Infecciones Oportunistas en Trasplante Renal

Herberth MaldonadoFellow Infectología Pediátrica

Hospital Roosevelt - Guatemala

PretrasplanteInfecciones anteriores o actualesITU´sVHS, TB, VHC, VHB, VIHInfecciones asociadas a catéteres de diálisisHistoria de viajes a áreas endémicasMascotas, transfusionesVaricela, sarampión, rubéola

VacunacionesDPTaVacunas de polisacáridos: neumococo, HibInactivadas: polio, hepatitis ARecombinantes: hepatitis BVirus vivos: 2 a 4 semanas antes de trasplante

en niños que no han padecido la enfermedadSarampión preferiblemente meses antesVacuna influenza anualTétanos refuerzo cada 10 añosPostrasplante: si no se pudo vacunar 6 a 12

meses luego de trasplante no complicado luego de reducir inmunosupresión

Laboratorios PretrasplanteRxTóraxPPD (Quantiferón?)Análisis OrinaCultivo OrinaQuímica sanguíneaRenal

Serología: CMV, VEB, Toxoplasma, VHA, VHB, VHC, VIH, VVZ, Sífilis, Parvovirus

CMV seropositivos: PCR CMV

Infecciones PostrasplanteTemprana (1er. mes)Intermedio (2º. a 6º. mes)Tardío (>6 meses)

Infecciones TempranasUsualmente bacterianasHerida, ITU´s, neumonía, infección asociada

a catéteres

Infecciones TempranasHerida Operatoria (2%)

Asociadas a aspectos técnicos (fuga de orina, RVU, hematomas)Malnutrición lo predisponeTratamiento dirigido a uro patógenos y estafilococos10 a 14 días

ITU en trasplante (35-79%)Complicación más comúnIncidencia del 10 al 98% en receptoresCausa del 30% de pacientes trasplantados

con septicemiaInicialmente se creía que era “benigna”Deteriora la función renal del trasplante y

disminuye la supervivencia

Castañeda DA, León K, Martín R, López L, Pérez H, Lozano E. Urinary tract infection and kidney transplantation: a review of diagnosis, causes, and current clinical approach. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1590-2

ITU en trasplanteSíntomas enmascarados por

inmunosupresión y denervación del riñón y uréteres trasplantados

Diagnóstico basado en clínica no es fiablePrimera manifestación puede ser sepsisFiebre es signo clave: asociado a piuria y

bacteriuriaOtros autores: hematuria y dolor abdominal↑ GB y ↑ PCRCastañeda DA, León K, Martín R, López L, Pérez H, Lozano E. Urinary tract infection and

kidney transplantation: a review of diagnosis, causes, and current clinical approach. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1590-2

ITU en trasplante: etiologíaBacilos gramnegativos: E.coliKlebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Morganella morganii, Enterococcus faecalis, Enterobacter species, Corynebacterium urealyticum, Candida species, and BK virus.

6 semanas antibióticos recomendadoProfilaxis???? TMP-SMX por 4 meses

(resistencia hasta 71%)Di Cocco, Orlando G, Mazzotta C, et al. Incidence of urinary tract infections caused by germs resistant to antibiotics commonly used after renal transplantation. Transplant Proc. 2008;40:1881–1884.

Factores de RiesgoTrasplante cadavéricoGlomerulonefritis

como causa de ERCHistoria de 2 episodios

de bacteriuria asintomática

DiabetesStents ureteralesHemodiálisis

prolongadaDoble trasplante

Infección por CMVIntensidad de

inmunosupresiónRechazo agudo del

trasplanteMalnutriciónCálculos renalesUropatía obstructiva

Castañeda DA, León K, Martín R, López L, Pérez H, Lozano E. Urinary tract infection and kidney transplantation: a review of diagnosis, causes, and current clinical approach. Transplant Proc. 2013 May;45(4):1590-2

Infecciones TempranasNeumonía

Asociado a ventiladorFlora faríngea o nosocomialLegionella pneumophila, micdadei, bozamaniiPuede complicarse con derrame pleural y empiema

Infecciones TempranasBacteremia y sepsis

Asociado a catéteres: C.albicansL.monocytogenes en período temprano, S. no tiphyTratar por 10 a 14 días

OtrasColitis asociada a Clostridium difficile

Infecciones TempranasVirales

VHS (+ común fase temprana: 8%)ReactivaciónInfección mucocutánea: hepatitis, CID, traqueobronquitis y neumonitis

Virus estacionales: VSR, influenzae, parainfluenzae, adenovirus

No infecciosasRechazo de trasplanteTerapia anticuerpos antilinfocito (OKT₃) Reacciones medicamentosasEmbolia pulmonar

Período IntermedioOportunistas clásicos: CMV, P.carinii, T.gondii, L.monocytogenes,

aspergillus, nocardia

Reactivación:MTB, VHB, VHC, VIH, H.capsulatum,

C.immitis

CMVHepatitis, esofagitis, colitis, encefalitis,

vasculitis, retinitisFiebre persistente y leucopeniaDepresión mediada por células: predispone a

P.carinii, VEB, HV-6 y HV-7Dx: PCR CMV, o antígeno pp65Terapia: ganciclovir, valganciclovir,

foscarnet, cidofovir

VEBMononucleosis: fiebre, faringitis, adenopatía

cervical y esplenomegaliaEnfermedad linfoproliferativa postrasplanteLinfomaELPT: fiebre, pérdida de peso, adenopatíaDx: PCR VEBTratamiento: reducir inmunosupresiónAciclovir y ganciclovirInterferon, rituximab, IGV

Varicela ZósterDiseminación visceral, neumonitis, necrosis

hepática, encefalitis, CID, lesiones hemorrágicas y muerte

Aciclovir 500/m²/dosis cada 8 horas

OtrosHV6 y HV7: Cofactores en progresión CMV y

VEBHV8: asociado a Sarcoma KaposiPoliomavirus (JC,BK,SV40)PapilomavirusAdenovirus: cistitis hemorrágica, diarrea,

neumonía, hepatitis, enfermedad diseminadaParvovirus B19: anemia crónica, aplasia

serie roja y pancitopenia

Bacterias y MicobacteriasL.monocytogenes: sepsis y meningitisMTB: micobacteria más frecuente 1% (hasta

15% en países endémicos)Infiltrados pulmonare, lesiones cavitadas,

adenopatía, lesiones cutáneas, óseas o articulares, en hígado, bazo o menínges

PPD usualmente negativaCultivo esputo, aspirado gástrico

Adamu B. Peculiarities of tuberculosis in kidney transplant recipients. Ann Afr Med. 2013 Jul-Sep;12(3):143-7.

OtrosNocardia

Fiebre, tos e infiltrados pulmonares, derrame pleural, nódulos pulmonares y lesiones cavitadasInfección cutánea, artritis, adenitis, meningitis con absceso

HongosInfrecuentes, infecciones seriasDiseminada H.capsulatum o C.immitis, Candida spp, P.jirovecci, Aspergillus spp, Criptococo spp.

Badiee P, Alborzi A. Invasive fungal infections in renal transplant recipients. Exp Clin Transplant. 2011 Dec;9(6):355-62.

OtrosP.Jirovecci

10% casos de neumonía en postrasplantes órgano sólidoFiebre, taquipnea, tosInfiltrados instersticiales son hallazgos típicos

ParásitosT.gondii, S.stercolaris, T.cruzii (adultos)Enterobius, Ascaris, Giardia (niños)Leishmania, Schistosoma, Plasmodium spp.

Período Tardío: > 6 mesesMenor severidadVigilancia constante por infecciones

inusualesITU´s usualmente benignas, puede recibir

tratamiento convencionalInfecciones de la comunidad: Influenza, VSR,

neumococoOportunistas: CMV (retinitis)Infección crónica VHB, VHC, HIV.