aspectos quirúrgicos del trasplante renal 2

ASPECTOS QUIRÚRGICOS

DEL TRASPLANTE

RENALKATHERINE HENRÍQUEZ

UROLOGÍA

DICIEMBRE 5, 2012

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA EXTRACCIÓN Y PROCURACIÓN RENAL

Nefrectomía del Donante

Técnica de Explante Renal

Perfusión y Preservación Renal

TRASPLANTE RENALDONANTE FALLECIDO

Eurotrasplant 11.06%

US 6.5%

PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS

LOGÍSTICA PROGRAMACIÓN

TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE RENAL

Cada órgano sólido debe ser procurado lo más rápido posible para minimizar lesión por isquemia.


• Luego de remover corazón, pulmones, hígado y páncreas. (LE 3)

¿Cuándo se remueven los riñones en la procuración multi-órganos?


• Doble balón en aorta abdominal

• Perfusión renal selectiva fría in situ

• Lavado de sangre por catéter en vena cava inferior

¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?


• No extenderla más allá de los ostium de arterias renales

• Evitar ocluir orificios de arterias renales

• Abordajes

• Directo a aorta• Femoral

¿ Cómo funciona la Cánula de Perfusión ?

Gok MA, Bhatti AA, Asher J, et al. The effect of inadequate in situ perfusion in the non heart-beatingdonor. Transpl Int 2005 Oct;18(10):1142-6.


• Riñones son los últimos en remover

• Colocación de cánula aórtica para perfusión fría in situ es esencial

• Importante la buena cooperación y coordinación entre los equipos quirúrgicos

Grado de Recomendación C

PROCURACIÓN MULTI-ÓRGANOS

EUA Guidelines in Kidney Transplantation, Update march 2009.


• Movilización del colon con apertura de fascia de Toldt

• Exposición renal, de vena cava inferior y aorta abdominal

• Identificación y ligadura de arteria y vena mesentérica inferior

• Colocar hielo picado en cavidad abdominal

• Superficie fría en riñones

¿ Cómo se procuran los riñones ?


• Línea de disección a nivel de músculos paraespinales

• Mantener fascia de Gerota y glándulas suprarrenales intactas

• Remoción en bloque

¿ Cómo se procuran los riñones ?


Órgano Paso intraoperatorio Lesión Vascular

Hígado Transección de vena cava Vena renal derecha

Páncreas Disección pancreática Arteria y vena renal izquierda

Disección retroperitoneal(no necesario)

Arterias renales aberrantes

¿ Cómo evitamos lesiones vasculares ?


Snoeijs MG, Dekkers AJ, Buurman WA, et al. In situ preservation of kidneys from donors after cardiacdeath: results and complications. Ann Surg 2007 Nov;246(5):844-52.



Aumentar el tiempo de inserción del catéter de doble balón y triple

lumen se asocia a sobrevida inferior del injerto renal



Donantes sin latidos cardiacos manejados rápidamente con

laparotomía y canulación aórtica tuvieron mejor sobrevida del injerto

que aquellos manejados con perfusión in situ vía arteria femoral



• Tiempo de inserción del catéter de doble balón y triple lumen es un factor predictor independiente de falla del injerto

• > 17 minutos → OR 2.0 p=0.05

• Laparotomía rápida con canulación directa de la aorta es preferida sobre la perfusión in situ en donación controlada del donante sin latidos cardiacos

¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?


2000 – 2006 donantes sin latidos cardiacos

63 canulación aórtica vs 102 catéter femoral

• Tasa de descarte renal menor 4.8 vs 28.2 %

• Tiempo de isquemia caliente menor 22 vs 27 min

• Tiempo de isquemia fría menor 19 vs 24 h

• Sobrevida del injerto renal mayor al año 86.2 vs 76.8%

J. Wind, M. G. J. Snoeijs, J. A. van der Vliet, B. Winkens, M.H. L. Christiaans, A. J. Hoitsmaand L. W. E. vanHeurn. Preservation of kidneys from controlled donors after cardiac Death. British Journal of Surgery 2011; 98: 1260–1266

¿ La canulación aórtica es el mejor método de preservación ?


• Identificar arterias renales aberrantes

• Separación de riñones

• Dejar segmento aórtico intacto• Vena renal derecha con

segmento de vena cava infrarrenal

Examen de riñones removidos


• Linfostasis

• Largo, número y tamaño de uréteres

• Preservar grasa peripiélica

• Re-lavar riñones

• Libres de sangre previo empaque

Examen de riñones removidos

TRASPLANTE RENALPRESERVACIÓN RENAL

¿ Cómo se preservan los riñones ?

Solución fría de preservación,

almacenaje en hielo

Máquina de perfusión hipotérmica pulsátil

continua


• Duración de la isquemia debe ser tan corta como sea posible

• Riñones de edad > 55 años y de donantes marginales son más sensibles a isquemia que los riñones jóvenes (LE 1b)

¿ Cuánto dura la preservación renal ?

HIPOTERMIA


EFECTOS DE HIPOTERMIA

↓ Tasa Metabólica

↓ Radicales libres de oxígeno

Conserva ATP

HIPOTERMIA


OBJETIVOS

Control del edema celular durante la isquemia hipotérmica

Mantener el gradiente de electrolitos intra y extracelular durante la isquemia

Amortiguador de la acidosis

Provee reserva energética

Minimiza daño oxidativo por reperfusión

Collins GM, Bravo-Shugarman M, Terasaki Pl. Kidney preservation for transportation. Initial perfusion and 30 hours’ ice storage. Lancet 1969 Dec;2(7632):1219-22.Opelz G, Terasaki PI. Advantage of cold storage over machine perfusion for preservation of cadaver kidneys. Transplantation 1982 Jan;33(1):64-8.

¿ Cuál es la mejor solución de perfusión ?


• Euro-Collins (no se recomienda)

• Celsior

• Universidad de Wisconsin Viaspan®

• HTK Custodiol®

• Histidina• Triptófano• Cetoglutarato




O'Callaghan JM, Knight SR, Morgan RD, Morris PJ. Preservation solutions for static cold storage of kidney allografts: a systematic review and meta-analysis. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):896-906.


352 UW y 343 EuroCollins

Retraso de la función del injerto renal

• 23% UW vs 33% EuroCollins (p=0.003)

Sobrevida al año del injerto

• 95% UW vs 94% EuroCollins

Solución de preservación es el más importante factor que influye en el desarrollo de retraso de función del injerto

UW es superior a EuroCollins

Ploeg RJ, van Bockel JH, Langendijk PT, et al. Effect of preservation solution on results of cadaveric kidney transplantation. The European Multicentre Study Group. Lancet 1992; 340: 129–137.



Retraso función del injerto

≥ 2 sesiones de diálisis en la primera semana postoperatoria

Tasa de retraso de función del injerto mayor con EuroCollins vs HTK

n=569 RR = 1.48 95% CI 1.18–1.85 p < 0.01

n=88 RR = 23.55 95% CI 1.47–378.34 p < 0.01

Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.Trushkov S, Bicans J, Shevelev J, Jushinskis J, Suhorukov V, Rozental RL. Use of HTK solution in kidney reservation. Transplant Proc 2003; 35: 766.



2 estudios controlados aleatorizados

Tasa de retraso de función del injerto sin diferencias entre UW y HTK

n=611 RR = 1 95% CI 0.8–1.25 p = 1

n=51 RR = 1.26 95% CI 0.77–2.06 p = 0.87

Groenewoud AF, Buchholz B, Gubernatis, et al. First results of the multicenter study of HTK protection for kidney transplants. Transplant Proc 1990; 22: 2212.Klaus F, Castro DB, Bittar CM, et al. Kidney transplantation with Belzer or Custodiol solution: A randomized prospective study. Transplant Proc 2007; 39: 353–354.





• Eurocollins se ha asociado con mayor riesgo de retraso en la función del injerto renal que la solución de UW y HTK

• UW se ha asociado con igual riesgo de retraso en la función del injerto renal comparado con Celsior y HTK

UW HTK Celsior

COSTO US $ 190 195 250

VOLUMEN DE IRRIGACIÓN (L) 2-4 5-6 3-5


Solución de la universidad de Wisconsin y HTK son estándares de preservación e igualmente efectivas tanto para donantes multi-órganos o sólo de riñones

Grado de Recomendación A

Solución de Celsior parece igualmente de efectivo

Grado de Recomendación B




• Reduce daño por isquemia o reperfusión

• Mejora condición del injerto renal de donantes sin latidos cardiacos y permite evaluar viabilidad

• Mejora resultados del injerto en postoperatorio inmediato (LE 3)

¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?

Balupuri S, Strong A, Hoernich N, et al. Machine perfusion for kidneys: how to do it at minimal cost. Transpl Int 2001;14(2):103-7.


¿ Qué es la máquina de Perfusión Continua ?


Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.

¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?


¿ Cuál método de preservación es más costo-efectivo ?

Wight J, Chilcott J, Holmes M, Brewer N. The clinical and cost-effectiveness of pulsatile machine perfusion versus cold storage of kidneys for transplantation retrieved from heart-beating and non-heart-beating donors. Health Technol Assess. 2003;7(25):1-94.

• Uso de máquina de perfusión comparado a almacenaje en frío

• RR de retraso de la función del injerto en 0.804 (95% CI 0.672 a 0.961)

• Pequeña mejora de sobrevida del injerto (predicción consistente con resultados inconclusos)• 1% al año• 2-3% a 10 años

• Máquina de perfusión se espera que sea más barata y más efectiva que el almacenaje en frío


Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Moers%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Smits%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Maathuis%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Treckmann%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=van%20Gelder%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301



http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Napieralski%20BP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=van%20Kasterop-Kutz%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301



http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=van%20der%20Heide%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301



http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Squifflet%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=van%20Heurn%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301



http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Kirste%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Rahmel%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Leuvenink%20HG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Paul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301

http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Pirenne%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Ploeg%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301


http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed/19118301






Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F, Napieralski BP, van Kasterop-Kutz M, van der Heide JJ, Squifflet JP, van Heurn E, Kirste GR, Rahmel A, Leuvenink HG, Paul A, Pirenne J, Ploeg RJ. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):7-19.

n=336 donantes aleatorizados, 672 receptores seguidos al año

Máquina de perfusión fue superior a almacenaje frío:

• Menor tasa de retraso de función del injerto (0.57; p= 0.01)

• Menor duración de retraso de función del injerto

• Mayor disminución y menores niveles de creatinina sérica basal a las 2 semanas post-trasplante

• Disminución del riesgo de falla del injerto (0.52; p = 0.03)

• Mejor sobrevida al año del injerto (94% vs. 90%, p = 0.04)

¿ Máquina de perfusión o almacenaje frío ?































http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.ncbi.nlm.nih.gov/whalecom0/pubmed?term=Paul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19118301










TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE Y PRESERVACIÓN RENAL

Perfusión renal con laparotomía rápida y canulación aórtica

Irrigación con solución de preservación renal fría

Remoción en bloque y división de ambos riñones con segmento aórtico y de vena cava

Preservación renal en máquina de perfusión continua o almacenaje frío

TRASPLANTE RENALTÉCNICA DE EXPLANTE Y PRESERVACIÓN RENAL

Menor tiempo de isquemia

Menor retraso de función del injerto

Mayor sobrevida del injerto

ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAL

Anastomomosis Vascular y Ureteroneocistostomia

Nefrectomía Pre-Trasplante y del Injerto

Trasplante Dual y Re-Trasplante

TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA PRE-TRASPLANTE

Glassman DT, Nipkow L, Bartlett ST, et al. Bilateral nephrectomy with concomitant renal grafttransplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Urol 2000 Sep;164(3 Pt 1):661-4.

¿ Cuándo se indica resecar riñones nativos ?


INDICACIONES

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante• Complicaciones: infección o ruptura de quistes

con/sin hematuria, dolor• Insuficiente espacio • Uni/bilateral, previo o simultáneo al trasplante

Hipertensión refractaria a tratamiento médico

Riñones infectados crónicamente

Sospecha de cáncer urotelial o renal

Urolitiasis • Riesgo possible de infección por litiasis



Power RE, Hickey DP, Little DM. Urological evaluation prior to renal transplantation. Transplant Proc. 2004 Dec;36(10):2962-7.


1980-2005 143 nefrectomía unilateral nativa, 16 no

Pacientes con ADPKD con nefrectomía unilateral nativa:

• Tiempo operatorio mayor

• Mayor transfusión de cristaloides y hemoderivados

• Estadía hospitalaria similar

• Complicaciones quirúrgicas sin diferencias

• Retraso de la función del injerto, rechazo agudo y disfunción crónica del injerto sin diferencias

• Sobrevida del injerto al año y a 5 años similar

Trasplante Renal y Nefrectomía Nativa simultánea

Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.


1968 – 1996, 155 nefrectomía bilateral previa y 154 no

Donantes vivos relacionados

Mayor sobrevida del injerto con nefrectomía bilateral previa

• 15.9 vs 12.9 años (p < 0.01)

Mayor sobrevida global del receptor con nefrectomía bilateral previa

• 19.4 vs 14.9 años (p < 0.01)

• 84.5 vs 72.3 % a 5 años; 74.2 vs 49.0 % a 10 años

¿ Nefrectomía nativa bilateral mejora sobrevida del injerto?

Douglas JF, Craig WJ. Long-term survival after renal transplantation: the influence of pretransplant bilateral nephrectomy. Clin Transpl. 2010:133-40.

TRASPLANTE RENALTRASPLANTE DUAL

Reserva funcional de riñones marginales se verifica luego del trasplanteNo disminuye la reserva de riñones donados

Riñones marginales con número sub-óptimo de nefronasIncrementa masa de nefronas

UN

RIÑ

ÓN

DO

S RIÑ

ON

ES

¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?


• Criterio basado en:

• Función• Histología

• Seguro, bien tolerado, sin mayores complicaciones

• No estandarizado

¿ Uno o dos riñones simultáneos por receptor ?

Berardinelli L, Beretta C, Raiteri M, et al. Long-term results of 211 single necrokidney transplantationsfrom extreme-age donors: why dual allograft? Transplant Proc 2001 Nov-Dec;33(7-8):3774-6.Alfrey EJ, Lee CM, Scandling JD, et al. Expanded criteria for donor kidneys: an update on outcome insingle versus dual kidney transplants. Transplant Proc 1997 Dec;29(8):3671-3.


¿ Existen diferencias si se trasplantan dos riñones simultáneos?

Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.


¿ Existen diferencias si se trasplantan dos riñones simultáneos?

Frutos MA, Mansilla JJ, Cabello M, Soler J, Ruiz P, Lebrón M, Baena V, Hernández D. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study. Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):2060-2.

• Buenos resultados en sobrevida del injerto y función renal

• Mayor complejidad quirúrgica con menor calidad del injerto

Biopsia renal es una evaluación objetiva que facilita decisión final

del trasplante

TRASPLANTE RENALSITIOS ANATÓMICOS

1° TRASPLANTE

Fosa iliaca derecha

Extraperitoneal

2° TRASPLANTE

Fosa iliaca izquierda

Extraperitoneal

3° TRASPLANTEFosa iliaca

derecha/izquierda

Retroperitoneo alto/transperito

neal

4° TRASPLANTE

LaparotomíaTransperitone

al

K Kienzl-Wagner, W Mark, M Maglione, G Brandacher, R Öllinger, R Margreiter, J Pratschke, C Bösmüller. Single-center experience with third and fourth kidney transplants. Transplant International 24 (2011) 780–786

Nefrectomía del injerto simultáneo no es necesario

TRASPLANTE RENAL3 ANASTOMOSIS

Vena renal a iliaca externaLatero - terminal

Arteria renal a iliaca externaLatero - terminal

Uréter a vejiga/uréter nativo

TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS VENOSA

Problemas técnicos de anastomosis de vena renal derecha corta:

• Angulación y tensión de anastomosis venosa

• Movilidad reducida

• Inspección del injerto renal para hemostasia limitada

• Posible acodadura de la arteria del donante

Elongación de Vena Renal Derecha con Vena Cava

Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach. Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25



Baptista-Silva JC, Medina-Pestana JO, Verissimo MJ, Castro MJ, Demuner MS, Signorelli MF. Right renal vein elongation with the inferior vena cava for cadaveric kidney transplants. An old neglected surgical approach. Int Braz J Urol. 2005; 31: 519-25



Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L, Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in 120 Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis. Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.

87.5% sección transversal de vena cavaSutura con monofilamento no absorbible 6 – 0

3 con trombosis venosa, 2 con alargamiento11 casos (9.1%) sangrado postoperatorio, 3 (2.5%) re-intervención



Arango O, Lorente JA, Bielsa O, Rijo E, Francés A, Fumadó L, Rodríguez A. Elongation of the Right Renal Vein in 120 Consecutive Transplant Patients. A Comparative Analysis. Actas Urol Esp. 2012 Jun 17.

• No agrega morbilidad• No altera la función o viabilidad

del injerto a largo plazo• Facilita la realización de las

anastomosis vasculares• Acorta el tiempo de isquemia

caliente• Evita el riesgo de acodadura de

la arteria renal

TRASPLANTE RENALANASTOMOSIS ARTERIAL

¿ Arteria iliaca externa o interna ?

Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc. 1998;30:3006.

DONANTE Parche aórtico Arteria iliaca Anastomosis

Fallecido + Externa Latero-terminal

Vivo - Interna Termino-terminal



Ersöz S, Anadol E, Aydintuğ S, Bumin C, Erkek B, Ateş K. Anastomotic artery stenosis in living related kidney transplantation: the impact of anastomotic technique. Transplant Proc. 1996;28:2331-2.Moon I, Kim Y, Park J, Kim S, Koh Y. Various vascular procedures in kidney transplantations. Transplant Proc. 1998;30:3006.

Depende de:

• arterioesclerosis de iliacas• múltiples arterias renales• posición renal• preferencia del equipo quirúrgico



W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.



W Matheus, L Oliveira, U Ferreira, M Mazzali, F Denardi, V Leitao, R Pedro, N Netto. Kidney Transplant Anastomosis, Internal or External Iliac Artery? Urol J. 2009;6:260-6.

38 trasplantes aleatorizados de donante fallecido por 3 años

No hubo diferencias entre ambos grupos en:

• Gasto urinario (p=0.39) y creatinina sérica del receptor (p=0.35)

• Complicaciones médicas (p=0.55) y quirúrgicas (p=0.80)

• Estadio hospitalario (p=0.90)

• Sobrevida del receptor (p=0.22) y pérdida del injerto (p=0.72)

• Disfunción eréctil

Ambas técnicas tienen similares resultados a corto y largo término

TRASPLANTE RENALURETERONEOCISTOSTOMIA

Técnica Publicación Autores Tipo

Politano – Leadbetter 1958 Politano, Leadbetter Intravesical

Lich – Gregoir 1986, 1961 Witzel, Gregoir, Lich Extravesical

Sutura en U 1968, 1972 MacKinnon, Taguchi, Shanfield

Extravesical

1973, 1979 Woodruff, Lucas Intravesical

1989 Starzl Extravesical

Espesor completo Extravesical

POLITANO VA, LEADBETTER WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 1958: 79: 932.LICH R, HOVERTON LW, DAVIS LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol 1961: 86: 554.WITZEL O. Extraperitoneale ureterocystostomie mit Schrag-kanalbildung. Zentralbl Gynakol 1986: 11: 289.MACKINNON KJ, OLIVER JA, MOREHOUSE DD, TAGUCHI Y. Cadaver renal transplantation: emphasis on urological aspects. J Urol 1968: 99: 486.SCHANFIELD I. New experimental methods for implantation of the ureter in bladder and conduit. Transplant Proc 1972: 4: 637.LUCAS BA, MCROBERTS JW, CURTIS JJ, LUKE RG. Controversy in renal transplantation: antireflux versus nonantireflux ureteroneocystostomy. J Urol 1979: 121: 156.WOODRUFF MW, BACHRACH P, CORICA A, MARDEN HE JR. Ureteroneocystostomy in renal transplantation. Urology 1973: 1: 414.STARZL TE, SHAPIRO R, TZAKIS A, HAKALA TR. A new technique of extravesical ureteroneocystostomy for renal transplantation. Transplant Proc 1989: 21: 3856.


• Evitar cistostomía separada

• Menor disección vesical

• Longitud ureteral corta

• Menor manipulación ureteral

• No interferencia con uréter nativo

• Tiempo operatorio rápido

• Facilidad técnica

• Menores complicaciones ureteterales

Objetivos

Técnica MecanismoAnti-reflujo

AnastomosisUrotelial

Politano-Leadbetter

+ +

Lich-Gregoir + +

MacKinnon + -

Espesor completo

- +

KAYLER L, KANG D, MOLMENTI E, HOWARD R. Kidney transplant ureteroneocystostomy techniques and complications: review of the literature. Transplant Proc 2010: 42: 1413.


ComplicacionesUreterales

RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS

Fuga urinaria

(0 – 9.3%)

• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*0.8% vs 9.3%

• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon• Menor con técnica anti-reflujo y extravesical

Obstrucción ureteral

(1 – 8.3%)

• No diferencia entre Lich-Gregoir y Politano-Leadbetter*1.3% vs 5.6%

• No diferencia entre Lich-Gregoir y MacKinnon*0.3% vs 3.1%

• No diferencia entre técnica antireflujo y no antireflujo

¿ Existen diferencias según la técnica?



ComplicacionesUreterales

RESULTADOS EN MAYORÍA DE ESTUDIOS

Hematuria(1 – 34%)

Mayor con Politano-Leadbetter (14.7%) vs Lich-Gregoir (1.3%)Mayor hematuria con MacKinnon vs Lich-Gregoir*

Reflujo vesicoureteral

(sintomático 0 – 2%)

RVU asintomático es común a pesar de tunelización (1 – 86%)No diferencias entre técnica antireflujo y no reflujoProbabilidad de RVU aumenta en post-trasplante independiente de la técnica

¿ Existen diferencias según la técnica?



Impacto de la Cateterización Ureteral

A. Tavakoli,* R. S. Surange, R. C. Pearson, N. R. Parrott, T. Augustine and H. N. Riad. Impact of Stents on Urological Complications and Health Care Expenditure in Renal Transplant Recipients: Results of a Prospective, Randomized Clinical Trial. The Journal of Urology Vol. 177, 2260-2264, June 2007.

TRASPLANTE RENAL3 ANASTOMOSIS

Resultado…

TRASPLANTE RENALNEFRECTOMÍA DEL INJERTO

• Asintomático → controversial “fuente potencial de complicaciones”

• Riesgo quirúrgico• Pérdida de función renal residual• Pérdida de tolerancia inmunológica

• Sintomático → Nefrectomía / Embolización

• Síndrome de intolerancia del injerto renal fallido

¿ Cómo se maneja el injerto renal fallido ?

RIESGOINMUNOLÓGICO

Secin FP, Rovegno AR, del Rosario Brunet M, et al. Cumulative incidence, indications, morbidity and mortality of transplant nephrectomy and the most appropriate time for graft removal: only nonfunctioning transplants that cause intractable complications should be excised. J Urol 2003 Apr;169(4):1242-6.Bennett WM. The failed renal transplant: in or out? Semin Dial 2005 May-Jun;18(3):188-9.


1993 – 2010 89 nefrectomía del injerto

57 extracapsulares, 32 intracapsulares

• Incidencia 0.5 – 43.5%

• Tasa de mortalidad 1.5%

• Sobrevida media del injerto 49.7 meses

• Técnica extracapsular induce menos cicatriz sobre vasos iliacos externos

• Tiempo operatorio, pérdida sanguínea, transfusiones y complicaciones similares

¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?

Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1922-5.


¿ Cuál es la mejor técnica quirúrgica ?

Vavallo A, Lucarelli G, Bettocchi C, Tedeschi M, Palazzo S, Losappio V, Gesualdo L, Grandaliano G, Selvaggi FP, Battaglia M, Ditonno P. Allograft nephrectomy: what is the best surgical technique? Transplant Proc. 2012 Sep;44(7):1922-5.


Ahmad N, Ahmed K, Mamode N. Does nephrectomy of failed allograft influence graft survival after re-transplantation? Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):639-42.

¿ Influye en sobrevida del injerto luego del re-trasplante ?

1993-1995 89 retrasplante68 nefrectomías del injerto

No diferencias entre:• Nivel del panel de

anticuerpos reactivos• Rechazo agudo• Sobrevida del injerto y

del receptor


166 re-trasplantes 2000-2008: 121 nefrectomías del injerto

Nefrectomía del injerto pre-trasplante conlleva a:

• Panel de anticuerpos reactivos mayor (37.2 vs 17.8%, p=0.02)

• Retraso de función del injerto sin diferencias

• Tasa de no función primaria mayor (14.8 vs 4.4%, p=0.05)

• Tasa de rechazo agudo mayor (29.7 vs 13.3%, p=0.04)

• Sobrevida global del injerto menor


Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int. 2011 Mar;24(3):284-91.



Schleicher C, Wolters H, Kebschull L, Anthoni C, Suwelack B, Senninger N, Palmes D. Impact of failed allograft nephrectomy on initial function and graft survival after kidney retransplantation. Transpl Int. 2011 Mar;24(3):284-91.

Factor de riesgo independiente y significativo asociado a pérdida del injerto renal luego del re-trasplante

TRASPLANTE RENALRE-TRASPLANTE

1980 – 2005 retrospectivo, 71 retrasplantes

• Causas de pérdida del primer injerto no se asociaron con una mayor pérdida del segundo (p > 0,05)

• No existieron diferencias significativas entre las complicaciones del primer y segundo trasplante (p > 0,05)

• Trasplantectomía del primer trasplante presentan riesgo 8,5 veces mayor de una segunda (p = 0,0001)

J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50

¿ Primer trasplante afecta al segundo ?

TRASPLANTE RENALRE-TRASPLANTE

J. Arce, A. Rosales, J. Caffaratti, M. Montlleó, L. Guiradob, J.M. Díaz y H. Villavicencio. Retrasplante renal: factores de riesgo y resultados. Actas Urológicas Españolas 2011;35(1):44—50

¿ Primer trasplante afecta al segundo ?

¡ GRACIAS !

aspectos quirúrgicos del trasplante renal 2

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