIV-2)

Human T lymphotrophic virus (HTLV)

Hepatitis C virus (HCV)

Hepatitis B virus (HBV)

Citomegalovirus (CMV or HHV 5)

Herpes simplex virus (HSV or HHV1 and HHV2)

Epstein-Barr virus (EBV or HHV4)Bacterianas

PPD d/c Mycobacterium tuberculosis VDRL

Hongos y parsitos

Toxoplasmosis Evaluaciones por especialidades:

Cardiologa

Neumologa

Ginecologa- Ginecologa oncolgica

Urologa

PsicologaServicio Social.B. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

Menor de edad. 10 Enfermedades del receptor que recidive en el injerto: SUH atpico, oxalosis. 12 Obesidad mrbida : IMC > 35 kg/m2 11,12

Cncer. 11 Colagenopatas TBC activa. 14 HTA: PA > 140/90 , no son aceptables como donantes. 4,12,13

Enfermedad crnica pulmonar, heptica o cardiaca. 4 Diabetes Mellitus. 11,15

Riesgo alto de tromboembolia. 4

Proteinuria > 300mg en 24 hr. 12,13

Poliquistosis renal: Historia familiar de enfermedad poliqustica autosmica dominante. 4 Litiasis: La donacin est contraindicada si (13,15): Hematuria microscpica: Si es persistente no debera ser considerado. 13

Funcin renal: Aclaramiento de creatinina 50 aos, ser ms riguroso en la evaluacin.

El sndrome nefrtico (SN) corticorresistente en sus formas genticas y no gentica. 12 El incumplimiento teraputico en la fase predilisis y dilisis puede ser una contraindicacin temporal para el trasplante de donante vivo, si es reiterativo y grave. Este factor negativo incide en las curvas de supervivencia del injerto, que en los adolescentes son muy inferiores al resto de las edades peditricas. 12. Obesidad : IMC 30-35 kg/m2, evaluacin cuidadosa, que excluya compromiso cardiovascular, respiratorio y renal. Estimularlo a que pierda peso. 11,12,13 Proteinuria: entre 250 a 300 mg/d, en aquellos que no tienen riesgo de enfermedad renal, la donacin puede ser considerada si la albumina urinaria es negativa. 15

Litiasis: Historia de litiasis no es contraindicacin absoluta 11. Con historia de haber eliminado un clculo hace 10 aos, sin recurrencia es aceptable. 15 Piuria: Solo ser considerado si se demuestra que es por causas reversibles (infeccin urinaria) 11 Cncer: Historia previa de cncer, solamente puede ser aceptada si el tratamiento no disminuy la reserva de funcin renal, ponga al donante en riesgo de insuficiencia renal, aumente los riesgos de la nefrectoma, el cncer haya sido curado y no haya riesgo de transmisin. 13,15

Funcin renal: Se ha propuesto como lmite inferior 2 desviaciones estndar por debajo de lo normal para edad, sexo y superficie corporal corregida para 1,73 m2. Quistes y Poliquistosis Renal: En ausencia de historia familiar de PKR, un quiste aislado 6meq/L y/o la ltima HD fue hace ms de 24hrs, se programar hemodilisis sin heparina dejando al paciente con 1 kg por encima del peso seco.

Si esta en dilisis peritoneal continua ambulatoria, se drena la bolsa, cultivo y recuento del lquido peritoneal, se sella el sistema, si en la evaluacin clinica y de laboratorio se evidencia sobrehidratacin, uremia y/o hiperkalemia se procede igual que en el caso anterior.

Bao corporal

Acceso vascular perifrico.

Medicamentos:

Gastroprotectores: Ranitidina y/o Omeprazol

Cefalosporina de segunda generacin: Cefuroxima

Inmunosupresores (Ver ms adelante)

2. FASE TRASPLANTE

MANEJO INTRAOPERATORIO

A. Monitoreo 1. Lnea arterial

2. Lnea PVC

B. Administracin de Metilprednisolona 5 mg/Kg EV en bomba al inicio de acto quirrgico en 30 minutos

C. Administrar furosemida EV

Donante cadavrico: 2mg/Kg, minutos antes del desclampaje.D. Expansores vascular

La PVC debe mantenerse entre 10-15 cmH2O, en receptores pequeo de riones grandes mantenr entre 12-18 cmH2O.Se puede usar: Solucin fisiolgica Albmina 20% 1 g/Kg

Hemacel Glbulos rojos filtrados e irradiados Hematocrito mnimo pre trasplante 30% Uso de dopamina durante ciruga 2,5 mcg/Kg/minuto, mantener PAM>70 mmHg hasta 10-12 mcg/Kg/minuto

E. Manitol EV 0,25 0,5 g/kg al inicio de la anastomosis venosa.

F. Stent ureteral doble pigtail a criterio del urlogoG. Drenaje urinario por sonda vesical y/o talla vesical. 3. FASE POST TRASPLANTE

DEL TRASPLANTE INMEDIATO: (primeras 48 horas)

1. Monitoreo

a. Monitoreo cardiaco

b. Monitoreo PA (lnea arterial o no invasiva)

c. Monitoreo PVC cada hora y segn evolucin

d. Diuresis horaria

e. Control gasomtrico arterial, hemograma, glucosa urea creatinina, Na, K, Cl cada 8 horas (primer da), luego cada 12 horas 2do da, luego cada 24 horas.

2. Volumen para requerimientos basales, asegurar prdidas insensibles ms prdidas medibles extrarrenales: Solucin glucosalina ms bicarbonato de sodio, inicialmente si potasio.

3. Reposicin en funcin del ritmo de diuresis horaria (200ml/m2/h 400ml/m2/h). Se realiza con una solucin al medio normal: Agua destilada + NaCl 20%. Diuresis de 200 - 300 cc/m2/hora , 100% de reposicin.

Diuresis > 300 cc/m2/hora, restringir un 25%.

Diuresis < 200 cc/m2/hora, evaluar hemodinamia para uso de diurticos o expansin segn corresponda.

Una vez que el paciente reciba adecuadamente por va oral y la diuresis se mantenga estable, pasar a volumen diario fijo segn requerimientos del paciente en rango normal alto.4. Vigilancia de los drenajes (horario) y aspecto de los apsitos.5. Se controlar el funcionamiento de la FAV, eventualmente puede trombosarse durante la ciruga ciruga o el post-TR inicial6. Reposo en cama las primeras 24 h. La movilizacin se inicia de forma precoz (a partir de las 24 h) y de modo progresivo.7. A partir del primer da post-TR fisioterapia respiratoria.8. Ecografa abdominal dentro de las 24 horas, segundo da ecodopler renal.9. La analgesia se pueden realizar mediante catter peridural durante las primeras 24h, posteriormente podemos utilizar Tramadol, Metamizol. Morfina.10. Continuar con proteccin gstrica.11. Los diurticos se utilizarn para forzar la diuresis en las siguientes circunstancias: Presencia de necrosis tubular aguda (NTA) oligrica y especialmente en situaciones de sobrepeso (bolos o perfusin continua)12. La hipocalcemia se tratar con Gluconato Clcico, aunque suele resolverse durante las primeras 48 h.13. El tratamiento hipotensor se individualizar en funcin de las necesidades del paciente. Se emplean habitualmente: antagonistas del calcio (amlodipino), diurticos (furosemida), Beta-bloqueantes ( atenolol). En el post-operatorio inicial se intentar evitar los IECA o ARAII por el riesgo de disfuncin renal. 14. En caso de anemia asintomtica y a la espera que el injerto renal inicie la produccin endgena de eritropoyetina, se puede administrar de forma exgena eritropoyetina recombinante y ferroterapia.15. La medicacin habitual del paciente en dilisis se suspende en el post-TR a excepcin de aquellos tratamientos imprescindibles (antiepilpticos, hormonas tiroideas, etc).DEL TRASPLANTE MEDIATO (Despus del 2 da PO)

Se determinar un perfil lipdico completo (colesterol, triglicridos, cHDL, cLDL) antes del alta. Se realiza la determinacin sistemtica del antgeno del citomegalovirus (PCR, pp65) de forma semanal en receptores CMV IgG negativo.

Se iniciar tratamiento con cotrimoxazol.

Tras la retirada de la sonda vesical y/o talla vesical se realizar un urocultivo.

Se realizar profilaxis candidisica con nistatina y/o fluconazol.

La profilaxis del CMV se realizar a todos los pacientes de alto riesgo (Anexo) Monitoreo de drogas.INMUNOSUPRESORES

A. INDUCCION (16, 17)

1. Metilprendisolona EV

a. Dosis 5 mg/Kg 6 h preoperatoria diluda en NaCl 0,9% 100 ml en 2 horasb. Dosis 5 mg/Kg intraoperatoria diluda en NaCl 0,9% 100 mL en 30 minutos.2. Micofenolato Mofetil cpsulas 250mg

a. Donante cadavrico: 600 800 mg/m2/da va oral 6 horas preoperatorio.b. Donante vivo relacionado: 600 800 mg/m2/da va oral en 2 tomas 24 horas pretrasplante.3. Basiliximab (Simulect 20 mg), 2horas antes del trasplante (18)a. Da 020 IU (>35 Kg)10 IU (50%)Se puede dar: Plasmaferesis

Inmunoglobulina

Rituximab

B. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR DE MANTENIMIENTO (16, 17)1. Esteroides

a. Metilprednisolona

Dosis 4 mg/Kg diluido en NaCl 0,9% 50 mL en 60 minutos repartido en 2 tomas: Da 1- Da 2

Dosis 2 mg/Kg diluido en NaCl 0,9% 50 mL en 60 minutos repartido en 2 tomas: Da 3- Da 4

b. Prednisona

Da 5

Dosis 1 mg/Kg repartido 2 dosis:8 h 16 h

Da 0620 Dosis 0,75 mg/Kg en 1 dosis

Da 21- 30Dosis 0,5 mg/Kg en 1 dosis

Da 31-60Dosis 0,3 mg/Kg en 1 dosis

Da 61-90Dosis 0,2 mg/Kg en 1 dosis

Da 90 para adelante 0,1-0,13 mg/Kg en 1 dosisDel mes 6 en adelante evaluar paso a das alternos. Considerar que al cambiar se debe subir la dosis unitaria. Ejemplo si tomaba 5 mg/ da y pasa a das alternos se debe indicar inicialmente 10 mg/ da por medio y bajar al mes siguiente.2. Opcin Ciclosporina

Iniciar si Cr srica 40 ml/min/1.73m2, sin proteinuria significativa se sugiere reemplazar el ICN con un inhibidor mTOR. (2D) 183. TROMBOSIS DEL INJERTO

El riesgo de trombosis esta incrementado en receptores con sndrome nefrtico, donantes con pequeos vasos, estados tromboflicos. Tales complicaciones pueden ser disminuidas con el uso de heparina o heparina de bajo peso molecular en el post operatorio temprano y durante los primeros 10 a 15 das. (C) 1.Heparina sdica: Dosis 10-15 UI/Kg/h (500 U/Kg en 50 mL a 1 mL/h = 10 U/Kg/h) (16)Heparina de bajo peso molecular: Dosis 100 UI/Kg/dosis c/12 h (SC)4. POLIOMAVIRUS VBK

A. Se sugiere el tamizaje de todos los receptores renales para VBK con mediciones cuantitativas de cido nucleico en plasma (2C) al menos:

Mensualmente durante los primeros 3 a 6 meses despus del trasplante (2D);

Despus, cada 3 meses hasta el final del primer ao post-trasplante (2D);

Cuando haya un aumento inexplicado en la creatinina srica (2D); y

Despus de tratamiento para rechazo agudo. (2D)

B. Sugerimos reducir la dosis de los medicamentos inmunosupresores si los niveles de cido nucleico del VBK son persistentemente mayores a 10,000 copias/ml (107 copias/l). (2D)

5. CITOMEGALOVIRUS

A. Profilaxis para CMV: Excepto si el donador y el receptor tienen serologa negativa para CMV, se recomienda administrar quimioprofilaxis para la infeccin por CMV con ganciclovir oral o valganciclovir por lo menos 3 meses despus del trasplante, (1B) tambin deben recibir aquellos que se les administro anticuerpos depletores de clulas T. (1C) 18

B. En pacientes con enfermedad por CMV, se sugiere realizar monitoreo semanal de CMV con pruebas de cido nucleico o con antigenemia pp65. (2D) 18

C. Tratamiento para CMV: Se recomienda tratar a todos los pacientes con enfermedad por CMV con ganciclovir intravenoso. (1D) 18 Se sugiere continuar el tratamiento hasta que el CMV no sea detectado en las pruebas de cido nucleico o antigenemia pp65. (2D) D. Se sugiere reducir los medicamentos inmunosupresores si la enfermedad por CMV compromete la vida o persiste a pesar del tratamiento, hasta que se resuelva. (2D)

Se sugiere monitorear estrechamente la funcin del injerto durante la enfermedad por CMV. (2D)

6. VIRUS EPSTEIN-BARR Y ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POST- TRASPLANTE

A. Se sugiere monitorizar a los receptores de alto riesgo (donador VEB seropositivo/receptor seronegativo) para el VEB mediante pruebas de cido nucleico (2C): 18 Una vez durante la primera semana post-trasplante (2D);

A partir de entonces mensualmente durante los primeros 3 a 6 meses despus del trasplante (2D);

A partir de entonces cada 3 meses hasta el final de primer ao post-trasplante (2D); y

Despus de un tratamiento de rechazo agudo. (2D)

B. Su sugiere disminuir la dosis de medicamentos inmunosupresores en pacientes seronegativos al VEB con un una carga cada vez mayor de VEB. (2D)

C. Se recomienda reducir o suspender los medicamentos inmunosupresores en pacientes con enfermedad por VEB, incluyendo ELPT. (1C)

7. VIRUS HERPES SIMPLE 1, 2 Y VIRUS VARICELA ZOSTER

A. Se recomienda tratar a los receptores que hayan desarrollado una infeccin superficial por el VHS 1 2 (1B) con un agente antiviral oral apropiado (ej. aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) hasta que todas las lesiones se hayan resuelto. (1D) 18

B. Se recomienda tratar a los receptores con una infeccin sistmica por VHS 1 2 (1B) con aciclovir intravenoso y reduccin de los medicamentos inmunosupresores. (1D)

Se recomienda continuar con aciclovir intravenoso hasta que el paciente tenga una respuesta clnica, (1B) y entonces, cambiarlo por un agente antiviral oral apropiado (ej. aciclovir, valaciclovir, o famciclovir) para poder as completar la duracin total del tratamiento 14 a 21 das. (2D) 18

C. Se sugiere utilizar un agente antiviral profilctico en receptores que experimenten recurrencias frecuentes de infeccin por VHS 1 2. (2D) 18

D. Se recomienda tratar la infeccin primaria por VVZ (varicela) en receptores de trasplante renal (1C) con aciclovir oral o intravenoso o con valaciclovir, as como con una reduccin temporal de la dosis de medicamentos inmunosupresores. (2D) 18 Se recomienda un tratamiento continuo por lo menos hasta que las lesiones hayan formado costras. (1D)E. Se recomienda tratar el herpes zoster no complicado (erupciones) (1B) con aciclovir o valaciclovir oral (1B), por lo menos hasta que todas las lesiones hayan formado costras. (1D) 18

F. Se recomienda tratar el herpes zoster diseminado o invasivo (1B) con aciclovir intravenoso y con una reduccin temporal en la dosis de medicamentos inmunosupresores (1C), al menos hasta que las lesiones hayan formado costras. (1D) 18

G. Se recomienda establecer un mtodo de prevencin primaria de varicela zoster en pacientes susceptibles a varicela, despus de la exposicin a individuos con una infeccin activa de varicela zoster (1D):

Inmunoglobulina contra varicela zoster (o inmunoglobulina intravenosa) dentro de las primeras 96 horas de exposicin (1D);

Si la inmunoglobulina no est disponible o si han pasado ms de 96 horas, comenzar un curso de 7 das con aciclovir oral 7 a 10 das despus de la exposicin a varicela. (2D)

8. VIRUS DE LA HEPATITIS C

A. Se sugiere solamente tratar a los pacientes infectados con VHC cuando los beneficios del tratamiento superen claramente el riesgo de un rechazo agudo del injerto secundario al tratamiento basado en interfern (por ejemplo, hepatitis colestsica fibrosante, vasculitis grave). (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18

B. Se sugiere administrar monoterapia con interfern estndar para receptores infectados con VHC en quienes los beneficios del tratamiento antiviral claramente superen los riesgos de su uso. (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18

C. Se sugiere que en pacientes infectados con VHC se pueden usar todos los regmenes convencionales actuales de inmunosupresin tanto de induccin como de mantenimiento. (2D) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C] 18

D. Medir mensualmente los niveles de ALT en pacientes infectados con VHC durantes los primeros 6 meses y a partir de entonces cada 3 a 6 meses. Realizar estudios de imagen anualmente buscando cirrosis y carcinoma hepatocelular. (No clasificado) [Basado en las recomendaciones KDIGO Hepatitis C] 18

E. Buscar proteinuria en pacientes infectados con VHC al menos cada 3 a 6 meses. (No clasificado) [Basado en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C]

En pacientes que desarrollen proteinuria de nueva aparicin (tasa de protena/creatitina >1 o protenas en orina de 24 horas >1g en ms de dos ocasiones), tomar una biopsia del injerto renal y analizarla con inmunofluorescencia y con microscopia electrnica. (No clasificado) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C]

F. Sugerimos que pacientes con una glomerulopata asociada a VHC no reciban interfern. (2D) [Basada en las recomendaciones KDIGO sobre la Hepatitis C]

9. VIRUS DE LA HEPATITIS B

A. Se sugiere que cualquier medicamento inmunsupresor disponible de induccin y de mantenimiento puede ser usado en receptores infectados con VHB. (2D) 18

B. Se sugiere que en trminos generales se evite el tratamiento con interfern en receptores infectados con VHB. (2C) 18 C. Se sugiere tratar con adefovir o tenofovir a receptores que tengan resistencia a lamivudina (>5 log10 copias/ml de DNA del VHB). (2D)D. En pacientes con cirrosis y con AgsHB positivos, hacer un tamizaje para carcinoma hepatocelular cada 12 meses mediante un ultrasonido heptico y la medicin de alfa-fetoprotena. (No clasificado). 18

E. Se sugiere administrar una vacuna de refuerzo a los pacientes con AgsHB negativos y con ttulos de AcsHB U100 mIU/ml. (2D)

10. INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

A. Se sugiere dar a todos los receptores profilaxis para ITU con una dosis diaria de trimetropn-sulfametoxazol durante al menos 6 meses despus del trasplante. (2B) 18

B. Para pielonefritis del injerto, sugerimos hospitalizacin inicial y tratamiento con antibiticos intravenosos. (2C)

11. NEUMONA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII

A. Se recomienda que todos los receptores reciban profilaxis para NPJ con una dosis diaria de trimetropn/sulfametoxazol durante 3 a 6 meses despus del trasplante. (1B) 18

B. Se sugieres dar a todos los receptores profilaxis para NPJ despus de un tratamiento para rechazo agudo con una dosis diaria de trimetropn/sulfametoxazol durante al menos 6 semanas. (2C) 18

C. Se recomienda tratar a los receptores con diagnstico de NPJ por lavado bronquio-alveolar y/o biopsia pulmonar con dosis altas de trimetropn/sulfametoxazol por via intravenosa, corticoesteroides y una reduccin de los medicamentos inmunosupresores. (1C)D. Se recomienda tratar con corticoesteroides a los receptores con NPJ moderada a severa (definida por PaO2 35mmHg). (1C)

12. PROFILAXIS PARA CNDIDA

A. Se sugiere dar profilaxis para cndida oral y esofgica con pastillas orales de clotrimazol, nistatina, o fluconazol durante 1 a 3 meses despus del trasplante, y por 1 mes despus del tratamiento con anticuerpos anti-linfocitarios. (2C) 1813. DIABETES MELLITUS

TAMIZAJE PARA DIABETES MELLITUS DE NUEVO INICIO POST-TRASPLANTE

A. Se recomienda hacer tamizaje a todos los receptores no diabticos, con una medicin de glucosa oral en ayunas (1C) al menos: 18 Semanalmente durante 4 semanas (2D);

Cada 3 meses durante 1 ao (2D); y

Apartir de entonces, anualmente. (2D)B. Sugerimos hacer tamizaje para DMNIPT con una medicin de glucosa oral en ayunas, despus de iniciar o de aumentar de forma importante la dosis de ICNs, mTORi, o corticoesteroides. (2D) MANEJO DE LA DMNIPT O DE LA DIABETES PRE-EXISTENTE

A. Si se desarrolla DMNIPT, considerar la modificacin del rgimen de medicamentos inmunosupresores para revertir o aminorar la diabetes, despus de considerar el riesgo de rechazo y otros efectos adversos potenciales. (No clasificado) 18

B. Considerar una HbA1C objetivo de 7.0-7.5% y evitar una HbA1C