manual de complicaciones trasplante renal

7/26/2019 Manual de Complicaciones Trasplante Renal

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Dr. Juan Carlos Ruiz San Milln

Editor-coordinador

Mdulo .O8

ALGORITMOS

EN NEFROLOGA

Trasplante renal

SociedadEspaola deNefrologa


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Ttulo general de la obra:Algoritmos en Nefrologa

Ttulo del mdulo 8:Trasplante renal

Editora especial:

Dra. Gema Fernndez Fresnedo

Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander

Coordinador mdulo 8:



Autores mdulo 8:

Dra. Cristina Gutirrez de la Fuente

Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga

Dra. Vernica Lpez Jimnez

Servicio de Nefrologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga

Dra. Isabel Prez Flores

Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid



Dra. Ana Isabel Snchez Fructuoso

Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario, Madrid

Director del Grupo Editorial Nefrologa-S.E.N.:

Dr. D. Carlos Quereda Rodrguez-Navarro

Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Edicin del Grupo Editorial Nefrologa de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2. 1.

08917 Badalona

Depsito legal: B-25161-2012

ISBN: 978-84-15134-51-0

Edicin patrocinada por Pfizer

Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrologa

Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material,

fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema dereproduccin sin autorizacin expresa del propietario del copyright.

El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligacin legal derivada de los errores u omisiones que

puedan producirse con respecto a la exactitud de la informacin contenida en esta obra. Asimismo, se

supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la informacin aportada en

este texto.


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ALGORITMOS

EN NEFROLOGA

ndice

8. Trasplante renal

Fiebre en el paciente trasplantado renal Diagnstico .............................................................................................................................. 2 Tratamiento .............................................................................................................................. 4

Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable.Criterios de ingreso

Diagnstico .............................................................................................................................. 6 Tratamiento .............................................................................................................................. 8

Vmitos y diarrea en el paciente trasplantado. Criterios de ingreso Diagnstico .............................................................................................................................. 10 Tratamiento .............................................................................................................................. 12

Dolor abdominal en el paciente trasplantado. Diagnstico,tratamiento y criterios de ingreso ................................................................................. 14

Manejo del paciente trasplantado en el posoperatorio inmediato ...... 16Oligoanuria en el postrasplante inmediato. Diagnsticoy tratamiento ................................................................................................................................ 18

Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.Complicaciones vasculares ................................................................................................. 20

Complicaciones quirrgicas en el postrasplante inmediato.Complicaciones no vasculares ......................................................................................... 22

Deterioro de la funcin renal en el primer mes Diagnstico .............................................................................................................................. 24 Tratamiento .............................................................................................................................. 26

Dosificacin de los inmunosupresores...................................................................... 28

Dosificacin de la timoglobulina ................................................................................... 30

Bibliografa ..................................................................................................................................... 32


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Dra. Vernica Lpez JimnezDra. Cristina Gutirrez de la FuenteServicio de Nefrologa. Hospital RegionalUniversitario Carlos Haya, Mlaga

DIAGNSTICO

Fiebre en el paciente

trasplantado renal

La aparicin de fiebre en el paciente trasplantado renal plantea un amplio diagnstico diferencial, que comprendetodas las causas habituales de fiebre en la poblacin general, as como otras inherentes al propio trasplante. Enlneas generales, puede estar relacionada con un rechazo, infeccin, reaccin a frmacos o neoplasias, entre otrascausas.

Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de in-feccin localizada. Es muy importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta infla-matoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos aun en presencia de infecciones avanzadas.

Diagnstico habitual

La fiebre puede relacionarse con el rechazo hiperagudo o agudo, aunque actualmente con los nuevos inmunosu-presores el rechazo cursa con menos fiebre que en pocas previas.

La infeccin es la causa de fiebre ms comn en el paciente trasplantado renal. En el primer mes postrasplantelas ms frecuentes son las bacterianas, generalmente relacionadas con la ciruga o la hospitalizacin (urinaria,respiratoria, herida quirrgica, endovascular). Entre el segundo y sexto mes, son ms frecuentes las causadas porgrmenes oportunistas (citomegalovirus [CMV], Pneumocystis carinii, hongos, listeria, micobacteria, nocardia, etc.).A partir del sexto mes, la etiologa es la misma que en la poblacin general, pero con mayor prevalencia.

La reaccin febril atribuida a los frmacos convencionales es poco frecuente; sin embargo, s es conocida la reac-

cin febril secundaria al tratamiento con sueros antilinfocitarios o anticuerpos monoclonales.

En ocasiones, la fiebre suele acompaar a un proceso maligno; ejemplo de ello son los linfomas.

Herramientas diagnsticas

Frente a un paciente trasplantado renal que presenta un sndrome febril, el primer paso consiste en identificar lasposibles localizaciones y fuentes de la infeccin y evaluar la gravedad de la enfermedad. Para ello disponemos delas siguientes herramientas diagnsticas: Historia clnica y exploracin fsica exhaustiva. En la anamnesis se dedicar especial atencin a la serologa previa

para CMV, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus, etc., tanto del donante como del receptor, al perodo detiempo transcurrido desde el trasplante, al tipo de tratamiento inmunosupresor que recibe el paciente, a las ca-ractersticas de la fiebre, al tiempo de evolucin, a la periodicidad, a la intensidad, a los sntomas acompaantesy a la forma clnica de presentacin.

Hemograma, bioqumica general, coagulacin y sedimento de orina. Hemocultivos seriados, urocultivo, coprocultivo, toma de exudados para tincin de Gram y cultivo. Radiografa de trax y abdomen. Segn los resultados obtenidos, se debern realizar exploraciones complementarias (ecografa abdominal, eco-

cardiograma, puncin lumbar, tomografa axial computarizada toraco-abdominal, puncin de mdula sea, re-accin en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV, VEB, herpes, cultivos especiales, etc.).

Biopsia renal, anticuerpos citotxicos.


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ALGORITMO

CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada, VEB: virus de Epstein-Barr.

Fiebre clnica acompaante enpaciente trasplantado renal

Pruebas complementariasANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumicaRADIOGRAFA CONVENCIONAL

URO-HEMOCULTIVO

Tratamiento adecuadoSintomticoAntibiticoAntivricoAntitumoralOtros

Tratamiento sintomticoAntibitico, antivricoemprico

Anamnesis y exploracin fsica

S No

Se obtienediagnstico

Se obtienediagnstico

No se obtienediagnstico

Ampliar exploracionescomplementarias:Ecografa abdominalEcocardiogramaTAC

Puncin lumbarSerologa viralPCR para CMV, VEB, herpesCultivos especialesBiopsia renal, anticuerpos

citotxicos


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TRATAMIENTO


Fiebre en el paciente

trasplantado renal. Tratamiento

y criterios de ingreso

Tratamiento

Depender de la etiologa de la fiebre y la gravedad del cuadro.

Medidas generales

Durante su estancia en Urgencias el paciente deber estar protegido con una mascarilla. Deber realizarse controlde la tensin arterial, la temperatura y la diuresis cada ocho horas. Habr que administrar antitrmicos, reposicinhidroelectroltica y, en caso de insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia.

Tratamiento etiolgico

Infeccin bacteriana. Cuando sospechemos una infeccin bacteriana, sin focalidad, se administrarn antibiticosde amplio espectro que cubran grmenes tanto grampositivos como gramnegativos. El inicio del tratamiento nodebe demorarse en espera de los resultados de los cultivos y del antibiograma, sino que se comenzar de maneraemprica una vez se hayan extrado las muestras para los diferentes cultivos. En aquellos casos en que exista clnicade infeccin focal (urinaria, respiratoria, neurolgica, etc.), la antibioterapia ser dirigida. Se deber tener en cuentala gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una cobertura antimicrobiana ms o menos amplia.

Infeccin viral. En aquellos casos en que se sospeche infeccin por citomegalovirus, hay que iniciar tratamientoemprico con ganciclovir frente a valganciclovir. Si se sospecha una infeccin por herpes, por ejemplo una me-

ningoencefalitis, se debe iniciar tratamiento con aciclovir. Infeccin fngica. Se ha de valorar tratamiento con fluconazol, voriconazol, anfotericina B, etc., en funcin deltipo de infeccin y de la gravedad (localizada o diseminada). Infeccin por Pneumocystis jirovecii: iniciar trata-miento emprico con trimetoprim-sulfametoxazol.

Es muy importante tener en cuenta las coinfecciones por diferentes grmenes y, en caso de que se sospeche,realizar una cobertura antimicrobiana amplia.

Rechazo agudo. Tras realizar una biopsia renal, se deber iniciar tratamiento con esteroides, sueros antilinfocita-rios, plasmafresis, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), etc.

Reaccin a frmacos. Tratamiento con esteroides, antihistamnicos, antitrmicos y valorar la suspensin del frmaco. Tumores. El tratamiento depender del tipo de tumor.

Es muy importante en todos estos casos el ajuste de la medicacin inmunosupresora y realizar los cambios nece-sarios en funcin de la etiologa de la fiebre.

Criterios de ingreso

Depender de muchas circunstancias y, tras individualizar cada caso, nos apoyaremos en cuatro pilares: La existencia o no de foco o causa de la fiebre. La duracin del cuadro. La presencia de criterios clnicos de gravedad (alteracin del nivel de conciencia, convulsiones, hipotensin arterial, taqui-

cardia, taquipnea, hipertermia rebelde a la medicacin antitrmica administrada, sospecha de infecciones graves, etc.). La presencia de criterios analticos de gravedad (coagulopata, trombopenia, leucopenia, alteracin de la funcin

heptica, acidosis metablica, etc.).

Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo y se decidir su alta o ingreso hospitalario.


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ALGORITMO

IGIV: inmunoglobulinas intravenosas.

Infeccin viralInfeccinfngica

Etiologa

Fiebre en paciente trasplantado

Infeccinbacteriana

Rechazoagudo

Reaccin afrmacos

Tumores

Tratamientoantibitico

Tratamientosintomtico

Criterios de gravedadclnicos o analticos

Ingresohospitalario

Observacindomiciliaria

Observacin domiciliariao ingreso hospitalario

S No

Tratamientocon esteroides,

suerosantilinfocitarios,

plasmafresis,IGIV, etc.

Tratamientoantiviral

Tratamientoantifngico



Suspensin del

frmaco


Tratamiento

especfico


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DIAGNSTICO

Dra. Cristina Gutirrez de la FuenteDra. Vernica Lpez JimnezServicio de Nefrologa. Hospital RegionalUniversitario Carlos Haya, Mlaga

Elevacin aguda de creatinina en

un paciente trasplantado estable.


Ante una disfuncin aguda del injerto renal, lo habitual es observar una elevacin de la concentracin srica decreatinina sin ninguna sintomatologa acompaante, dada la potencia de los frmacos inmunosupresores actuales.

La causa ms frecuente de deterioro de la funcin renal en un paciente estable son los episodios de rechazo agudo(RA) y la nefrotoxicidad aguda por inhibidores de la calcineurina (ICN), tacrolimus y ciclosporina, aunque se debendescartar otras causas.

Es necesario descartar la deplecin hidrosalina y realizar una exploracin fsica y anamnesis completa. Para valorarel grado de deshidratacin, son mucho ms fiables los cambios posturales de la tensin arterial (descenso de almenos 10 mmHg en bipedestacin) y de la frecuencia del pulso (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestacindesde el decbito) que los signos clsicos.

Una vez descartada la deplecin de volumen, hay que valorar los niveles de ICN, los datos analticos y los hallazgos deleco-Doppler del injerto, segn se describe en el algoritmo. En general puede ser necesaria una biopsia del injerto renal.

Diagnsticos habituales

RAcelular o humoral mediado por anticuerpos. En general se produce un ascenso rpido de la creatinina porencima del 25% del nivel basal. Hay que considerar este diagnstico especialmente en pacientes sensibilizados,episodios de RA previos y en pacientes con cambios recientes en la medicacin inmunosupresora y nivelesinfrateraputicos de ICN. Ante la sospecha, no se debe demorar la realizacin de la biopsia del injerto para con-

firmar el diagnstico e instaurar el tratamiento precozmente. El eco-Doppler no suele aportar informacin. Eldiagnstico histolgico de RA humoral se complementa con la investigacin de anticuerpos circulantes contraantgenos human leukocyte antigen (HLA) del donante.

Nefrotoxicidad farmacolgica, fundamentalmente por ICN, pero tambin por otros frmacos que deben serconsiderados en la historia clnica (antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos, antivirales, alopurinol, etc.). Porotra parte, es importante investigar el consumo de frmacos inhibidores del CYP3A4 que provocan un aumentode los niveles sricos de ICN (antifngicos, macrlidos, calcioantagonistas, inhibidores de la proteasa, etc.).

Complicaciones vascularescomo la estenosis de la arteria renal, ms frecuente en el perodo precoz del trasplan-te, aunque tambin puede aparecer de forma tarda.

Complicaciones urolgicas, entre las que se incluyen la uropata obstructiva, el urinoma y el linfocele. Recurrencia de la enfermedad renal de base (glomerulonefritis focal y segmentaria, microangiopata trombtica,

glomerulonefritis membranoproliferativa, vasculitis, etc.), as como glomerulonefritis de novoque se acompaan de lapresencia de proteinuria o hematuria (micro- o macroscpica). Ante la sospecha debe realizarse un estudio glomerular(complementos, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG),inmunoglobulinas, serologa viral) e investigarse la existencia de hemlisis. En ltima instancia, el diagnstico es histolgico.

Pielonefritis aguda del injerto renal o sepsis de otro origen.


Hemograma, analtica de orina y analtica especfica con estudio glomerular. Niveles sricos de ICN. Eco-Doppler del injerto renal. Otras pruebas de imagen (tomografa axial computarizada [TAC], arteriografa, uro-TAC, etc.). Laboratorio de inmunologa: anticuerpos anti-HLA. Biopsia del injerto renal.


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ALGORITMO

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Analtica orientativa: hemograma (infeccin, hemlisis), leucocituria (pielonefritis injerto), proteinuria (recidiva glomerulonefritis),hematuria (dao glomerular/vascular), anticuerpos citotxicos, reaccin en cadena de la polimerasa-virus Bk en sangre y orina.2Biopsia renal: diagnstico de necrosis tubular aguda, rechazo agudo, nefrotoxicidad, recidiva glomerulonefritis, otras.ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina).

Elevacin aguda de creatinina en un paciente trasplantado estable

Datos de deplecin hidrosalina

Niveles de ICN

CorreccinMonitorizar

funcin renal y

niveles de ICN

CorreccinMonitorizar

funcin renal yniveles de ICN

Realizar eco-Doppler

Analtica orientativa1

La analtica es diagnstica?

Tratar segn causa Biopsia renal2

Uropataobstructiva

Problemavascular

(estenosisarterial renal,

trombosisvascular)

Coleccinperirrenal

Puncindiagnstica

(Linfocele/urinoma)

S

S

No

No

Elevados Normales/disminuidos

Normal Patolgico

Estudio/intervencin radiolgica/ciruga


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TRATAMIENTO


Elevacin aguda de creatinina en

un paciente trasplantado estable.


El tratamiento del deterioro de la funcin renal en el trasplantado renal depende de la causa identificada.

Deplecin hidrosalina

Se basa en el tratamiento de la causa, el aporte de agua libre y la normalizacin de la volemia.

Rechazo agudo

El tratamiento del rechazo agudo (RA) celular consiste en la administracin de choques de esteroides (500 mg de6 metilprednisolona cada 24 h, tres dosis) o anticuerpos policlonales (timoglobulina 7-10 mg/kg), en funcin de lagravedad. En el rechazo humoral o mediado por anticuerpos, el tratamiento se basa en sesiones de plasmafresis,

dosis altas de inmunoglobulina intravenosa y deplecin de linfocitos B (rituximab). Se debe optimizar adems lainmunosupresin de mantenimiento para evitar nuevos episodios de RA.

Nefrotoxicidad aguda por frmacos inhibidores de la calcineurina

Ante niveles sricos elevados de los inhibidores de la calcineurina (ICN) y deterioro de la funcin renal, es justopresuponer nefrotoxicidad aguda; sin embargo, los niveles elevados de ICN no descartan un diagnstico de re-chazo y la nefrotoxicidad puede aparecer con niveles aparentemente bajos. Teniendo en cuenta estas premisas, sedebe reducir la dosis del ICN y monitorizar la funcin renal. La toxicidad aguda por ICN se resuelve normalmenteen 24-48 h desde la reduccin de la dosis.

Recurrencia de la enfermedad renal de base

En general el tratamiento no est bien establecido y escapa al objetivo de este captulo, pero se aplican protocoloscon plasmafresis y rituximab con buenos resultados en la recidiva de algunas enfermedades renales en el tras-plante (hialinosis segmentaria y focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis membranosa,vasculitis, microangiopata trombtica).

Uropata obstructiva

La ecografa muestra una dilatacin pielocalicial y ureteral. La causa ms frecuente es la estenosis ureteral en lazona de la anastomosis vesical, y con menos frecuencia en el urter proximal por lesiones isqumicas. Es necesaria

la derivacin urgente de la va urinaria mediante un catter de nefrostoma. El tratamiento definitivo puede reque-rir ciruga para la reimplantacin ureteral o bien reconstruccin de la va urinaria con el urter nativo. En algunoscasos, la dilatacin de la zona estentica y la colocacin de un catter intraureteral (doble jota) resuelven el cuadrosin necesidad de intervencin quirrgica.

Estenosis de la arteria renal

El eco-Doppler muestra un patrnparvus-tardusy flujo de baja resistencia. La arteriografa confirma el diagnsticoy permite realizar una angioplastia transluminal percutnea e implantacin opcional de un stent.

Trombosis vascular

Esta complicacin ocurre precozmente en el trasplante y requiere revisin quirrgica con resultado de trasplan-tectoma en la mayora de los casos.


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ALGORITMO

Coleccin perirrenal

La puncin-drenaje y el anlisis del lquido permiten diferenciar un linfocele de un urinoma. En este ltimo, hayque localizar la fstula urinaria y repararla quirrgicamente.


En casos de afectacin del estado general, infeccin grave o necesidad de reposicin hidroelectroltica intraveno-sa, tratamiento especfico o tcnicas de depuracin.

ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; GN: glomerulonefritis; ICN: frmacos inhibidores de la calcineurina; IECA:inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

TRATAMIENTO

Deplecinhidrosalina

Niveles de ICNaumentados

Infeccin Rechazoagudo

GN recidiva ode novo

Hidratacin

Suspenderdiurticos,

ARA II, IECA

Ajustar nivelesICN ante diarrea

Monitorizacinde funcin renalhasta correccin

Ajustar dosis

Considerarposibles

interaccionesfarmacolgicas

Monitorizacinde funcin renaly niveles de ICN

hasta correccin

Choques deesteroides

Plasmafresis

Rituximab

Tratamientoantibitico

Celular

Choques deesteroides

timoglobulina

Plasmafresis rituximab

Humoral

Uropataobstructiva

Coleccinperiinjerto

Baja Linfocele

Sondajevesical

Estudioprosttico y

vesical

Catter dedrenaje

Nefrostoma

Estudiourterinjerto

Reparacinquirrgicade la fstula

Revisin quirrgica/

trasplantectoma

Doble jota/

dilatacin/ciruga

Alta Urinoma

Eco-Doppler patolgico

Estenosisarteria renal

SuspenderARA II/IECA

Antiagregacin

Angioplastia/stent

Trombosisvascular


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DIAGNSTICO

Vmitos y diarrea en el

paciente trasplantado.


Entre las complicaciones gastrointestinales en el trasplante renal, la diarrea es un sntoma muy frecuente quecuenta con una incidencia acumulada a los tres aos de hasta el 22%.

Aunque la mayora de los cuadros diarreicos que aparecen en el perodo postrasplante son de causa inespecficano infecciosa (hasta el 80%), es frecuente que se atribuya al tratamiento con cido micofenlico, lo que resulta confrecuencia en su retirada o disminucin de dosis, con el consiguiente riesgo de rechazo agudo. Por este motivoes muy importante investigar exhaustivamente las posibles causas de la sintomatologa gastrointestinal antes demodificar la terapia inmunosupresora.

Los siguientes factores pueden contribuir a diferenciar las complicaciones gastrointestinales relacionadas con lainmunosupresin y las relacionadas con procesos infecciosos en los pacientes trasplantados:

Tiempo de evolucin del trasplante que orienta a distintas posibles causas infecciosas. En los primeros 30 dasel patgeno ms comn es el Clostridium difficile, despus de los 30 das predomina la infeccin por citomega-lovirus (CMV) y pasados los primeros seis meses del trasplante los grmenes adquiridos en la comunidad comoSalmonellaspp. y Shigella.

Estado de inmunosupresin. Estatus serolgico frente al CMV. Frmacos inmunosupresores. Los regmenes de tratamiento con tacrolimus y micofenolato mofetil se asocian con

una incidencia mayor de diarrea (29-64%) que los regmenes con ciclosporina y micofenolato mofetil (13-38%). Exposicin epidemiolgica (viajes, alimentos, agua, familiares afectados, animales).


Pruebas bsicas: hemograma, bioqumica, gasometra venosa, radiografa simple de abdomen y en bipedestacin. Examen de heces: la presencia de leucocitos en las heces se asocia a diarrea infecciosa. Coprocultivo (Shigella

spp., Salmonella spp., Yersinia, Vibrio, Aeromonas, E. coli, Campylobacter jejuni, etc.). Deteccin de toxina Clostridiumdifficile.Tinciones y cultivo de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR)-mycobacterium complex.

Examen de parsitos (Isospora belli, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp., Giardia lamblia, Entamoeba histo-lytica, etc.).

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma o tejido gastrointestinal. Pruebas de imagen (endoscopia, trnsito gastrointestinal, ecografa de abdomen, tomografa axial computari-

zada de abdomen) en los pacientes con clnica persistente, para descartar patologa estructural (enfermedad

inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica o procesos malignos). La endoscopia es til adems para la tomade muestras de tejido para PCR-CMV, fundamentalmente en caso de sospecha de enfermedad por CMV y cargaviral negativa en plasma.

Sobrecrecimiento bacteriano. El diagnstico de confirmacin se puede realizar con test del aliento con colil-14C-glicina o 14C-D-xilosa.

En diabticos de larga evolucin, la clnica puede relacionarse con la existencia de una neuropata autonmica. En aquellos pacientes con una funcin renal deteriorada, hay que contemplar la posibilidad de que la sintoma-

tologa gastrointestinal se deba a la uremia.


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ALGORITMO

CMV: citomegalovirus; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; TAC: tomografa axial computarizada; TGI: trnsito gastrointestinal.

Valorar frmacos noinmunosupresores

potencialmenteresponsables

Negativo

Endoscopia +

PCR-CMV tejido

Positivo

Positivo

Bacterias yparsitos

CMV Virus adquiridosen la comunidad

(norovirus, adenovirus,enterovirus, rotavirus,

etc.)

Positivo

Tratamientoespecfico

Tratamiento especfico/disminuirinmunosupresin

Medidas generales

Tratamiento sintomtico

Datos orientadores: Fiebre Leucocitosis Eosinofilia Leucocitos en heces

Datos orientadores: Serologa CMV

Donante +/receptor receptores CMV +

Tratamientoantirrechazo reciente

Retirada reciente deprofilaxis

Leucopenia, anemia,plaquetopenia

Sospecha por broteen la comunidadNo se emplean

pruebasconfirmatorias

de rutina

CoprocultivoToxina Clostridiumdifficile

Examen parsitos yhuevos

PCR-CMV en plasma

Endoscopia

TGI

Ecografa abdominal

TAC abdomen

Descartar patologaestructural

Descartar causa infecciosa

Vmitos y diarrea en pacientetrasplantado


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TRATAMIENTO

Manejo y tratamiento

Medidas generales

Tiene como objetivo principal restaurar la prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin. La mucosa daadaconserva la capacidad de absorber glucosa, que arrastra consigo agua y electrolitos. Es preferible la frmulaestndar de la Organizacin Mundial de la Salud (Sueroral ) frente a los preparados caseros. Deben ingerirsede 2-3 litros diarios a pequeos sorbos. No se recomienda retirar la alimentacin habitual, salvo leche, verdu-ras o caf. En caso de deshidratacin grave o imposibilidad de utilizar la va oral, se emplear la hidratacinendovenosa.

Tratamiento sintomtico

Si existen vmitos, se pueden administrar antiemticos. La loperamida es efectiva y se recomienda para elcontrol sintomtico en la diarrea aguda; disminuye la funcin motora del intestino, aumenta la capacitancia delintestino delgado y se enlentece el paso de fluidos a travs del intestino, sin alterar la tasa de absorcin de lasclulas intestinales. En general, nicamente se desaconseja su uso ante la sospecha de agentes enteroinvasores,enfermedad inflamatoria intestinal y dilatacin radiogrfica del colon.

Tratamiento antiinfeccioso especfico

La antibioterapia no se recomienda de forma rutinaria porque aumenta la duracin del cuadro y la incidencia de

portadores crnicos (por ejemplo, de Salmonella); sin embargo, se recomienda si el cuadro se acompaa de fiebrecon escalofros, afectacin del estado general, deshidratacin o sndrome disentrico. Puede emplearse una qui-nolona de segunda o tercera generacin o cotrimoxazol durante 3-5 das.

Si se sospecha infeccin por Clostridium difficile, debe retirarse el tratamiento antibitico si es posible, y si ladiarrea es importante, puede aadirse metronidazol.

Cuando se identifique el germen causal, debe emplearse el agente antibitico, antiparasitario, antifngico o anti-viral especfico.

En el tratamiento de la enfermedad gastrointestinal por CMV,el tratamiento se puede realizar con valganciclo-

vir oral en casos no graves o bien con ganciclovir intravenoso seguido de valganciclovir oral. La dosis de ambosfrmacos antivirales se ajustar al filtrado glomerular. Se establece una duracin mnima del tratamiento de tressemanas y se prolongar hasta reducir la replicacin viral por debajo de 500 copias/ml medido por reaccin en ca-dena de la polimerasa (PCR)-CMV en plasma. El tratamiento especfico se acompaar de un ajuste individualizadodel tratamiento inmunosupresor segn el estado clnico y el grado de inmunosupresin del paciente. En caso deleucopenia, se debe reducir o suspender el cido micofenlico.

Valorar la retirada o sustitucin de frmacos no inmunosupresores

Se valorar la retirada o la sustitucin de frmacos no inmunosupresores potencialmente relacionados con el cua-dro gastrointestinal, siempre que sea seguro. Entre estos frmacos se incluyen: antibiticos, colchicina, cinacalcet,antidiabticos, laxantes, diurticos, antiarrtmicos, etc. Esta medida, a veces difcil de realizar, debera considerarsecomo medida inicial al igual que las medidas generales y el tratamiento sintomtico.


Vmitos y diarrea en el

paciente trasplantado.



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ALGORITMO

Modificar inmunosupresin

Si el cuadro persiste unavez establecidas las medidas generales y el tratamiento sintomtico, si se ha descartadoel origen infeccioso del cuadro y se ha valorado la retirada de la medicacin no inmunosupresora potencialmenterelacionada con la sintomatologa, llega el momento de plantearse cambios en la medicacin inmunosupresora.Cualquier modificacin debe realizarse de forma prudente y acompaarse de monitorizacin de la funcin renal.


Deshidratacin grave, imposibilidad de utilizar la va oral, repercusin sistmica importante, necesidad de trata-miento especfico intravenoso (antibitico, ganciclovir).

i.v.: intravenoso; MPA: cido micofenlico; v.o.: va oral.

TRATAMIENTO

Tratamientoespecfico de

cuadrosinfecciosos

Valorartratamientoantibiticoemprico

No resolucin

No resolucin

No resolucin No resolucin

AntiemticosAntidiarreicos

Medidasgenerales


Valorar suspenderfrmacos no

inmunosupresorespotencialmente

responsables

Disminuir dosisde MPA bajo

monitorizacinde la funcin

renal

RESOLUCIN

NORESOLUCIN+

Antibiticoso

antiparasitarioso

ganciclovir i.v./valganciclovir

v.o

Hidrataciny reemplazo

de electrolitosv.o./i.v.Dieta

astringente


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DIAGNSTICO / TRATAMIENTO

Dolor abdominal en el paciente

trasplantado. Diagnstico,

tratamiento y criterios de ingreso

Es un cuadro clnico que incluye procesos de diversa gravedad. Su morbimortalidad es elevada y requiere undiagnstico y un tratamiento precoces.

Entre los diagnsticos ms frecuentesen la poblacin trasplantada renal tenemos: Perforacin intestinal.Suele ocurrir en el primer trimestre. El colon es el lugar ms frecuente (divertculos,

enfermedad por citomegalovirus [CMV], colitis pseudomembranosa). La perforacin del intestino delgado sueleser secundaria a infecciones, especialmente por CMV. En general, se resuelve mediante intervencin quirrgica.

Isquemia intestinal. Generalmentesecundaria a arteriosclerosis presente ya en el momento pretrasplante. Sue-le requerir tratamiento quirrgico.

Oclusin/suboclusin intestinal. Suele ser secundaria a bridas o tumores. Destacar el sndrome de Ogilvieasociado a enfermedad por CMV.

Colecciones. Ms frecuentes en el primer trimestre. Suelen solucionarse con puncin y drenaje. Hernias. Son relativamente frecuentes las laparotmicas. Requieren ciruga correctora. Colecistitis. En general est asociada a litiasis. Requieren tratamiento mdico y quirrgico. Apendicitis. Generalmente est asociada a trasplante infantil, aunque es comn tambin en adultos.Se resuel-

ve con tratamiento quirrgico. Diverticulitis. Asociada a enfermedad poliqustica, CMV y estreimiento. Suelen resolverse con tratamiento

mdico (antibioterapia), aunque en ocasiones requiere tratamiento quirrgico.


Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial o venosa. Radiologa de trax: pedirla en bipedestacin, ya que puede visualizarse el neumoperitoneo. Radiografa de abdomen: siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el pacien-

te no puede mantenerse en pie) para ver los niveles hidroareos, el neumoperitoneo, etc. Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y va biliar, renoure-

teral y ginecolgica. Es fcilmente disponible, indolora e inocua. Tomografa axial computarizada abdominal: ante sospecha de patologa retroperitoneal, complicaciones pos-

quirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores. Enema opaco: en obstruccin intestinal baja. Endoscopia: sospecha de hemorragia digestiva alta. Arteriografa: ante la sospecha de isquemia mesentrica, aneurisma disecante o hemorragia digestiva baja de

origen desconocido.

Manejo y tratamiento

Siempre hay que estabilizar al enfermo antes de proceder a las diferentes exploraciones diagnsticas.

Es muy importante establecer un diagnstico diferencial entre las entidades que requieran tratamiento mdico yaquellas que contribuyan a una emergencia quirrgica. El paciente debe ser valorado por el cirujano ante la menorduda de indicacin teraputica.

El tratamiento e indicacin de ingreso depender del diagnstico y su repercusin.

En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal, buen estado general y sin ha-llazgos patolgicos en las pruebas de imagen, se realizar observacin domiciliaria. En aquellos casos en


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ALGORITMO

TAC: tomografa axial computarizada.

los que se requiera tratamiento quirrgico o existan criterios de gravedad, habr que proceder al ingresohospitalario.

Historia clnica

Exploracin fsica

Valoracin por ciruga

de la necesidad detratamiento quirrgico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:ANALTICAS: hemograma, coagulacin, bioqumicaRADIOGRAFA CONVENCIONALECOGRAFA, TAC, ENDOSCOPIA, etc.

Patologa que puedarequerir tratamiento

quirrgico en funcinde la evolucin

ObservacinhospitalariaMedidas generales

Tratamiento mdicoo quirrgico

No diagnsticoetiolgico

Medidas generalesTratamientosintomtico

Observacin:hospital o domicilio

Patologa quirrgicaurgente

Preparacinpreoperatoria

Tratamientoquirrgico

Patologa noquirrgica

Medidasgenerales

Tratamiento mdicoIngreso hospitalario

Observacindomiciliaria

Dolor abdominalHemodinmicamenteinestable

Hemodinmicamenteestable


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TRATAMIENTO

Dra. Isabel Prez FloresDra. Ana Isabel Snchez FructuosoServicio de Nefrologa. Hospital ClnicoUniversitario, Madrid

Manejo del paciente

trasplantado en el

posoperatorio inmediato

Una buena evaluacin de la situacin hemodinmica del paciente durante los primeros das posquirrgicos esimportante para evitar un retraso en la funcin inicial del injerto, particularmente en casos de injertos procedentesde donantes con criterios expandidos o de donantes a corazn parado. Los principales parmetros que deben me-dirse de forma peridica (cada 2-4 horas en las primeras 24-48 horas) son la presin arterial (PA) y la presin venosacentral (PVC), que tienen que estar por encima de 120-130 mmHg y 6-8 cmH

2O, respectivamente, para asegurar

un flujo plasmtico renal adecuado. La reposicin de volumen debe hacerse teniendo en cuenta la diuresis horariay las PVC. Un incremento de la PA suele traducir una PVC aumentada, y a la inversa. Sin embargo, existen casos enlos que, a pesar de una situacin de hipervolemia, el paciente se encuentra hipotenso, por lo general en relacincon la existencia de cardiopata estructural de base, con disfuncin sistlica o patologa valvular. En estos casos,puede estar indicado el tratamiento con dopamina y debemos vigilar ms estrechamente la PVC y la saturacinde oxgeno para detectar precozmente episodios de insuficiencia cardaca. Tambin puede existir hipotensin

refractaria posoperatoria en relacin con una sobredosificacin anestsica durante la ciruga o la toma previa deantihipertensivos del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas delos receptores de angiotensina II. En cualquiera de los casos anteriores, si no existe la respuesta diurtica deseaday aparecen signos de sobrecarga de volumen, habr que valorar la necesidad de dilisis.

Otros parmetros que deben evaluarse son: Las glucemias, por la probabilidad de que aparezca diabetes postrasplante, que es ms elevada con los regme-

nes inmunosupresores actuales. El color de la orina, debido a que la hematuria inicialmente es normal, pero, si reaparece cuando ya no exista,

puede alertarnos de alguna complicacin como la trombosis venosa. El dbito del drenaje:en el caso de que sea abundante conviene realizar un estudio bioqumico para descartar

una fuga urinaria. La presencia y el nivel de dolor, para lo que se administrar la analgesia necesaria (deben evitarse los antiinfla-matorios no esteroideos) y se recurrir a una prueba de imagen si existe un dolor refractario.

Es importante ajustar el tratamiento inmunosupresor, realizar profilaxis antibitica como en cualquier ciruga yrevisar el tratamiento habitual del paciente. Se deben mantener determinados frmacos, como los antiepilpticos,el tratamiento hormonal sustitutivo en aquellos pacientes con hipotiroidismo o los antianginosos en el caso decardiopata isqumica de base, y tener en cuenta que alguno de ellos puede interferir en el metabolismo hepticode los inmunosupresores.

Los controles analticos inicialmente se harn cada 8-12 horas, pero luego pueden espaciarse segn la evolucin

clnica. Algo similar ocurre con las pruebas de imagen, entre las que es muy importante tener un renograma oeco-Doppler los primeros das que nos sirva de estudio basal y podamos comparar con los posteriores, sobre todoen el caso de complicaciones.


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ALGORITMO

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BMTEST: glucemia capilar; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; PA: presin arterial;PVC: presin venosa central; THS: terapia hormonal sustitutiva.

Control posoperatorio

Analgesia

ParacetamolMetamizolEvitar AINE

Opiceos de rescate

Dolor refractario:prueba de imagen

Situacinhemodinmica

(PA, PVC)Balance entre

aportes, diuresis ydrenajes

Hipotensin ohipovolemia

IntensificarsueroterapiaDopamina

Hipotensinrefractaria:descartarsangrado

Hipervolemia

DiurticosAntihipertensivos

ICC refractaria:hemodilisis

Otros

Profilaxisantibitica(cefazolina 3 dosis)

Insulina sihiperglucemia

(BMTEST c/6 horas)

InmunosupresoresMedicacin previa:

Antiepilpticos, THSBetabloqueantes

si cardiopataisqumica

Eco-Doppler orenogramaEn primeras

24-48 h

Controlesanalticos

Hemograma c/12 hBioqumica desangre y orina y

gasometra diaria

Electrocardiogramay radiografa trax

Niveles deinmunosupresores


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DIAGNSTICO/TRATAMIENTO


Oligoanuria en el

postrasplante inmediato.

Diagnstico y tratamiento

El paso inicial es confirmar que efectivamente el paciente est en situacin de oligoanuria, para lo que se com-probar que la sonda est bien colocada y su permeabilidad. Para ello haremos un lavado de la sonda con suerosalino e intentaremos movilizar posibles cogulos que hayan podido quedarse adheridos, sobre todo en casos dehematuria importante o sondajes muy traumticos por patologa prosttica o urolgica previa.

En una primera aproximacin del paciente con oligoanuria, tenemos que tener en cuenta las caractersticas deldonante, que van a influir de forma decisiva en la evolucin durante el posoperatorio inmediato. As, si se trata deun donante aoso o que ha estado varios das en la unidad de cuidados intensivos con inestabilidad hemodin-mica y dosis altas de drogas vasoactivas, existe mayor riesgo de que presente una necrosis tubular aguda (NTA)con oliguria. Esto tambin es frecuente en el caso de los donantes a corazn parado, debido a que el procesode isquemia-reperfusin es ms acusado y da lugar a una NTA ms extensa. Por tanto, la presencia de anuria en

estos donantes no debe ser un sntoma de alarma para realizar una ecografa urgente, aunque sta s que deberarealizarse entre las primeras 24-48 horas.

La reposicin de lquidos controlando las presiones venosas centrales (PVC), evitar posibles nefrotxicos y minimi-zar los inhibidores de la calcineurina (ICN) en el caso de factores de riesgo aadidos de NTA son medidas funda-mentales para intentar evitar un retraso en la funcin inicial del injerto. Si a pesar de un buen estado de hidrataciny unas cifras de presin arterial dentro del rango de la normalidad, persiste un ritmo de diuresis bajo o nulo, sinrespuesta a bolos de furosemida, ser necesario recurrir a algn mtodo diagnstico.

Dependiendo de la poltica y la infraestructura de cada hospital, se realizar un renograma isotpico o, con mayorfrecuencia, un eco-Doppler del injerto.

En el eco-Doppler lo primero que se debe evaluar es la ecogenicidad del parnquima renal, los dimetros y el volu-men del injerto y su sistema excretor, y comprobar que exista permeabilidad. En el caso de la presencia de uropataobstructiva, se debe intentar identificar la causa de la obstruccin y el nivel de sta. Tambin es importante evaluarla vejiga y la posicin del globo de la sonda vesical. Con el Doppler-color podemos confirmar la presencia de flujoarterial y venoso, que descarte la presencia de complicaciones vasculares serias que precisen de una actuacininmediata. Pero, adems, la morfologa de la curva arterial y la medicin del ndice arterial pueden aportarnosinformacin adicional.

Sin embargo, el diagnstico definitivo que nos va a ayudar a diferenciar entre un rechazo, una NTA y toxicidad porICN, que son las tres patologas ms frecuentes una vez descartadas las complicaciones vasculares y obstructivas,

es la biopsia renal, que se suele realizar de forma percutnea y mediante control ecogrfico. Si el paciente eshiperinmunizado o el riesgo de NTA es bajo por las caractersticas del donante, la biopsia renal debe realizarse enlos primeros das. Sin embargo, si el riesgo de NTA es elevado, basta con realizar eco-Doppler seriados y plantearla biopsia si no se observa una mejora clara a partir de los 7-10 das. El tratamiento especfico de cada entidad sedesglosa en los siguientes apartados.


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ALGORITMO

* Biopsia del injerto con mayor o menor precocidad segn el riesgo de necrosis tubular aguda o de rechazo.DCEs: donante con criterios estndar; DCEx: donante con criterios expandidos; DCP: donante a corazn parado; DVA: drogas vaso-activas; ICN: inhibidores de la calcineurina; NTA: necrosis tubular aguda; UF: ultrafiltracin; VI: ventrculo izquierdo.DCEx: donantes > 60 aos, fallecidos por causa cardiovascular o con creatinina srica elevada en el momento de la donacin.

Tipo de donante

DCEs: poco habitual diagnstico urgente

DCEx: frecuente eco-Doppler preferente

DCP: muy frecuente eco-Doppler diferido

Proceso de la donacin

Oligoanuria en posoperatorio inmediato. Factores de riesgo

Inestabilidad hemodinmicaprevia a la donacin. Uso deDVA o nefrotxicos

Mtodo de perfusin:almacenamiento en fro frentea mquina de perfusin

Tiempo de isquemia frao de sutura prolongados

Tipo de receptor

Deshidratacin o excesiva UFen dilisis

Patologa cardiolgica(disfuncin VI o valvulopatas)o aterosclerosis ilaca

Riesgo inmunolgico elevado(pacientes sensibilizados yretrasplantes)

Retrasar o minimizar ICN en caso de riesgo alto de NTA e intentar mantener una situacin

hemodinmica estable. Utilizar induccin con policlonales si riesgo aadido de rechazo agudo

Oligoanuria en el postrasplante inmediato

Comprobar permeabilidad sonda vesicalHidratacin/diurticos

Eco-Doppler renal

Ausencia de flujo arterialo venoso con inversin

diastlica

Revisin quirrgica urgente

Trombectoma biopsia

Puncin de coleccin

Nefrostoma percutnea

Dilatacin sistema excretorcon/sin coleccin

Biopsia del injerto*

Normal o con ndices deresistencia aumentados

Rechazo agudo

Inmunosupresin Dosis ICN

Necrosis tubular aguda Nefrotoxicidad ICN


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TRATAMIENTO

Complicaciones quirrgicas

en el postrasplante inmediato.

Complicaciones vasculares


Siguen siendo la causa ms frecuente de prdida del injerto durante el primer ao y pueden afectar a los vasos deldonante, del receptor o de ambos. Las podemos clasificar en patologa arterial, venosa y sangrado o hemorragiapostrasplante, que a su vez puede ser arterial o venosa.

La patologa arterial, sobre todo cuando es precoz, suele deberse a un problema de la tcnica quirrgica y da lugara una prdida del injerto en la mayora de los casos. La trombosis de la arteria renal se observa en un 1% de lostrasplantes renales, segn el estudio espaol Grupo Espaol de Estudio de las Complicaciones Quirrgicas en el

Trasplante (GESQUITRA). Factores de riesgo de trombosis arterial son la presencia de mltiples arterias, sobre todocuando cada anastomosis es individual y no existe parche de aorta nico, la existencia de placas de ateroma enel ostium de la renal o de la ilaca del receptor a nivel de la anastomosis, tiempos de sutura prolongados o daoo desgarro intimal que ha pasado desapercibido en la ciruga. Cuando ocurre esta complicacin, que suele diag-

nosticarse por una ausencia de flujo arterial en el eco-Doppler o renograma isotpico, est indicada la revisinquirrgica urgente, y en raras ocasiones se consigue trombectoma y viabilidad del injerto. En un porcentaje bajode casos, la trombosis arterial puede deberse a un rechazo hiperagudo o agudo acelerado, entidad poco frecuentehoy en da gracias a la realizacin de la prueba cruzada por citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y,ms recientemente, estudios de especificidades mediante citometra de flujo de los pacientes sensibilizados ohiperinmunizados.

Los pseudoaneurismasde la arteria renal suelen deberse a una rotura o dehiscencia de los puntos de sutura de laanastomosis. Se trata de una complicacin poco frecuente, pero muy grave, que requiere de reparacin quirrgicaurgente. El injerto puede salvarse si no existe sobreinfeccin aadida o sangrado masivo.

Latrombosis de la arteria ilacaes infrecuente y casi siempre refleja la existencia de un lecho vascular del re-ceptor con aterosclerosis intensa y mltiples placas de ateroma, que pueden desprenderse durante la ciruga. Portanto, suele ser precoz y puede diagnosticarse de forma intraoperatoria si observamos la vascularizacin en laextremidad distal del paciente.

La estenosis de la arteria renal o ilacaprevia a la anastomosis es una complicacin ms tarda, que ocurreen el 3,7% de los receptores dentro del primer ao y suele manifestarse con hipertensin arterial y deterioro dela funcin renal, muchas veces en relacin con la introduccin de inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Se ha relacionado con la tcnica quirrgica,la arteriosclerosis del paciente o la existencia de rechazo previo. El diagnstico de sospecha puede hacerse porDoppler, al observar un pulso arterialparvus et tardus, con una aceleracin de las velocidades pico-sistlicas prees-

tenosis. La arteriografa es el mtodo de confirmacin y a su vez teraputico, ya que puede realizarse una dilatacintransluminal e implantarse un stent. En ocasiones, la existencia de un bucle arterial impide el paso del catter dedilatacin y es necesario recurrir a la reimplantacin quirrgica.

La trombosis venosaocurre en un 2% de los casos y suele traducir un estado de hipercoagulabilidad del paciente,un problema de la tcnica quirrgica de la anastomosis, la torsin o angulacin de la vena, una progresin de latrombosis ilaca o una compresin extrnseca de la vena renal por un linfocele o un hematoma. Debe diagnosti-carse precozmente si queremos salvar el injerto y poder realizar trombectoma, mediante la deteccin de ausenciade flujo venoso en el Doppler e inversin del flujo diastlico arterial. La primera manifestacin clnica suele ser lareaparicin de la hematuria y el dolor en el injerto. La revisin quirrgica debe ser urgente y puede realizar trom-bectoma en algunos casos.


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ALGORITMO

ATP: angioplastia transluminal percutnea.

Complicacionesvasculares

Patologaarterial

Trombosisvenosa

Hemorragiapostrasplante

PrecozTrombosis o

pseudoaneurismade arteria renal o

ilaca

Vena renal

Revisin quirrgicaurgente

Nefrectomafrecuente

Revisin quirrgicaurgente

Trombectoma onefrectoma

Anticoagulacinsistmica (si no haycompromiso de la

renal)

Estabilidadhemodinmica:

vigilancia

Inestabilidado riesgo de

compresin venosa:ciruga

TardaEstenosis de la

arteria renal

Vena ilaca

TransfusinHemoderivados

ATP stentfrentea ciruga dereimplante


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TRATAMIENTO


Complicaciones quirrgicas

en el postrasplante inmediato.

Complicaciones no vasculares

Lascomplicaciones de la herida quirrgicason probablemente las ms frecuentes. No suelen afectar a la super-vivencia del injerto, pero s incrementan la estancia hospitalaria y la morbilidad perioperatoria. Son factores de ries-go la obesidad, las reintervenciones y el uso de inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR).Las dehiscencias requieren ciruga reparadora en la mitad de los casos, sobre todo si afecta a la aponeurosis, mien-tras que las colecciones subcutneas no suelen precisar drenaje si no son muy extensas ni estn sobreinfectadas.La sobreinfeccin de la herida quirrgica suele ser ms precoz que las complicaciones no infecciosas, y requiereciruga o drenaje percutneo en la mayora de los casos y antibioterapia sistmica. Slo en el caso de infeccionessuperficiales pueden tratarse con apertura de la herida quirrgica y cierre por segunda intencin.

Lascomplicaciones urinariaspueden dividirse bsicamente en obstruccin y fstula o fuga urinaria. La obstruc-cin urinariapuede deberse a una compresin extrnseca por una coleccin, que generalmente requiere de la

puncin percutnea de sta o de la colocacin de una nefrostoma percutnea (NPC), a alteraciones de la paredureteral (edema, fibrosis o torsin) o a la ocupacin de la va urinaria por cogulos o litiasis. La estenosis precoz sue-le deberse a edema, compresin extrnseca u ocupacin por cogulos, mientras que la tarda se debe a fibrosis porisquemia crnica (vascularizacin pobre al liberar el urter en la ciruga de banco o episodios de rechazo agudo).Una vez colocada la NPC, se debe realizar pielografa antergrada para intentar averiguar la causa y el nivel de laobstruccin. Las estenosis suelen localizarse en ms del 60% en los dos tercios distales del urter y el tratamientoms eficaz es la reimplantacin si la longitud del urter lo permite. En caso de estenosis en el tercio proximal, sepuede intentar una dilatacin transluminal, aunque generalmente requiere una anastomosis pielopilica con elrin nativo ipsilateral. Las fstulas urinariasse diagnostican cuando en el drenaje quirrgico o en la puncinpercutnea de una coleccin se detectan cifras de creatinina superiores a las plasmticas. Suelen cursar con dolor,signos de irritacin peritoneal y deterioro de la funcin renal o fiebre. Si se manifiestan precozmente, suelen estar

en relacin con la tcnica quirrgica, mientras que si son ms tardas se deben a necrosis isqumica. En amboscasos suelen requerir reparacin quirrgica con reimplantacin ureteral, y slo en casos aislados con dbito escasose solucionan con descompresin de la va urinaria con sonda vesical o NPC.

Las colecciones lquidas periinjertopueden tratarse de un linfocele, un hematoma, un urinoma o un absceso.Los linfocelesse originan por la seccin de los vasos linfticos del receptor y slo se tratan si son sintomticos,porque compriman la va urinaria o el sistema venoso, y provoquen uropata obstructiva o edema del miembroinferior ipsilateral. En el caso de que sean sintomticos, el tratamiento ms adecuado es la marsupializacin por valaparoscpica o ventana peritoneal. Para ello, es fundamental descartar que estn sobreinfectados.


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ALGORITMO

NPC: nefrostoma percutnea; QCA: quirrgica.

Complicacionesno vasculares

Heridaquirrgica

Dehiscenciacutnea

supra/aponeurtica

Coleccionessubcutneas

Infeccin

Hernia incisional

Cirugareparadora enla mitad de los

casos

Drenaje sisobreinfeccin

Supra/infraaponeurtica

Intrnseca

Celulitis

Extrnseca

Herniorrafia malla

Antibioterapia

Ciruga en lamayora delos casos y

antibioterapia

Nefrostomapercutnea

Reimplantacinureteral

Anastomosispielo-pilica

Nefrostomapercutnea

Puncincoleccin

Vaurinaria

Obstruccin

Fstula

Linfocele

Precoz: portcnica QCATarda: por

isquemia ureteral

Tratamientoconservador

Vigilanciaecogrfica

MarsupializacinVentana

peritoneal

Leves: sonda NPC


Asintomtico

Complicado porcompresin venailaca o va urinaria


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DIAGNSTICO

Deterioro de la funcin renal

en el primer mes

Las principales herramientas diagnsticas que pueden ayudarnos cuando nos encontramos con un deterioro dela funcin renal en el primer mes postrasplante son dos: 1) el urianlisis, que nos muestra la composicin de laorina y determina la excrecin fraccional de sodio (EFNa) y la presencia o no de proteinuria y su cuantificacin (enorina de 24 horas o por cociente de proteinuria/creatinina); 2) el eco-Doppler renal, que nos informa acerca de lapermeabilidad de la va urinaria, la existencia o no de colecciones y la vascularizacin del injerto, como ya hemoscomentado anteriormente.

Los principales patrones que podemos encontrar se dividen en cuatro:1. Eco-Doppler normal y excrecin fraccional de sodio urinario < 1% sin proteinuria:existe un componente

hemodinmico que conduce a una hipoperfusin renaly justifica el fracaso renal agudo (FRA). Esto puedeser debido a deshidratacin por vmitos o diarrea o al desarrollo de insuficiencia cardaca, como ocurre en los

pacientes no trasplantados, que puede estar favorecido por los inhibidores de la calcineurina (ICN). La nefro-toxicidad aguda por ICNtambin puede tener un carcter hemodinmico o funcional y provocar un FRA porhipoperfusin renal, sin necesidad de que exista otro factor desencadenante. El efecto vasoconstrictor de losICN suele ser reversible y tener un efecto dependiente de la dosis. Suelen ocasionar disfuncin tubular y vas-cular, con descenso de las sustancias vasodilatadoras y aumento de las vasoconstrictoras. Por ello, es frecuentela hipertensin y la presencia de hiperuricemia, acidosis metablica, hiperpotasemia e hipomagnesemia, entreotros hallazgos.

2. Proteinuria, que puede oscilar entre leve y en rango nefrtico segn la etiologa, con un eco-Doppler normalo con ndices de resistencia aumentados: hacer un diagnstico diferencial entre distintas entidades, todasellas causantes de un dao estructural en ocasiones parcialmente irreversible. Entre ellas, se ha de destacar latoxicidad por ICN, con desarrollo de tubulopata y vasculopata por isquemia mantenida, y el rechazo agudo,

que puede ser celular o humoral, provocado por la reaccin del sistema inmunitario del receptor frente a losantgenos extraos del injerto. El diagnstico definitivo entre estas dos entidades fundamentales viene dadopor la biopsia del injerto. Los hallazgos histolgicos en caso de nefrotoxicidad por ICN son derivados del daotubular y vascular, con vacuolizacin isomtrica y microcalcificaciones tubulares y oclusin arteriolar por desa-rrollo de hialinosis. En el caso de la existencia de rechazo agudo celular, suele observarse la presencia de tubulitis,infiltrado intersticial y, en los casos ms graves, afectacin vascular. Si se trata de un rechazo agudo humoral omediado por anticuerpos, suele existir positividad para C4d en los capilares peritubulares y lo que predominaes la capilaritis peritubular y la glomerulitis, y pueden incluso existir signos de microangiopata trombtica. Enocasiones, en una misma biopsia pueden encontrarse datos de diversas entidades, porque pueden solaparse ydificultar an ms el diagnstico y tratamiento. Otras posibilidades diagnsticas son la recidiva de la glomerulo-nefritis (GN) de base y la nefropata por poliomavirus. Entre las distintas GN, la glomeruloesclerosis segmentaria

y focal es la que lo hace ms precozmente y provoca deterioro de la funcin renal con mayor frecuencia.

En el caso de que exista una dilatacin del sistema excretor (3)o una alteracin del flujo arterial o venoso (4),los pasos que se deben seguir y el tratamiento ya han sido descritos anteriormente.


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ALGORITMO

BK: virus BK; CMV: citomegalovirus; EFNa: excrecin fraccional de sodio; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal;GN: glomerulonefritis; ICN: inhibidores de la calcineurina; IR: ndice de resistencia.

Urianlisiseco-Doppler del injerto

DOPPLER: IR N o EFNa urinario > o

< 1%

Proteinurialeve-grave

Rechazo agudoNecrosis tubular aguda

Toxicidad ICNInfecciones: BK, CMVRecidiva GN (GESF)

ECO-DOPPLERNORMAL

EFNa urinario

< 1%No proteinuria

Hipoperfusin renal:diarrea, vmitos,

insuficiencia cardaca

Nefrotoxicidadpor ICN

ECO: dilatacin desistema excretor

EFNa urinario > 1 %

(< 1 menos probable)No proteinuria o leve

Estenosis/fstulaurinaria

Compresin extrnsecapor coleccin

Biopsia del injerto

Doppler:ausenciao de flujo arterial

ausencia de flujovenoso

Trombosis o estenosisarterial

Trombosis venosa


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TRATAMIENTO

Deterioro de la funcin renal

en el primer mes


En el caso de que existan datos compatibles con hipoperfusin renal o necrosis tubular aguda establecida, esimportante asegurar una estabilidad hemodinmica y un buen estado de hidratacin. Para ello, la reposicin delquidos, evitar situaciones de excesiva hipervolemia y la reduccin de la dosis de inhibidores de la calcineurina(ICN), si es posible, puede ayudarnos a mejorar la funcin del injerto. Es muy importante evitar otros nefrotxicosen estas situaciones, como son los antiinflamatorios no esteroideos o los aminoglucsidos y, si existen datos de hi-povolemia inicial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas de los receptoresde la angiotensina II deben suspenderse temporalmente.

Si existen datos de nefrotoxicidad por ICN, stos deben minimizarse o suspenderse. Un arsenal teraputico alter-nativo a los ICN son los inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR). Por eso, la conversin asirolimus o everolimus cuando todava no existe dao crnico muy grave puede ser una excelente opcin.

El tratamiento del rechazo agudo va a depender de la gravedad de las lesiones y de la existencia de componentecelular o humoral. En el caso de rechazo agudo celular, el tratamiento de eleccin son los bolos de esteroides(grado I de Banff), mientras que si existe componente vascular hay que aadir timoglobulina (grado II y III deBanff) y convertir a tacrolimus si no reciba dicho tratamiento. Si se trata de un rechazo humoral, ser importanteiniciar sesiones de plasmafresis (PF) e inmunoglobulina inespecfica, y plantear la posibilidad de aadir rituximabo bortezomib en los casos de mayor gravedad con desarrollo de microangiopata trombtica.

En el caso de recidiva de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, el tratamiento de eleccin es la PF, debidoa que se ha demostrado la existencia de un factor circulante, y se valorar aadir rituximab como coadyuvante.

En un porcentaje bajo de casos podemos encontrar una nefropata por virus BK. El diagnstico precoz es mediantecitologa o viruria y viremia el pilar del tratamiento. Se trata de pacientes con exceso de inmunosupresin, en losque lo ms importante es la reduccin de la carga inmunosupresora, y la conversin a imTOR puede ser una buenaalternativa, al igual que en el caso de afectacin por citomegalovirus (mucho menos frecuente hoy en da graciasa la profilaxis con valganciclovir).


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ALGORITMO

BK: virus BK; ICN: inhibidores de la calcineurina; GESF: glomeruloesclerosis segmentaria y focal; FK: tacrolimus; IGIV: inmunoglobu-lina inespecfica; imTOR: inhibidores de la mTOR (mammalian target of rapamycin); MPN: metilprednisolona; NTA: necrosis tubularaguda; PF: plasmafresis.

Patologa obstructiva

Estenosis ureteralLinfocele

Nefrostomapercutnea


Puncin percutneade coleccin o

marsupializacin

Patologa parenquimatosa

Toxicidad ICNNTA

Nefropata por BK

Minimizar ICNSuspensin de ICN yconversin a imTOR

Recidiva GESF

PF rituximab

Rechazo agudo

Celular: bolos deMPN

Vascular:timoglobulina yconversin a FK

Humoral: PF + IGIVvalorar rituximab obortezomib


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TRATAMIENTO

La dosis de los inmunosupresores depende sobre todo del momento postrasplante y tambin de los inmuno-supresores asociados (en monoterapia se requerirn dosis/niveles algo ms elevados que en bi- o triterapia). Losfrmacos con una ventana teraputica estrecha, sobre todo los anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus) ylos inhibiores de la mTOR-mammalian target of Rapamycin (imTOR) (sirolimus y everolimus), requieren una deter-minacin de los niveles de forma peridica para ajustar la dosis y mantener unos niveles adecuados, que sernprogresivamente ms bajos a lo largo del primer ao del trasplante, como se muestra en la tabla adjunta.

En el caso de los frmacos antiproliferativos (azatioprina, micofenolato mofetil y micofenolato sdico), habitual-mente se utilizan dosis fijas y slo se reducen en caso de que se sospeche toxicidad por el frmaco (sobre todo,hematolgica o gastrointestinal). Los derivados del cido micofenlico interaccionan con la ciclosporina, quereduce sus niveles, por lo que se recomienda dar una dosis ms alta que cuando se asocian a tacrolimus (vase

comentario en la tabla).

En el caso de los esteroides, se recomienda administrar un bolo inicial pretrasplante de 500-1.000 mg y, tras eltrasplante, una dosis inicial de 20 mg/da, que se ir reduciendo progresivamente para llegar aproximadamente a5 mg/da a los tres meses del trasplante. A partir de este momento, en los pacientes de riesgo inmunolgico bajose puede ir reduciendo la dosis hasta eliminar completamente a los 6-8 meses del trasplante o bien manteneresta dosis de forma indefinida en aquellos pacientes con ms riesgo inmunolgico.

Dosificacin de los

inmunosupresores

Dr. Juan Carlos Ruiz San MillnServicio de Nefrologa. HospitalUniversitario Marqus de Valdecilla,Santander


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TABLA

Dosificacin de los inmunosupresores

Nombre Dosis inicial(pretrasplante)

Dosispostrasplante

Niveles 1.ermes

Niveles2.-6. mes

Niveles7-12 mes

Niveles tras1.erao

Comentario

Tacrolimus 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg/12 h 10-15ng/ml

8-12ng/ml

6-10ng/ml

4-8ng/ml

En casos de monoterapia,niveles ms cercanos al

lmite superior del rango

Ciclosporina 10 mg/kg 5 mg/kg/12 h 250-300ng/ml

200-300ng/ml

150-250ng/ml

100-150ng/ml

En casos de monoterapia,niveles ms cercanos allmite superior del rango

Azatioprina 1,5 mg/kg 1,5 mg/kg Ajuste de dosis (reduccin)slo en caso de toxicidad

Micofenolatomofetil

1.000 mg 500 mg/12 h Asociado a CsA, la dosisrecomendada es1.000 mg/12 h. Dosificacinfija no basada en niveles.En casos de toxicidad clara,

niveles por encima de 4aconsejan reducir dosis

Micofenolatosdico

720 mg 360 mg/12 h Asociado a CsA, la dosisrecomendada es 720 mg/12 h. Dosificacin fija nobasada en niveles. En casosde toxicidad clara, nivelespor encima de 4 aconsejanreducir dosis

Rapamicina

Con ACN 0 mg 2 mg/da 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasar elinicio hasta el 5.-7. dapostrasplante. En caso deir sin ACN, se recomiendainduccin con timoglobulina

Sin ACN 0 mg 4 mg/da 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml

Everolimus

Con ACN 0 mg 0,75 mg/12 h 6-10 ng/ml 4-8 ng/ml 4-8 ng/ml 3-5 ng/ml Se recomienda retrasarel inicio hasta el 5-7da postrasplante. Encaso de ir sin ACN, se

recomienda induccin contimoglobulina

Sin ACN 0 mg 2 mg/12 h 10-15 ng/ml 8-12 ng/ml 6-10 ng/ml 5-8 ng/ml

Basiliximab 20 mg 20 mg al 4. da Se administran dos dosis fijaslos das 0 y 4 postrasplante

Esteroides 500 mg 10 mg/12 h No se usan niveles. Reducirprogresivamente la dosishasta aproximadamente5 mg/da a los tres meses.Posteriormente, manteneresta dosis o reducir

lentamente hasta eliminarsegn tipo de paciente

ACN: anticalcineurnicos (tacrolimus y ciclosporina); CsA: ciclosporina A.


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TRATAMIENTO

Habitualmente se inicia el tratamiento con una dosis de 1,25 mg/kg/da y el objetivo es alcanzar una dosis totalacumulada de 7-10 mg/kg. Sin embargo, el ritmo de administracin no es fijo ni depende de niveles, sino que servariable segn la respuesta observada tras cada dosis con base en el recuento de linfocitos totales.

A las 24 horas de la primera dosis se hace un hemograma y se calcula el nmero total de linfocitos. Si es mayor de130/l, se administra la segunda dosis; si est entre 70 y 130/l, se administrar nicamente la mitad de la dosis; ysi est por debajo de 70/l, ese da no se administrar el tratamiento (se espera al da siguiente). Este proceso serepetir cada da antes de cada dosis hasta alcanzar la dosis total acumulada prevista (7-10 mg/kg) o bien hastallegar al lmite de das de tratamiento (aproximadamente 10-14 das).

La administracin del frmaco se hace habitualmente a travs de una va central en perfusin lenta, nunca en

menos de 4 horas, y se recomienda hacerlo entre 6 y 8 horas.

Al ser una protena heterloga (de conejo), existe el riesgo de reacciones alrgicas. Se recomienda hacer unaprueba de sensibilidad cutnea antes de la primera administracin.

Es recomendable administrar premedicacin con metilprednisolona (aproximadamente 1 mg/kg), un antihista-mnico y un antitrmico (paracetamol) unos 30 minutos antes del inicio de la infusin, para prevenir la aparicinde reacciones. En caso de sntomas con la administracin, se ha de reducir el ritmo de infusin y, si aparecensntomas graves (anafilaxia), sta se suspender inmediatamente.

Dr. Juan Carlos Ruiz San MillnServicio de Nefrologa. HospitalUniversitario Marqus de Valdecilla,Santander

Dosificacin de la

timoglobulina


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ALGORITMO

1. dosis: 1,25 mg/kg

Medir linfocitos totales al da siguiente (antes de la segunda dosis)

Linfocitos totales al da siguiente

Ms de 130/l

Ms de 130/l



Entre 70 y 130/l

Entre 70 y 130/l

2. dosis: la mitad

3. dosis: la mitad

Menos de 70/l

Menos de 70/l

2. dosis: esperar 24 h

3. dosis: esperar 24 h


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Cruzado JM, Bestard O, Griny JM. Teraputica inmunosupresora. En: Hernando L, et al. (eds.). Nefrologaclnica. 3. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1036-47.

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Bibliografa


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NOTAS


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NOTAS


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Bajo licencia de Daiichi Sankyo Europa GmbH.NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Openvas 10 mg compri-midos recubiertos. Openvas 20 mg comprimidos recubiertos. Openvas 40 mg comprimidos recubiertos.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Olmesartn medoxomilo. Cada comprimido contiene 10

mg, 20 mg 40 mg de olmesartn medoxomilo. Excipientes: lactosa monohidrato (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Para consultar la listacompleta de excipientes, ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto. Openvas 10 y 20 mg comprimidos: comprimidos recubiertos,blancos, redondos, con la inscripcin C13 y C14 en un lado, respectivamente. Openvas 40 mg comprimidos: comprimidos recubiertos, blancos, ovalados, con la inscripcinC15 en un lado. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de la hipertensin esencial. Posologa y forma de administracin. Adultos. La dosis inicialrecomendada de olmesartn medoxomilo es de 10 mg una vez al da. En pacientes en los que la presin arterial no se controle adecuadamente con la dosis anterior, sepodr incrementar la dosis a 20 mg al da, como dosis ptima. Si se requiere una reduccin adicional de la presin arterial, la dosis de olmesartn medoxomilo se puedeaumentar hasta un mximo de 40mg al da o puede aadirse hidroclorotiazida al tratamiento. El efecto antihipertensivo de olmesartn medoxomilo se evidencia a las 2semanas de iniciar el tratamiento y alcanza su punto mximo aproximadamente a las 8 semanas. Esto se debe tener en cuenta si se plantea un cambio del rgimen de

dosis en cualquier paciente. Con el fin de facilitar el cumplimiento teraputico, se recomienda tomar Openvas comprimidos aproximadamente a la misma hora cada da,con o sin alimentos, por ejemplo, a la hora del desayuno.Ancianos. En pacientes ancianos generalmente no se requiere un ajuste de la dosis (para recomendacin dedosis en pacientes con insuficiencia renal ver ms adelante). En aquellos casos en los que se requiera una titulacin hasta la dosis mxima de 40 mg al da, se debe mo-nitorizar minuciosamente la presin arterial. Insuficiencia renal. La dosis mxima en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina de 20- 60ml/min) es de 20mg de olmesartn medoxomilo una vez al da, dada la limitada experiencia con dosis superiores en este grupo de pacientes. No se recomienda eluso de olmesartn medoxomilo en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), ya que slo se tiene una experiencia limitada en estegrupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo, 5.2). Insuficiencia heptica. En pacientes con insuficiencia heptica leve no serequiere un ajuste de las dosis recomendadas. En pacientes con insuficiencia heptica moderada, se recomienda una dosis inicial de 10 mg de olmesartn medoxomilouna vez al da y la dosis mxima no debe superar los 20 mg diarios. Se recomienda una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial y de la funcin renal en pacientescon insuficiencia heptica que estn siendo tratados con diurticos y/o otros medicamentos antihipertensivos. No se dispone de experiencia con olmesartn medoxomiloen pacientes con insuficiencia heptica severa, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes (ver secciones Advertencias y precauciones especiales deempleo). En pacientes con obstruccin biliar no debe utilizarse olmesartn medoxomilo (ver seccin Contraindicaciones).Nios y adolescentes. Openvas no est reco-mendado para uso en nios menores de 18 aos, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o aalguno de los excipientes (ver seccin Lista de excipientes). Segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y

Embarazo y lactancia). Obstruccin biliar.Advertencias y precauciones especiales de empleo. Deplecin de volumen intravascular:Puede producirse hipotensinsintomtica, especialmente tras la primera dosis, en pacientes con deplecin de volumen y/o sodio, debido a un tratamiento diurtico intenso, restriccin de sal en la dieta,diarrea o vmitos. Estos trastornos se deben corregir antes de administrar olmesartn medoxomilo. Otras condiciones con estimulacin del sistema renina-angioten-sina-aldosterona:En pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo,pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos queafectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, azotemia, oliguria o, en raras ocasiones, insu ficiencia renal aguda. No se puede excluir la posibilidad deefectos similares con los antagonistas de los receptores de la angiotensina II.Hipertensin renovascular: El riesgo de hipotensin grave y de insuficiencia renal es mayorcuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o con estenosis de la arteria renal en caso de un nico rin funcionante, son tratados con medicamentosque afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Insuficiencia renal y trasplante de rin:Se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos depotasio y de creatinina en caso de administrar olmesartn medoxomilo a pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda el uso de olmesartn medoxomilo en pacien-tes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) (ver seccin Posologa y forma de administracin). No se dispone de experiencia en la adminis-tracin de olmesartn medoxomilo a pacientes sometidos a un trasplante renal reciente o a pacientes con insuficiencia renal en fase terminal (es decir, aclaramiento decreatinina < 12ml/min). Insuficiencia heptica: No hay experiencia en pacientes con insuficiencia heptica severa, y por tanto, el uso de olmesartn medoxomilo no serecomienda en este grupo de pacientes (para las dosis recomendadas en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada, ver seccin Posologa y forma de adminis-tracin). Hiperkalemia: El empleo de medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona puede producir hiperkalemia. El riesgo, que puede ser fatal,est incrementado en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con diabetes, en pacientes tratados de forma concomitante con otros medicamentosque puedan incrementar los niveles de potasio, y/o en pacientes con procesos intercurrentes. Antes de considerar el empleo concomitante de los medicamentos queafectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, se debe evaluar la relacin beneficio riesgo y considerar otras alternativas. Los principales factores de riesgo que sedeben considerar para la hiperkalemia son: Diabetes, insuficiencia renal, edad (> 70 aos). Combinacin con uno o ms medicamentos que afecten al sistema renina-angiotensina-aldosterona y/o suplementos de potasio. Algunos medicamentos o grupos teraputicos de medicamentos pueden provocar una hiperkalemia: sustitutos de lasal que contienen potasio, diurticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios noesteroideos (incluyendo inhibidores selectivos de COX-2), heparina, inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprim. Procesos intercurrentes, en particulardeshidratacin, descompensacin cardiaca aguda, acidosis metablica, empeoramiento de la funcin renal, empeoramiento repentino de la funcin renal (ejemplo, enfer-medades infecciosas), lisis celular (ejemplo, isquemia aguda de las extremidades, rabdomiolisis, traumatismo extenso). Se recomienda realizar una estrecha monitorizacindel potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Litio:Al igual que con otros antagonistas de losreceptores de la angiotensina II, no se recomienda la combinacin de litio y olmesartn medoxomilo (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas deinteraccin). Estenosis valvular artica o mitral; miocardiopata hipertrfica obstructiva:Al igual que con otros vasodilatadores, se recomienda una especial precau-cin en pacientes con estenosis valvular artica o mitral o con miocardiopata hipertrfica obstructiva.Aldosteronismo primario:Los pacientes con aldosteronismo prima-rio no responden, por lo general, a los medicamentos antihipertensivos que actan inhibiendo el sistema renina-angiotensina. Por lo tanto, no se recomienda el uso de ol-mesartn medoxomilo en dichos pacientes. Diferencias tnicas: Al igual que ocurre con los otros antagonistas de la angiotensina II, el efecto reductor de la presin arte-rial de olmesartn medoxomilo es algo inferior en los pacientes de raza negra en comparacin con los pacientes de otras razas, posiblemente a causa de una mayor pre-valencia de niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Embarazo: No se debe iniciar tratamiento con antagonistas de la angiotensina II durante elembarazo. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivos alternativos, que tengan un perfil de seguridad establecidopara usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con antagonistas de la angiotensina II. Cuando se diagnostique un embarazo, sedebe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si es apropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica (ver secciones Contra-indicaciones y Embarazo y lactancia).Otros:Al igual que sucede con cualquier antihipertensivo, una disminucin excesiva de la presin arterial en pacientes con enferme-dad coronaria isqumica o enfermedad cerebrovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Este medicamento contiene lacto-sa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorcin deglucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Los estudios de interacciones se hanrealizado slo en adultos. Efectos de otros medicamentos sobre olmesartn medoxomilo: Suplementos de potasio y diurticos ahorradores de potasio: En base a laexperiencia con otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sus-

titutivos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles sricos de potasio (por ejemplo, heparina) puede producir un aumento depotasio en plasma (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Por lo tanto, no se recomienda dicho uso concomitante. Otros medicamentos antihi-pertensivos: El uso concomitante de otros medicamentos antihipertensivos puede aumentar el efecto reductor de la presin arterial de olmesartn medoxomilo. Medica-mentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Los AINES (incluyendo el cido acetilsaliclico a dosis > 3 g/da y tambin los inhibidores COX-2) y los antagonistas de losreceptores de la angiotensina II pueden actuar sinrgicamente disminuyendo la filtracin glomerular. El riesgo del uso concomitante de AINES y antagonistas de la angio-tensina II es la aparicin de insuficiencia renal aguda. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal al comienzo del tratamiento, as como la hidratacin regular delpaciente. Adems, el tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II, ocasionando prdida parcial


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de su eficacia. Otros medicamentos:Despus del tratamiento con un anticido (hidrxido de magnesio y aluminio) se observ una leve reduccin de la biodisponibilidad deolmesartn. La administracin conjunta de warfarina y de digoxina no afect a la farmacocintica de olmesartn. Efectos de olmesartn medoxomilo sobre otrosmedicamentos. Litio: Se ha descrito aumento reversible de la concentracin srica de litio y casos de toxicidad durante la administracin concomitante de litio con inhi-bidores de la enzima conversora de angiotensina y antagonistas de la angiotensina II. Por lo tanto, no se recomienda la combinacin de olmesartn medoxomilo y litio (verseccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si fuera necesario el uso de esta combinacin, se recomienda realizar una cuidadosa monitorizacin de losniveles sricos de litio. Otros medicamentos:Los medicamentos investigados en estudios clnicos especficos en voluntarios sanos incluyen warfarina, digoxina, un anticido(hidrxido de aluminio y magnesio), hidroclorotiazida y pravastatina. No se observaron interacciones clnicamente relevantes y, en particular, olmesartn medoxomilo no tuvoefecto significativo en la farmacocintica y farmacodinamia de warfarina ni en la farmacocintica de digoxina. Olmesartn no tuvo efectos inhibitorios clnicamente relevan-tes en las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro: 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4, y tuvo un mnimo o ningn efecto inductor sobre la actividad del ci-tocromo P450 de rata. Por lo tanto, no se realizaron estudios de interaccin in vivocon inhibidores e inductores del enzima citocromo P450 y no se esperan interaccionesclnicamente relevantes entre olmesartn y medicamentos metabolizados por las enzimas del citocromo P450 anteriores. Embarazo y lactancia. Embarazo:

No se recomienda el uso de antagonistas de la angiotensina II durante el primer trimestre de embarazo (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo).El uso de los antagonistas de la angiotensina II est contraindicado durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias yprecauciones especiales de empleo).

Los datos epidemiolgicos, respecto al riesgo de teratogenicidad tras la exposicin a los inhibidores de ECA durante el primer trimestre de embarazo, no han sido concluyentes;no obstante, no se puede excluir un pequeo incremento del riesgo. Mientras no haya datos epidemiolgicos controlados sobre el riesgo con antagonistas de la angiotensinaII, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. Las pacientes que estn planificando un embarazo deben cambiar a tratamientos antihipertensivosalternativos, que tengan un perfil de seguridad establecido para usar durante el embarazo, salvo que se considere esencial continuar con la terapia con bloqueantes delos receptores de angiotensina. Cuando se diagnostique un embarazo, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con antagonistas de la angiotensina II, y si esapropiado, se debe iniciar otra alternativa teraputica. Es conocido que la exposicin a la terapia con antagonistas de la angiotensina II durante el segundo y tercer trimestredel embarazo induce toxicidad fetal en el ser humano (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficienciarenal, hipotensin, hiperkalemia). (Ver tambin 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad). Si se ha producido exposicin a antagonistas de la angiotensina II desde el segundotrimestre de embarazo, se recomienda un control ecogrfico de la funcin renal y del crneo. Los nios cuyas madres han tomado antagonistas de la angiotensina IIdeben ser cuidadosamente observados por si se presenta hipotensin (ver tambin secciones Contraindicaciones y Advert

manual de complicaciones trasplante renal

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