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Alta Tecnología

Un poco de historiaEl primer trasplante renal realizado enel Uruguay fue en 1969, con donantevivo. En el año 1971 se aprueba la leyde Donación de órganos y tejidos (Ley14.005).En noviembre de 1978 se crea el"Banco Nacional de Órganos y Teji-dos" hoy denominado "Instituto Na-cional de Donación y Trasplante"(INDT) que desde el momento de sucreación ha velado por la tipificacióny la asignación a los receptores deórganos, tejidos y células, según pau-tas claramente establecidas y conoci-das por todos, lo que ha brindado to-tal garantía y cristalinidad al sistema.Este instituto es el encargado de ladeterminación de la histocompatibi-lidad. En el caso de trasplante renalse determina el sistema sanguíneo

Trasplante renalherramienta terapéutica

para el paciente conenfermedad renal severa

Dr. Nelson Dibello, Dra. Evelyn WibmerMédicos Nefrólogos Jefe y Sub Jefe del Dpto. de Salud Renal.Hospital Evangélico. Montevideo, Uruguay. nefrologia@hospitalevangelico.com

�El trasplante es uno de los mayores logros de la medicina moderna,ya que brinda una segunda oportunidad a pacientes afectadospor patologías graves y muchas veces fatales.�Los principios fundamentales son no transmitir enfermedades

al receptor y asegurar la viabilidad del órgano.

Marco LegalEl 1o de diciembre de 1980 comenzó a funcionar el FondoNacional de Recursos (FN de R) que se rige actualmentepor la Ley 16.343.(11, 12) A partir de una pequeña sobrecuo-ta a los afiliados de las IAMC y el aporte del Ministerio deEconomía y Finanzas (MEF) por actos realizados a pacien-tes del MSP, se crea un fondo que permite cubrir actos demedicina altamente especializada, entre los cuales está eltrasplante de órganos.Es en éste marco legal en que se realizan en Uruguay lostrasplantes de riñón desde la década del 80.(7)

(ABO) y luego el complejo mayor dehistocompatibilidad HLA, antígenosleucocitarios humanos.Los HLA(2, 4) son moléculas que seencuentran en la superficie de los gló-bulos blancos y de casi todas las cé-lulas de los tejidos de un individuo.Se tipifican los grupos A, B, DR. Deacuerdo a éstas determinaciones yotros ítems que luego analizaremos,es que el INDT asigna los órganosdisponibles.

ProcedimientosEntre las expectativas que los pacien-tes manifiestan en la consulta pretras-plante, están:• la independencia del tratamiento

dialítico,• la mejor rehabilitación social, labo-

ral y familiar,

• menor restricción en la dieta,• en las mujeres, la oportunidad de

embarazos con menor riesgo que enlos otros tratamientos sustitutivos,etc.

Las contraindicaciones han ido cam-biando con el curso del tiempo.(3) Pue-den ser absolutas (negativa del pacien-te, tumores malignos no operables,demencia, etc), relativas, donde todoes discutible, ya que dependerá del gra-do y las posibilidades terapéuticascomo por ejemplo glomerulonefritis enactividad, patología urinaria, corona-riopatía grave, etc, o temporales (via-jes, vacaciones, infecciones, etc).Una vez completado la valoración clí-nica y paraclínica, incluida la tipifi-cación de histocompatibilidad del re-ceptor, y no habiendo hallado el equi-po contraindicaciones, se realiza eltrámite de solicitud de ingreso a listade espera del FN de R. Este organis-mo envía un médico evaluador y lue-go con todos los datos aportados, esdiscutido por el ateneo clínico. Unavez obtenido el aval ingresa a lista deespera de donante cadavérico.El INDT solicita se envíe sangre tri-mestralmente para actualizar la sero-teca. Los pacientes que no cuentan conseroteca actualizada, hasta tanto no lorealicen, no son candidatos a recibirun injerto.

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Trasplante y salud renal

Los donantes pueden ser vivo (ennuestro país sólo se admite empa-rentado) o cadavérico, con diagnós-tico de muerte encefálica (daño irre-versible del tronco cerebral, comaarreactivo, ausencia de reflejos, ap-nea).(5, 13) El donante a corazón pa-rado no se ha implementado aún ennuestro país.En el caso de los donantes cadavéri-cos existe un programa de procuracióny adjudicación de órganos, implemen-tado por el INDT. En la procuración

se debe tener en cuenta los diferentesactores sociales que interactúan per-manentemente. (Ver figura 2)

Programade trasplantes

La adjudicación se realiza teniendoen cuenta la fecha de última actuali-zación de seroteca, fecha de ingresoa lista, fecha de ingreso a tratamien-to sustitutivo, grado de compatibili-dad, etc.

Existe una lista de urgencia y de emer-gencia de trasplante cadavérico. Enellas se consideran a los niños, lospacientes con serias dificultades pararealizarse tratamiento dialítico (porejemplo contraindicación para diáli-sis peritoneal y problemas con los ac-cesos vasculares), etc.Ante el aviso de existencia de un do-nante por parte del INDT se desenca-dena una cascada de procedimientos yapautados, con el objetivo de conocerestado del donante, si es multiorgáni-

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La toma de decisión de desarrollar una unidad detrasplante renal en el Hospital Evangélico, unaInstitución de Asistencia Médica Colectiva(IAMC), que se rige por las bases del mutualis-mo, fue el corolario en la evolución de un servi-cio de nefrología que enfoca el tratamiento de laenfermedad renal en forma integral e integrada aotros actores del sistema sanitario. Esto permiteofrecer todas las opciones de métodos sustituti-vos de la función renal.El seguimiento longitudinal por un equipo multi-disciplinario no sólo evita al paciente desprender-se del mismo (si no lo desea), sino que además elequipo se ve estimulado al participar en todos es-tos cambios; respetando siempre el derecho deelección del paciente (equipo tratante, tipo de tra-tamiento y posibilidad de cambio de los mismos).De esta forma logramos la cobertura de los tresniveles de atención de la especialidad, y el serviciose convierte en un Departamento de Salud Re-nal. Esto ha sido posible gracias a la apuesta demecanismos de referencia-contrarreferencia con in-ternistas, médicos de familia, generalistas, nutri-cionistas, asistentes sociales, psiquiatras, psicó-logos, bioquímicos clínicos, nefrólogos y otrosespecialistas de instituciones públicas y privadascapitalinas y del interior del país.Se intenta favorecer la continuidad de seguimien-to a través de un colega orientado y apoyado pornuestro departamento, de tal manera que las in-tervenciones compartidas sobre el paciente, ge-neren un impacto positivo en su sobrevida y ca-lidad de la misma (prevención primaria y secun-

daria efectivas). En el primer nivel se trabaja enpromoción de hábitos saludables y prevención deenfermedades cardio-endo-renales y en los otros2 niveles se enfoca la corrección de factores deriesgo y rehabilitación.En el año 1998 se inició la planificación de nues-tro programa de trasplante renal.(9) El mismo bus-ca la sustitución exitosa de órganos con insufi-ciencia funcional.

El programa de salud renal y el modelo de atención médica

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Alta Tecnología

co, complicaciones de la extracción y/operfusión del riñón, marcadores bio-lógicos, etc. Todo esto finaliza en blockquirúrgico con la colocación del injer-to al paciente adjudicado. El implantese ubica en fosa ilíaca derecha o iz-quierda, extraperitoneal, anastomosan-do arteria y vena renales a las ilíacasprimitivas o sus ramas, abocando eluréter del injerto a la vejiga.Se trabaja permanentemente con elobjetivo de disminuir los tiempos deisquemia fría (tiempo entre clampeoarterial del donante y declampeo ar-terial del receptor) dado la relaciónque existe entre esta y la evolucióndel injerto. Intentamos que la mismasea menor de 12 horas.

ResultadosNuestro programa trasplantó su primerpaciente en febrero del 2000. A la fe-cha llevamos 90 trasplantes realizadosde los cuales 87 son cadavéricos(96,6%) y 3 intervivos (padre-hijo); 56son de sexo masculino (62,2%), 34 desexo femenino (37,8%). La edad pro-medio fue de 42.2 años en un rangoentre 14 y 67 años. Siete pacientes re-cibieron su 2o implante.Las nefropatías se muestran en el grá-fico Nº 1 donde se observa la alta inci-dencia de glomerulopatías primarias.Trasplantamos 5 pacientes con nefro-patía diabética (considerada en el grá-fico dentro de las glomerulopatias se-cundarias). Destacamos que a partir delaño 2003 se apoya el programa de tras-plante riñón-páncreas de la Universi-dad de la República, para pacientesdiabéticos menores de 45 años, deri-vándoles a los posibles candidatos.Las enfermedades co-mórbidas de losreceptores se muestran en el gráficoNº 2. Más del 60% de nuestros pacien-

tes presentaban hipertensión arterialcomo factor de riesgo. La obesidadfue un factor que aumentó las com-plicaciones quirúrgicas.La sobrevida de los pacientes al añofue 98.4 y la del injerto de 96.7 (siconsideramos los 60 pacientes tras-plantados que cumplieron 1 año pos-trasplante a marzo del 2007).(6, 7, 10)

A la fecha 85 pacientes (94.5%) estánvivos, 7 de los cuales (7.8%) regresa-ron a tratamiento dialítico. Los 78 res-tantes (86.7%) mantienen riñón fun-cionante. Cinco pacientes (5.5%) fa-llecieron, 2 de ellos por causa cardio-vascular, con función renal normal,luego del 3er año y 3 en el primer mes(2 por causa infecciosa y 1 por causacardiovascular). Remarcamos la im-portancia de las complicaciones infec-ciosas y cardiovasculares en éstos pa-cientes.En nuestra experiencia las complica-ciones más frecuentes(1) vinculadas alacto quirúrgico y al injerto se mues-tran en el gráfico Nº 3. La complica-ción más frecuente, como es de espe-rar, es la necrosis tubular aguda. Losprocedimientos diagnósticos para es-tas complicaciones y el diagnósticodiferencial con rechazo agudo se rea-liza por medio del ecodoppler de ri-ñón trasplantado y la biopsia renaleco-guiada.

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Alta TecnologíaEvaluamos los gérmenes y los episo-dios infecciosos que requirieron inter-nación. Los mostramos en el gráficoNº 4 y 5. La infección más frecuentees la urinaria. Destacamos la frecuen-cia del citomegalovirus (CMV) enéstos pacientes.

ConclusionesContar con la posibilidad de realizartrasplante renal en un DepartamentoClínico orientado al cuidado de la sa-lud renal permite ampliar la gama deposibilidades terapéuticas para nues-tros pacientes.La coordinación INDT (Instituto Na-cional de Donación y Transplante),Fondo Nacional de Recursos y el equi-po de trasplante ha permitido alcan-zar resultados comparables a los paí-ses europeos con mayor experiencia.

Equipo de trasplante Mutualista Hospital Evangélico

Departamento de Lic Nut. V. AcostaAlimentación: Lic. Nut. A. Mato

Nefrólogos: Dra. Liliana ChiffletDra. Virginia MassobrioDra. Laura MiedzowiczDra. Graciela BaldovinosDr. Alvaro RodríguezDra. Adriana Bourdillon

Urólogos: Dr. Roberto Puente Dr. Fernando Cravioto Dr. Ricardo Giuria Dr. Walter Silva Dr. Diego Leal

Cirujanos Vasculares: Prof. Dr. C. Gómez FosattiDr. Daniel LópezDr. Gabriel DuttoDr. Luis CazabanDr. Juan PoseDr. Federico Paz

Anestesistas: Dr. Ariel Rivoir Dr. Adolfo Syrvis Dra. Graciela Natero Dr. Julio Díaz

Lic Enfermería: Silvia Souto Mirtha Guillenea Edgardo Techera Lic. Enf. y Aux. del sector

Instrumentistas: Dra. María Benardelli Dra. Stella Antoniello Dra. Fabiana Aguilar

Dr. Nelson DibelloDra. Evelyn WibmerDr. José ValiñoDra. Emma BurgstalerDr. Gonzalo AcuñaDra. Rosalía Rodríguez

Dr. Claudio Orazietti Dra. Gabriela de JoaquínDr. Diego TobalDr. Elena Zinno Dra. Selene CorreaDr. Daniel Pérez

Se ha diagnosticado el rechazo agudoen el 16,6% de los pacientes duranteel 1o mes. El tratamiento se realiza deacuerdo a los hallazgos histológicos(criterios de Banff), comenzandosiempre con bolos de metilpredniso-lona asociando o no otras drogas se-gún protocolo.La frecuencia de linfocele y de even-traciones se vinculan en la ampliamayoría de los pacientes, a la obesi-dad.La probabilidad de infección aumen-ta según el plan de inmunosupresiónaplicado. Las drogas habitualmenteusadas son ciclosporina, micofeno-lato y corticoides. Nuestra tendenciaes minimizar las dosis de corticoidesluego del primer mes. Los pacientescon mayor riesgo inmunológico sonlos que reciben planes más agresi-vos.(8) La adecuada valoración del

paciente y el seguimiento clínico yparaclínico estrecho permiten indivi-dualizar tratamientos más allá de pro-tocolos establecidos.

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Trasplante y salud renal

PUBLIOBJETOSINSTITUCIONAL

IMPAR

1- Danovitch G.M.Trasplante renal 3rd Ed. UCLASchool of Medicine, Los Angeles California.2- Cecka J M, The UNOS Scientific Renal Tras-plant Registry. In: Cecka JM Terasaki PI, ed.Clinical Trasplant 1999. Los Angeles TissueTyping Laboratory 2000.3- Consensus Conference on standaridized lis-ting criteria for renal transplant candidates.Transplantation. 1998;66:962.4- Feucht HE, Opelz G.The humoral inmune res-ponse towards HLA class II determinants inrenal transplantation.Kidney Int 1996;59:1464.5- Hazem R., Ismail and Stuart M. Flechner.Expanded-criteria donors: an emerging sour-

ce of kidneys to alleviate the organ shortage.Current opinion in Organ Transplantation 2006,11:395-400.6- Guías Europeas de Trasplante Renal Año 2003.7- Registro Uruguayo de trasplante año 2005.8- Helderman J H, Bennett W M and col. Inmuno-supression: Practice and Trends AmericanJournal of transplantation 2003; 3(suppl. 4):41-52.9- Dibello N, Lopez D, Wibmer E, Gomez C,Puente R y col. El Trasplante renal en unaInstitución Mutual. Mutualista Hospital Evan-gélico. Póster. XIII Congreso LA de Nefrologíae Hipertensión.

10- González F, Orihuela S, Alvarez I, Dibello N ycol. Registro Uruguayo de trasplante año 2004.Póster. XIII Congreso Latinoamericano de Ne-frología e Hipertensión.11- Equidad, Calidad y sustentabilidad en salud.Pub Tec Nº1. Fondo Nacional de Recursos.Uruguay. 2006.12- Un modelo de gestión inspirado en la calidad.Diario Médico (Artículos del FN de R) 2002-2004.13- Mizraji R, Rerez S, Alvarez I. Epidemiología dela muerte encefálica y de la capacidad genera-dora de donantes. Control de calidad Rev EspTrasp Vol 12 Nº 4 257.262.

Merced a un tratamiento medicamen-toso individualizado y utilizando unainmunosupresión moderada, en la ma-yoría de los casos hemos logrado unbuen manejo de las complicacionesvividas.El reintegro del paciente a su ambien-te familiar y social se ve facilitadopor el desarrollo de la especialidaden todo el país, permitiendo desarro-llar mecanismos de referencia-con-trarreferencia, adecuados para el co-rrecto seguimiento longitudinal delos mismos.

Bibliografía