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TRASPLANTE RENAL Dr Luis Membreño Cirugía General Tegucigalpa, MDC Honduras.

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Es la terapia de elección para las mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal. Ofrece la mayor posibilidad de restablecer una vida productiva, saludable en la mayoría de los enfermos, mejora la calidad de vida y supervivencia frente a la diálisis.

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Page 1: Trasplante Renal, Dr Membreño

TRASPLANTE RENAL

Dr Luis MembreñoCirugía GeneralTegucigalpa, MDC Honduras.

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TRASPLANTE RENAL

Es la terapia de elección para las mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal. Ofrece la mayor posibilidad de restablecer una vida productiva, saludable en la mayoría de los enfermos, mejora la calidad de vida y supervivencia frente a la diálisis.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Tratamiento de Elección para la Insuficiencia Renal Avanzada.

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EPIDEMIOLOGIA

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ETIOLOGIA

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TIPOS DE DONADORES

Donador vivo: relacionado no relacionado

Donador cadavérico

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TRANSPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO:RELACIONADOBENEFICIOS

Resultados de supervivencia, superiores a los obtenidos con donantes cadáver.

• Permite evitar o acortar el tiempo de diálisis.

• Menor agresividad de las pautas de inmunosupresión.

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CRITERIOS BÁSICOS

Ausencia de enfermedad renal

Ausencia de infecciónactiva

Ausencia de enfermedad transmisible

Garantizar al donante vivo una función renal cercana a la normal tras la nefrectomía

unilateral.

Correcta Evaluación del Candidato

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CONTRAINDICACIONES DONADOR VIVO

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DONANTE CADÁVERICO

MUERTE CEREBRALCese irreversible de todas las funciones encefálicas:1. Ausencia de respiración espontánea2. Alteraciones en la regulación vasomotora y en la secreción hormonal 3. Pérdida del control de la temperatura corporal

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EVALUACIÓN DEL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL

1. Historia clínica detallada.

2. Exploración física.

3. Evaluación del periodo de ingreso en el hospital y la UCI.

4. Datos analíticos, Parámetros de función renal.

5. Serologías.

6. Cultivos.

7. Marcadores tumorales.

8. Pruebas de imagen y estudios morfológicos

9. Extracción de ganglios para el tipaje HLA.

10. Calidad del órgano.

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DONANTE IDEAL

• Persona joven• Sin antecedentes patológicos• Que fallece a consecuencia de un TCE• Sin alteraciones en la función renal

• Con tiempos de isquemia cortos.

ACLARAMIENTO DE CREATININA

>60 ml/min Un solo riñón 50-60 ml/min “marginal”

<50 ml/min NO transplante

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Edad < 5 años o > 55

Muerte por ACV, asistolia, infección

por VHB y VHC

Proteinuria y oliguria pre-extracción, creatinina plasmática

elevada y/o FG disminuido

Ateromatosis,arterias múltiples y riñón en herradura

Historia de HTA o diabetes

DONANTE MARGINAL

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE DONANTE CADÁVER• Insuficiencia renal crónica• VIH• Sepsis no controladas• Tuberculosis• Hepatitis agudas• Encefalitis de etiología desconocida• Neoplasias metastatizantes

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EVALUACIÓN DEL RECEPTOR DE UN TRASPLANTE

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CONTRAINDICACIONES DE RECEPTOR DE ORGANOS

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EVALUACIÓN

ESTUDIOS OBLIGATORIOS

• Historia clínica y vacunaciones.

• Exploración física y examen ginecológico.

• Hemograma, bioquímica y estudio de coagulación.

• EKG, Rx tórax y abdomen. • Arteriografia o angiografia

renal• Ecografía abdominal.• Urocultivo.• Grupo sanguíneo ABO.• Tipaje HLA (A, B, DR)• Investigación de anticuerpos

HLA y serologías (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV,VZV)

ESTUDIOS OPCIONALES

• Mamografía en mujer > 40 años (> 35 en alto riesgo)

• Evaluación urológica.• PSA (varón > 50 años)• Estudios digestivos.• Ecocardiograma.• Test de estrés cardiaco no

invasivo.• Doppler carotídeo y

aortoilíaco.• Colonoscopia (> 50 años)• Otras serologías (toxoplasma,

rubéola)• Evaluación psiquiátrica• Evaluación dental.

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OTROS FACTORES QUE SE DEBEN EVALUAR:

Obesidad Edad Diabéticos

Factores de Riesgo

Vascular

Enfermedad Vascular Periférica

Cáncer Previo

HepatitisEnfermeda

d Renal Originaria

Anomalías del TU

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INDICACIONES PARA NEFRECTOMÍA PRETRASPLANTE Litiasis no eliminadas mediante técnicas

mínimamente invasivas. Carcinoma renal o lesiones sospechosas. Poliquistosis renal: masiva, hematuria, dolor o

infección. Niveles persistentes de anticuerpos

antimembrana basal glomerular. Proteinuria significativa no controlada. Pielonefritis recurrente. Hidronefrosis grado 4 ó 5 y reflujo vésico-

ureteral con infecciones frecuentes.

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CMHGenes HLA

(q6)

Antígenos Clase I

locus A, B, y C

Antígenos Clase II

locus DR, DP y DQ

INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL

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TIPAJE HLA

Se incuban linfocitos del posible receptor (sangre periférica correctamente conservada con el anticoagulante apropiado) con sueros que contienen anticuerpos HLA conocidos.

Existencia, evolución y características de Anticuerpos anti- HLA.

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PRUEBA CRUZADA

(“CROSSMATCH”)

Semezcla el suero de cada uno de los candidatos receptores con linfocitos del

donante incubando a diferentes

temperaturas

SENSIBILIZACIÓN HUMORAL

ESPECÍFICA DEL RECEPTOR

FRENTE A ESE DONANTE

Aloanticuerpos IgG HLA I

Disparidad HLA II

COMPATIBILIDAD HLA: Refleja el grado de identidad entre los antígenos del donante y del receptor.

# de discordancias (mismatch) o coincidencias (match)

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INMUNOSUPRESIÓN

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

Prevenir o controlar la respuesta inmunológica del receptor contra el órgano trasplantado,

para conseguir la máxima supervivencia

del injerto y del paciente, con la mejor

calidad de vida.

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MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIFERENTES INMUNOSUPRESORES

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SITUACIONES ESPECIALES

Inmunosupresión primaria o de base

(inducción más mantenimiento)

Tratamiento del Rechazo Agudo

PROTOCOLO TRIPLE TERAPIA: Esteroides + Inhibidores de la Calicreína

(Tacrolimus ) MMF o Sirolimus.

CORTICOSTEROIDES, CICLOSPORINA A Y TACROLIMUS, SIROLIMUS Y EVEROLIMUS, AZATIOPRINA Y MOFETIL-MICOFENOLATO, ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS

MONO O POLICLONALES

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TÉCNICA QUIRÚRGICA

CIRUGÍA DE BANCO:

Consiste en preparar el riñón para su posterior implante.

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TÉCNICA ANESTÉSICA: General

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS

•El control del potasio•La acidosis metabólica•Las alteraciones de la presión arterial•El despertar y extubación

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TÉCNICA QUIRÚRGICA PASOS

Posición de decúbito supino.

Profilaxis antibiótica

Lavado meticulosode genitales y

abdomen

Colocar una sonda vesical: llenado

vesical

IMPLANTE HETEROTÓPICO

Abordaje quirúrgico extraperitoneal

mediante incisión ilio-inguinal en “J”

en fosa ilíaca

Se accede al espacio

extraperitoneal y a los vasos ilíacos

Exponemos los vasos ilíacos y la cúpula vesical.

Examinar los vasos: seleccionar zona de

anastomosis

Colocamos el riñón en

su posición final y elegimos la

longitud de los vasos

Se disecan ambos vasos, ligando y seccionando los

linfáticos perivasculares

El orden de las anastomosis debe

sersiempre: venosa, arterial y urinaria.

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MENOR ÍNDICE DE ESTENOSIS ARTERIAL

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SITUACIONES ESPECIALES

Anomalías Vasculares

Receptores pediátricos

Riñones Infantiles

en Adultos

Riñones de donantes Añosos

Injertos Subóptimos

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COMPLICACIONES QUIRURGICAS

Función Renal

Inmunosupresores en sangre

Evolución del injerto (Serologías, Imagen, Cultivos)

SEGUIMIENTO INMEDIATO

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COMPLICACIONES TEMPRANAS

• Absceso de Pared• Fístula Urinaria• Trombosis Arterial• Trombosis Venosa

COMPLICACIONES TARDÍAS

• Estenosis Ureteral• Reflujo y Pielonefritis

Aguda• Litiasis Renales• Estenosis de la

Arteria Renal• Fístula arterio-venosa

o arterio-calicial postbiopsia renal

• Linfocele

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Gracias