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Post-trasplante RenalCuidados de Enfermería

SEINE GARCÍA, FERNANDO RAMOS

Gurutzetako OspitaleaHospital de Cruces 5ª Actualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal

Proceso de Enfermería

VALORACIÓN INICIAL

PLAN DE CUIDADOS

EVALUACIÓN EJECUCIÓN

CONTINUIDAD CUIDADOS

Cuidados de Enfermería

La unidad de Nefrología Agudos elabora planes de cuidados de acuerdo al paradigma de Virginia Henderson que se registran en la Gráfica de Enfermería. La tendencia creciente en otros hospitales, tanto de nuestro ámbito como del extranjero, es la utilización de la taxonomía NANDA para la definición de los problemas de enfermería, que se relacionan con los objetivos a conseguir (NOC) mediante una serie de intervenciones (NIC).

Modelo de Virginia Henderson: modelo que constituye la estructura teórica que guía y limita el campo potencial de la enfermera.

Distingue entre problemas de colaboración con otros profesionales (médicos) y problemas enfermeros.

Los problemas médicos están centrados en el CURAR.

Los problemas de enfermería están centrados en el CUIDAR.

Plan de cuidados estandarizado individualizable según la Práctica Basada en la Evidencia que permite actuar de forma sistemática para planificar las intervenciones de enfermería.


Cuidados de Enfermería: Organización y registro

Caso clínicoVarón de 60 años. No AMC

HTA en tratamiento farmacológico. Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección de un 60% (2008) con IT moderada-severa e hipertensión pulmonar.

SAOS en tratamiento con CPAP, ACxFA en tratamiento con Sintrom, IRCT secundaria a vasculitis p-ANCA (+).

Comenzó diálisis en 2002. Múltiples FAVIS realizadas y trombosadas. Actualmente en HD a través de un CVC permanente tipo Tesio.

Trombosis de vena subclavia derecha en 2002 secundaria a un CVC transitorio.

Primer trasplante renal en 2005 con pérdida del mismo por trombosis de vena renal. Transplantectomía. Actualmente nula diuresis pre-trasplante.

Varios episodios de HDA por ulcus duodenal, el último en 2004.

Hiperparatiroidismo secundario a IRC severo con paratiroidectomía subtotal con implante en esternón en Junio de 2006.

ANTECEDENTES

Caso clínicoActualmente buen estado general, sin datos de infección activa o reciente.

Sin datos de isquemia coronaria ni claudicación intremitente.

Valorado en consultas de pre-trasplante por Nefrología y Urología en 2009

ENFERMEDAD ACTUAL

DATOS INMUNOLÓGICOS

Disidentidades 1 A, 1 B, 1DR

Tasa de anticuerpos previa: 13%

Caso clínicoTrasplante renal con colocación de riñón derecho de donante cadáver en FII

Injerto con 1 arteria y 2 venas en parche.

Anastomosis vasculares a vasos iliacos externos en término lateral. Uréter a vejiga con túnel submucoso. Procedimiento quirúrgico sin incidencias. No diuresis en campo.

Inmunosupresión utilizada: Basiliximab, Tacrolimus, Micofenolato Mofetilo y Prednisona

ACTO QUIRÚRGICO


TRASPLANTE RENAL + 0

Enfermo que llega a nuestra unidad a las 13 horas.


TRASPLANTE RENAL + 0NECESIDAD/

SISTEMA VALORACIÓN ACTIVIDADES

Oxigenación /Sistema

Respiratorio y Cardiovascular

Saturación de oxígeno. Monitorización contínua. Mantiene sat de 98-99%.

Coloración de piel y mucosas: Normal

Tensión arterial. T/A de 150/85mm/Hg

Ritmo respiratorio. Normal.

Ritmo cardiaco. ACxFA a 90 lat x min.

Presión venosa central. Catéter no fiable.

Valoración de signos de sangrado activo. No presenta.

Se mantuvo permeable la vía aérea.

Se valoró la frecuencia y profundidad de la respiración.

Se administró oxígeno al 35% con mascarilla, a las 21h se colocan gafas nasales a 2 L.

Se vigilaron alteraciones del ritmo. Monitor EKG.

Se estimuló al paciente a que realice ejercicios respiratorios

profundos. (Fisioterapia respiratoria)

Control de la T/A y el pulso, cada 15 min, 30 min, horaria.

Toma de pulsos periféricos. Normales.



SISTEMAVALORACIÓN ACTIVIDADES

Alimentación e hidratación /

Sistema Endocrino Metabólico

Sueroterapia. A la llegada se expande con 500cc de suero fisiológico en dos horas. Seguido se repone según diuresis + 100cc y a partes iguales de salino y glucosado.

Tránsito intestinal. No hay ruidos intestinales.

Valorar la turgencia de la piel y mucosas. No edemas.

Registro continuo de ingresos y pérdidas. En 19 horas hace u balance positivo de 1. 500 c.c.

Administración de sueroterapia y medicación pautada por el médico.

Realizar glucemia en sangre capilar, cada 6 horas. No hiperglucemias. Mantiene valores alrededor de 140 mg/dL




Eliminación / Sistema

Genitourinario y Endocrino Metabólico

Valoración de deposiciones. No realiza aunque refiere tener ganas.

Valorar vómitos. Un vómito bilioso a la 1h.

Valorar sonda vesical: Permeable.

Valorar diuresis. Mantiene buen ritmo de diuresis hasta las 2h de la mañana cuando se observa un descenso acusado de orina.

Cuidados de sonda vesical. Se realiza lavado de sonda vesical a las 3h, siendo ésta permeable.

Control de diuresis. En las 9 primeras horas 120-130 ml/h. Después desciende a 80 ml/h. A las 13 horas post trasplante desciende a 20 ml/h.



SISTEMA VALORACIÓN ACTIVIDADES

Higiene / Sistema

Tegumentario

Alteración de la integridad cutánea. Herida Quirúrgica, de drenaje y orificio de CVC Tesio.

Valoración de higiene corporal y bucal. N.P.

Valoración de herida quirúrgica. La compresa está manchada un poco pero sin indicios de sangrado activo relevante.

Valoración del riesgo de úlceras por presión. Puntuación: 16. Al ingreso no presenta UPP Valoración de drenajes. A las 8h de su llegada se retiran 160cc de drenaje.

Valoración de catéteres venosos. CVC Tesio y abbocath ESD 18.

Se evita la manipulación innecesaria de los catéteres.

Cura: No precisa cura de la HQ y de drenaje..

La higiene corporal y cambio de ropa de cama, según demanda.

La higiene bucal. Refiere sequedad de boca. Se administran bastoncillos preparados y refrigerados.

Control de drenaje. No se observa un aumento del drenaje.

Se vigilan complicaciones vasculares.




Movilización/ Sistema Músculo

Esquelético

Dificultad para moverse.

Reposo en cama.

Las primeras 4-6 horas el enfermo está en reposo.Luego se comienzan a realizar ejercicios activos y pasivos, cambios posturales y alineación corporal.




Seguridad / Sistema

Neurológico

Valoración del estado de conciencia y de alteraciones neurológicas: sin alteraciones.

Riesgo de accidentes.

Estado anímico. No presentó alteraciones.

Valorar dolor según escala de Lickert. Manifiesta dolor a su llegada que cede con el protocolo de analgesia.

Aplicar medidas de prevención para evitar el riesgo de accidentes. Colocación de barras en la cama.

Se facilita apoyo emocional y se planificó la relación de ayuda .

Se cooperó dentro de lo posible en la relación con la familia o con el grupo de soporte.

Aplicación del protocolo analgésico.


TRASPLANTE RENAL + 0NECESIDADES VALORACIÓN ACTIVIDADES

TermorregulaciónTemperatura corporal axílar. A su llegada es de 35ºC. A lo largo de la noche asciende a 36ºC.

Se aplicó calor mediante mantas.

Control de temperatura cada 4 horas.

ComunicaciónDéficit visual. No presenta.

Idioma: Castellano

Se explicaron los procedimientos y técnicas antes de iniciarlos.

Favorecer la comunicación.


TRASPLANTE RENAL + 0NECESIDADES VALORACIÓN ACTIVIDADES

Aprendizaje

Déficit de conocimientos. El enfermo lo manifiesta.

En las primeras 48 horas las preguntas más habituales tienen que ver con la cantidad de diuresis, el tiempo de estancia, la razón de las náuseas y vómitos, la razón de las molestias de la sonda y los espasmos uretro-vesicales.

Educación sanitaria. Se realizó.

Se procuró responder a sus preguntas de forma sencillay con un énfasis tranquilizador con el objeto de disminuir sus miedos y temores.

Reposo / Sueño

Alteración del sueño-vigilia. Tendencia al sueño.

Favorecer reposo-sueño: medidas de confort. Ausencia de estímulos por la noche.

Continúa precisando oxigenoterapia por gafas nasales.

Se realiza higiene en cama.

Cura de HQ según protocolo: Salino 0,9% + Betadine. Apósito Tegaderm® (sin exudado) , Mepore® (poco exudado), gasa hidrófila (gran exudado). No hay signos de infección, inflamación o sangrado.

Drenaje quirúrgico: 30 ml en 24 horas, de aspecto serohemático.

Comienza con anticoagulación preventiva.

Comienza tolerancia oral a las 16 horas.

Continúa en oligoanuria. Se expande con Salino 0,9% 500 c.c. no habiendo respuesta. Sueros pautados sin reposición según diuresis.

Se comprueba que la sonda vesical está permeable (11 h. y 23 h)

Alteración sueño vigilia: refiere aerofagia.

Transmite abiertamente sus preocupaciones -> Educación sanitaria



Se retira oxigenoterapia por saturaciones de Oxígeno dentro de la normalidad.

Cura HQ según protocolo.

Drenaje quirúrgico de 10 c.c. en 24 horas.

Se comienza con dieta semilíquida con buena tolerancia.

Oligoanuria. Precisa sesión de HD de 3 horas sin heparina con UF 1.500 c.c.. Sin incidencias.

Comienza a levantarse a silla 1 hora por la mañana y 1 hora a la cena.

Se desplaza al WC. Expulsa muchos gases sin defecar.

Sigue con problemas en el patrón de sueño refiriendo aerofagia.

Se realiza educación sanitaria resolviendo sus dudas a medida que las plantea.




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25/6/2009

Cuidados de Enfermería: Organización y registroX X

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XTESIO

CASTELLANO

Atención de Enfermería día + 3 a + 20

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

OxigenaciónOxigenaciónOxigenación

Alimentación

EliminaciónEliminaciónEliminaciónEliminación

HigieneHigieneHigieneHigieneHigieneHigiene

Reposo/sue

SeguridadSeguridadSeguridadSeguridad

Comunic.

Aprender

OTROSOTROSOTROS

Patrón respiratorio

Vigilar arritmias 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2Vigilar sangrado

Tolerancia dieta

Vigilancia deposiciones 1 4 1 1 1 1

Control diuresis

Sonda vesical

Vigilancia HD

Cambio Ropa de cama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Aseo + higiene 1 1Curas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Vigilar comp. vasc

Cuidados catéteres

Vigilar drenajes

Favorecer reposo/sueño

Prevención accidentes

Fac. apo. em

Informar

Vigilar dolor

Favorecer com

Educ. sanitaria

Toma Ctes 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2Analítica/ Prue 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 5 5 6 5 5 2 2 3

Medicación 20 9 13 15 14 14 15 15 14 15 14 14 17 15 14 17 13 10

Re sondaje

Curas

HERIDA QUIRÚRGICA

DRENAJE

DRENAJEACCESO VASCULAR CVC TESIO

Procedimientos: hemodiálisis

5 sesiones hemodialíticas bien

toleradasFiltro: F 7 HPS, sin heparina o mínima. QB 200-250 ml/minUF: 1500-2500

Educación sanitaria

GENERA CONFIANZA ENTRE EL PACIENTE Y EL PROFESIONAL

Progresividad Continuidad

2 claves

Dar información

Veraz Competente Atinada

Problemas de enfermería

Problema (NANDA) Intervenciones

Exceso de volumen de líquidos2080 Manejo de líquidos / electrolitos

4130 Monitorización de líquidos4170 Manejo de la volemia

Deterioro del patrón del sueño

1400 Manejo del dolor1850 Fomentar el sueño

2380 Manejo de la medicación5320 Aumentar el afrontamiento5820 Disminución de la ansiedad6482 Manejo ambiental: confort

Conocimientos deficientes sobre su régimen terapéutico

5510 Educación sanitaria5520 Facilitar el aprendizaje

5602 Enseñanza manejo de la enfermedad

Riesgo de infección

6550 Protección contra las infecciones6540 Control de infecciones

3660 Cuidados de las heridas1876 Cuidados del catéter urinario

1870 Cuidado del drenaje2300 Administración de medicamentos

Dolor agudo

2300 Administración de medicación2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP)

5820 Disminución de la ansiedad4020 Disminución de la flatulencia6482 Manejo ambiental: confort2380 Manejo de la medicación

2210 Administración de analgésicos1400 Manejo del dolor

Deterioro de la movilidad física 0221 Terapia de ejercicios: deambulación0740 Cuidados del paciente encamado

Complicaciones reales o potenciales

Complicación IntervencionesRechazo agudo

6650 Vigilancia4120 Manejo de líquidos

1876 Cuidados del catéter urinario1870 Cuidado del drenaje1020 Etapas de la dieta

6550 Protección contra las infeccionesCuidados del sitio de incisión

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Fístula urinaria6650 Vigilancia

4120 Manejo de líquidos1876 Cuidados del catéter urinario

1870 Cuidado del drenaje1020 Etapas de la dieta



Hemorragia





Edema agudo de pulmón





Infección (HQ, CVC, SV)




2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venosoIntolerancia a la dieta





NTA





Requerimientos diagnósticos4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa

7820 Manejo de muestras

Requerimientos terapéuticos

2930 Preparación quirúrgica4200 Terapia intravenosa

2304 administración de medicación (oral)2100 Terapia de hemodiálisis

Caso clínicoAlta a domicilio el día +20.

ALTA

ANALÍTICAANALÍTICA

Creatinina 2,12 mg/dl

Urea 95 mg/dl

Potasio 5,8 meq/L

Calcio 9,9 mg/dl

Fosfato 2,2 mg/dl

Proteínas tot 6,6 gr/dl

Hemoglobina 11,2 gr/dl

Hematocrito 34,3%

Niveles FK 7,4 nanog/ml

ECO DOPPLERECO DOPPLERCurva Tipo I

IR 0,72Art y Ven Permeables

DIAGNÓSTICOS MÉDICOSTrasplante renal con función retardada

Retención aguda de orina. Sonda vesical

Vasculitis p-ANCA (+)

SAOS en tratamiento con CPAP

ACXFA

Cardiopatía hipertensiva

Caso clínicoEl día +42 se retira sonda vesical por orden del urólogo.

El día +61 refiere síntomas prostáticos.

Pendiente de retirada de catéter permanente TESIO.

CONSULTAS

GRACIAS

Gurutzetako OspitaleaHospital de CrucesActualización en estrategias terapéuticas en Trasplante Renal

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