insuficiencia renal crónica y trasplante renal

Myriam Del Río

Universidad Autónoma de CoahuilaFacultad de Medicina

Unidad Torreón

Introducción

Introducción

VFGFuncionamiento basal de una población de nefronas que puede

aumentar por acción de diferentes estímulos.

Introducción

La pérdida de esta RFR, que se produce ante una disminución de la masa nefronal, puede detectarse por la disminución de la capacidad de aumentar la

secreción de creatinina por el túbulo renal, poniendo en evidencia la estrecha relación entre la función de filtración glomerular y la función tubular.

Introducción

Enfermedad renal + Reducción de masa nefronal

Se estimula hipertrofia y la hiperfunción de las nefronas remanentes

Producción de fibrosis

A través de cambios hemodinámicos y moleculares

Reducción progresiva de las nefronas

Independientemente de la o las causas iniciales de disminución de la masa nefronal

Introducción

En general, las enfermedades renales

progresivas no manifiestan su disfunción renal en los

primeros meses de evolución, a menos que el

daño haya sido de gran magnitud…

Introducción

Epidemiología

Las causas y la prevalencia de las nefropatías progresivas en

América Latina tienen gran variabilidad en relación a la

distribución geográfica y a las condiciones económicas de

los distintos países.

Epidemiología

3-6 niños

Millón de habitantes

Etiología

•56%Glomerulopatías

•20%Uropatíasobstructivas

•5,5%Hipoplasias displasias

Enfermedades hereditarias

Fisiopatología

Mecanismos adaptativos del riñón enfermo para

mantener la homeostasis

Alteraciones que se presentan en los distintos

órganos y sistemas a medida que la enfermedad avanza

Mecanismos que intervienen en el progreso del deterioro

renal a nivel celular y molecular

Fisiopatología

El deterioro progresivo del parénquima renal comienza por una reducción importante de naturaleza congénita,

accidental o quirúrgica o por agresión inflamatoria o trombótica de la masa renal; o por persistencia de los mecanismos patógenos en enfermedades persistentes

o recurrentes.

Fisiopatología Depósito constante de complejos

inmunes en enfermedades renales inmunológicas primarias o secundarias a procesos sistémicos

Repercusión hidráulica Fenómenos inflamatorios de origen

infeccioso en las uropatías Daño celular y mitocondrial ocasionado

por la ingesta prolongada de agentes nefrotóxicoso Analgésicoso Cisplatinoo Inhibidores de la calcineurina

Imprimen características especiales al

proceso patológico

Fisiopatología

Aumento de la presión hidráulica transcapilar y de la filtración de macromoléculas

Isquemia

• Calcio

• Oxalatos

• Uratos

Depósitos de sustancias orgánicas o minerales

Factores que actúan de manera inespecífica sobre el daño previo:

Fisiopatología

Platt y Merrill

«La presentación de las manifestaciones clínicas y

bioquímicas de la IRC ocurren después de la

destrucción de más del 50% de la masa renal»

Existencia de una reserva funcional de

nefronas que se pone en actividad ante ciertos estímulos.

Fisiopatología

El aumento de carga osmótica por cada nefrona remanente ocasiona diuresis osmótica

• ↑ del volumen de orina

• Excreción de sodio

La disminución de la carga filtrada

• ↓ proporcional de la reabsorción tubular del soluto, manteniendo el equilibrio glomerulotubular

Fisiopatología

Fisiopatología

Metabolitos que se eliminan fundamentalmente por

filtración glomerular

Sustancias manejadas por filtración glomerular y

transporte tubular

Electrólitos regulados básicamente por

reabsorción tubular

Fisiopatología1. Metabolitos que se eliminan fundamentalmente

por filtración glomerular

Cr

Urea

Cuya concentración plasmática aumenta con rapidez en forma asintomática a partir de una reducción de

más del 50% de la masa nefronal

Fisiopatología2. Sustancias manejadas por filtración glomerular y

transporte tubular

Uratos

Fosfatos

SulfatosCuya excreción persiste

y el riñón suple la reducción de la carga

filtrada con aumento de su secreción y/o reducción de su


Fisiopatología3. Electrólitos regulados básicamente por


Cloruro de

sodio

Cuyo equilibrio se mantiene constante a lo

largo de la progresión de la IRC hasta las

etapas finales

FisiopatologíaAlteraciones Metabólicas

Las pérdidas progresivas de función renal marcan varias etapas clínicas

con características que guardan relación con la proporción de la

función residual.


Primera Etapa

Disminución de VFG → 80 y 50% de los valores normales Función residual potencial → 50 y 25% de la normal La uninefrectomía reduce el número de nefronas en el

50% Función residual → 70-80% de la normalVFG en las nefronas remanentes se incrementa de 1,4 a

1,6 veces la normalNo se observan manifestaciones clínicas

o Microalbuminuria


Segunda Etapa

Desde que VFG está entre 50 y 25% de la normal Se inicia el aumento de la concentración de Cr séricaDisminución de la absorción de calcio Se comienza detectar la detención del crecimiento


Tercera Etapa

La IRC se encuentra bien establecida:o Función residual inferior al 30%o Función residual potencial es menor del 15% de lo

normalo Múltiples alteraciones metabólicas y funcionales de

órganos y sistemas, que requieren medidas dietéticas y medicamentosas para contrarrestar sus efectos


Etapa Final

Función residual inferior al 5%Diálisis para controlar la uremia

FisiopatologíaMetabolismo de las Proteínas

La IRC es un estado catabólico que causa desgaste del tejido muscular y esquelético y

que interrumpe el crecimiento.

FisiopatologíaMetabolismo de las Proteínas

En niños con IRC se ha demostrado que existe un desequilibrio entra la síntesis y el catabolismo proteico, con predominio de lo último.

Detención del crecimiento

Pérdida de peso

Reducción de las proteínas plasmáticas

Trastornos en la concentración de aminoácidos

FisiopatologíaMetabolismo de los Hidratos de Carbono

La intolerancia a la glucosa es un trastorno característico de la IRC

• Presencia de péptidos de bajo peso molecular

• Aumento de las concentraciones de glucagón

• Hormona de crecimiento

• Acidosis crónica

• Hiperparatiroidismo

Existe aumento de las concentraciones de insulina pero hay resistencia a su acción en el tejido muscular y adiposo

FisiopatologíaMetabolismo de los Hidratos de Carbono

Alteraciones del metabolismo

proteico

Escaso anabolismo

Contribuir al retraso del crecimiento

La anormalidad del metabolismo

hidrocarbonado es especialmente importante en niños, porque el déficit de energía puede producir:

FisiopatologíaMetabolismo de las grasas

En la IRC se reduce el catabolismo de las lipoproteínas.

Lipoproteínas de muy baja densidad

Alta densidad

Incr

emen

to

Red

ucció

n


La actividad de la enzima principal en el catabolismo de los triglicéridos (lipoproteinlipasa) se encuentra

reducida en la uremia.

Reducción en la activiadad de la lipasa hepática y de la lecitín-colesterol acetiltransferasa.


Los factores causantes de estas alteraciones son:

Resistencia a la insulina

Hiperparatiroidismo

Inhibidores plasmáticos de la LPL

Reducción de la concentración de ácidos grasos en el tejido adiposo

FisiopatologíaTrastornos Hormonales

• Relación con el grado de función renal

Eritropoyetina

1,25-(OH)2-D3

• Mantiene las respuestas normales a estímulos fisiológicos

Renina


La depuración de las principales hormonas extrarrenales como la parathormona,

somatotrofina, somatomedina, insulina, glucagón, calcitonina y prolactina es afectada por el metabolismo renal.


Se depuran por la interacción de la hormona con receptores en la membrana basolateralde las células epiteliales tubulares y, en menor grado, por la filtración y la reabsorción a través de la membrana apical de las células epiteliales del túbulo proximal.

La depuración renal contribuye del 30-60% del metabolismo de la hormona hasta que la función renal desciende a menos de un 30% de la normal.

Manifestaciones Clínicas

• Hematuria

• Proteinuria

• Edemas

• Hipertensión arterial

Enfermedades progresivas de

origen glomerular

• Poliuria

• Anemia desproporcionada al grado de FR

• Retraso del crecimiento

Enfermedades de origen

tubulointersticial

Nefropatías asociadas a uropatías Nefronoptisis Cistinosis

Manifestaciones ClínicasRetraso del Crecimiento

Antes de los 2 años

Antes de la

pubertad

El retraso en el crecimiento es más marcado cuando la IRC

aparece:

Manifestaciones ClínicasRetraso del Crecimiento

Manifestaciones ClínicasRetraso Puberal

La pubertad se inicia por la activación del eje hipotálamo-hipofisogonadal.

Defectos gonadales

↓ en la depuración

de gonadotrofi

-na

Alteración en la

secreción de LH

↓ reserva secretora

hipofisaria


El retraso de desarrollo puberal se asocia con una

disminución de la duración del pico de crecimiento puberal y de su efecto

sobre la talla final.


La evaluación adecuada del crecimiento requiere una historia médica completa que incluya:

Talla y peso de nacimiento

Curva de percentiles de peso y estatura

Datos de la nutrición y de medicamentos administrados

Estatura de ambos padres

Circunferencia del brazoGrosor del pliegue cutáneo

Manifestaciones ClínicasAnemia

Trastorno constante en el paciente con IRC

Se comienza a manifestar cuando la VFG es inferior a 20 ml/min/1,73 m2

Normocrómica o hipocrómica

Relación directa con la ↓ de eritropoyetina


Otro factor etiológico es la hemólisis asociada al

acortamiento de la vida media de los eritrocitos, atribuida a

toxinas urémicas.


Déficit de hierroÁcido fólico

Favorecidos por las dietas

restrictivas y la anorexia.


Eritropoyetina Humana Recombinada

• Mejora la capacidad de ejercicio

• Complicaciones cardiovasculares

• Calidad de vida

• Apetito

• Ganancia de peso

• Velocidad de crecimiento


Otro agente que puede participar en el desarrollo de la

anemia en la IRC es la intoxicación por aluminio.

Deferoxamina


Deben tenerse en cuenta las pérdidas de sangre ocasionadas por extracciones repetidas para

determinaciones de laboratorio y las que ocurren durante la hemodiálisis.

EvaluaciónLa evaluación de un niño con enfermedad renal progresiva se realiza mediante:

• Peso

• Talla

• TA

Exploración física periódica

• Concentración Cr sérica

• Depuración de Cr endógena

Control de la función renal residual

Depuración de Cr (ml/min/1.73 m2) =Talla (cm) x factor correspondiente

Cr sérica (mg/dl)

EvaluaciónLa evaluación de un niño con enfermedad renal progresiva se realiza mediante:

• Hematócrito, hemoglobina, uremia, Ca, P, fosfatasa alcalina, Na, K, Cl, bicarbonato, proteinemia y albuminemia, triglicéridos y colesterol y los estudios de imágenes

Control de la repercusión de la IR sobre el metabolismo nutricional, medio interno, anemia, metabolismo fosfocálcico

• Teniendo en cuenta su valor como factor patogénico y como marcador de la hiperfiltración

Seguimiento de la proteinuria

Myriam Del Río

Universidad Autónoma de CoahuilaFacultad de Medicina

Unidad Torreón

Trasplante Renal

El trasplante renal es le método electivo de tratamiento del niño con enfermedad

terminal.

Trasplante Renal

Cambia de forma espectacular la actitud del niño ante la vida.

Etiología de la Enfermedad Terminal Renal

Enfermedad glomerular

• Reflujo vesicoureteral

• Vejiga neurogénica y/o disfuncional

• Valvas de uretra posterior

Uropatía obstructiva

Enfermedades hereditarias

Nefritis intersticial

Criterios de Selección en el Receptor

1970-1980El número de niños candidatos a un trasplante era restringido, quedando fuera pacientes con:


Ahora se aceptan abiertamente:

Nefropatías secundarias a enfermedades

sistémicas

Miocardiopatía dilatada

Disfunción ventricular grave


Contraindicaciones

Retraso mental

profundoOxalosis

Enfermedad maligna

metastásica

Evaluación del Receptor

Exámenes de LaboratorioHematología Citología, plaquetas Tiempos de coagulación

Química sanguínea• Electrólitos séricos (calcio y fósforo)• BUN, creatinina, urea, ácido úrico• Fosfatasa alcalina, glucosa• Perfil hepático• Perfil lipídico• Parathormona

Orina• Examen general (volumen diario)

Inmunología• Grupos ABO• HLA• Ac de hepatitis B y C y Ag• VIH (ELISA)

Cultivo• Exudado faríngeo• Orina, coprocultivo• BAAR (expectoración y orina)

Virológico• IgG e IgM para citomegalovirus,

Epstein-Barr, herpes, toxoplasma


Estudios de Gabinete

• Uretrocistograma miccional• Radiografía de tórax• Radiografía de huesos largos (edad ósea)• Electrocardiograma• Ecocardiograma


Interconsultas• Odontología• Trabajo social• Nutrición• Psicología• Psiquiatría• Cardiología• Urología (para pacientes urópatas y con vejigas disfuncionales)

Vacunas• Varicela

Donante de RiñónActualmente, el trasplante se realiza con

riñones humanos:

Familiares Consanguíneos vivos

Cadáveres no emparentados

Donante de RiñónDonante vivo

• Padres

• Hermanos

• Hijos

Es preferible aceptar familiares en línea directa con el receptor

• Tíos

• Primos

• Nexo de carácter civil

Por la necesidad de obtención de órganos y tomando en consideración los avances en la inmunodepresión

Donante de RiñónDonante vivo

El donante potencial debe cubrir los siguientes requisitos:

Buen estado de salud física y mental

Edad comprendida entre los 18-60 años

Disposición absoluta sin ninguna presión ni cohecho, físico, moral o legal

Cumplir de manera estricta con el protocolo para donantes vivos de trasplante renal

Donante de RiñónEvaluación del donante vivo

El principal objetivo es demostrar:

Se encuentra física y mentalmente sano

Amplia disposición a la donación

No ser portador de enfermedades infectocontagiosas

Ser compatible a su receptor por el sistema ABO de los grupos sanguíneos

Certidumbre de funcionamiento renal normal


Exámenes de Laboratorio

Hematología Citología, plaquetas Tiempos de coagulación

Química sanguínea• Electrólitos séricos (calcio y fósforo)• BUN, creatinina, urea, ácido úrico• Fosfatasa alcalina, glucosa• Perfil hepático• Perfil lipídico

Orina• Examen general (volumen diario)

Inmunología• Grupos ABO• HLA• Ac de hepatitis B y C y Ag• VIH (ELISA)

Cultivo• Exudado faríngeo• Orina, coprocultivo• BAAR (expectoración y orina)

Virológico• IgG e IgM para citomegalovirus,

Epstein-Barr, herpes, toxoplasma


Estudios de Gabinete

• Radiografía de tórax• Ecosonograma renal• Electrocardiograma• Ecocardiograma• Panaortografía panorámica y selectiva renal o

angiotomografía helicoidal


Interconsultas• Trabajo social• Psicología• Psiquiatría• Cardiología• Citología exfoliativa cervicovaginal (sólo en mujeres multíparas y mujeres

mayores de 30 años)

Donante de RiñónDonante con muerte cerebral


En condiciones ideales, el donante debe tener antecedentes de:

Haber sido sano en vida

Libre de infecciones transmisibles o

neoplásicas metastásicas


Es importante que, independientemente a la

muerte cerebral, su estado hemodinámico y signos

vitales se mantengan estables para garantizar

una buena perfusión de los órganos.

Donante de RiñónPruebas de histocompatibilidad

Evaluar compatibilidad

del donante con el receptor

ABO Grupos sanguíneos

HLAAntígenos de

leucocitos humanos

Donante de RiñónPruebas de histocompatibilidad

Se inicia la evaluación de la pareja ratificando la compatibilidad de los grupos sanguíneos

Prueba cruzada entre los linfocitos del donante contra el suero del receptor con el objetivo de detectar anticuerpos preformados en el receptor

Es requisito obligatorio que la prueba sea negativa

Llevar a cabo la tipificación HLA del receptor y los posibles candidatos donantes

Protocolos de Inmunodepresión

Protocolo I

Se incluirán niños con donante vivo relacionado compatibles con el grupo

sanguíneo, con prueba cruzada negativa, con 1 haplotipo o 1 alelo de

diferencia entre el donante y el receptor, o idénticos por HLA.

Protocolo I

Ciclosporina

Prednisona

Azatioprina


Protocolo I

• 3 mg/kg/día

• Desde 12 h antes del procedimiento hasta la cuarta semana cuando se disminuye a 2 mg/kg/día

Azatioprina


Protocolo I

• 2 mg/kg/día

• Desde 12 h antes del procedimiento hasta el séptimo día

Prednisona

Se disminuye la dosis cada 48 horas:

De 10 en 10 mg en los niños con > 30 kg 5 mg en niños con peso entre 15-30 kg 2,5 mg en niños con < 15 kg

«El objetivo es alcanzar entre la tercera y cuarta semana dosis diarias totales de 0,30 mg/kg/día»


Protocolo I

• 8-10 mg/kg/día

• Iniciada 2 a 3 h antes de la cirugía

• Se continúa a las 24 h

Ciclosporina


Protocolo I

Se incluirán en este protocolo:

Niños con trasplante renal subsecuente

Pacientes con mala compatibilidad calificada por HLA

Receptores de riñón cadáver

Receptores de alto riesgo por peso

Receptores de donantes vivos con vasos múltiples, donde se requiere evitar el retraso en el funcionamiento del injerto


Protocolo II


Protocolo II1.- Inducción

• 10 mg en niños con < 30 kg

• 20 mg en niños mayores

Basiliximab


Protocolo II1.- Inducción

•1 mg/kg/dosis

•2 h antes del procedimiento

Daclizumab


Protocolo II

•600 mg/m2/día

• Iniciar 12 h antes del trasplante

2. Mofetilmicofenolato


Protocolo II

3. Prednisolona

4. Ciclosporina

• Alternativa a ciclosporina

• 0,20 a 0,25 mg/kg/día dividida en 2 dosis

5. Tacrolimús

• Rescate de nefropatía crónica del injerto documentada por biopsia y con viabilidad del injerto

• Terapia alternativa para disminuir la dosis de inhibidores de calcineurina

Sirolima

Cirugía del TrasplanteManejo pre y postoperatorio del receptor

Diálisis Continúa Peritoneal AmbulatoriaAntibiótico intraperitoneal (cefalosporina 1 g por 2 L de solución de diálisis) en el último recambio de ingreso a la cavidad abdominal

Catéter central con control radiológico

Medicación inmunodepresora

Baño de cuerpo con isodina el día del trasplante

Colocación de ropa estéril y vendaje de miembros pélvicos


Hemodiálisis

Sesión de hemodiálisis 12-24 h antes

Administrar una dosis ponderal de cefalosporinas al terminar el procedimiento

Medicamentos inmunodepresores

Baño de cuerpo


Control hemodinámico

La PVC se mantendrá siempre a más de 5 cmH2O, pero no mayor de 8 cmH2O

La PAM entre 80 y 100 mmHg


La administración de líquidos parenterales se lleva a cabo con una

solución de mantenimiento que, en la mayoría de las veces, basta con cubrir las pérdidas insensibles añadiendo la cantidad de potasio que se requiera.


Diuresis

Se cuantificará cada hora

Por lo general es elevada

Esquemas de reposición las primeras 48-72 horas


Diuresis La reposición de la uresis se lleva a cabo de la siguiente manera:

En las primeras 4-6 horas

• Se repondrá volumen a volumen la orina con solución fisiológica al 0,9%

Posteriormente

• Se cambia a esquemas de reposición con una concentración de sodio de 50-75 mmol/l


Diuresis Esquemas de reposición:

Esquema del 50 para niños < 20 kg de peso

• Orina menos de 50 ml, reponer al 100%

• Orina entre 50-100 ml, reponer al 75%

• Orina más de 100 ml, reponer al 50%


Diuresis Esquemas de reposición:

Esquema del 75 para niños de 20 a 30 kg de peso

• Orina menos de 75 ml, reponer al 100%

• Orina entre 75-150 ml, reponer al 75%

• Orina más de 150 ml, reponer al 50%

Cirugía del TrasplanteEvaluación de la disfunción temprana del injerto

Cirugía del TrasplanteEvaluación de la disfunción temprana del injerto

• Causa más frecuente

• Isquemia caliente prolongada

• Efecto nefrotóxico de algunos fármacos

Necrosis tubular aguda

• Ocurre en riñones con varias arterias renales con dificultades para la anastomosis

Trombosis vascular

• ↓ del gasto urinario

• ↑ Cr plasmática

• US evidencia hidronefrosis y/o colección urinaria aledaña al injerto

Obstrucción urinaria y

fuga de orina

Rechazo del Injerto

En ausencia de tolerancia inmunológica, un injerto

procedente de un donante genéticamente no idéntico tiene como historia natural el rechazo.

Hiperagudos

Agudos acelerados

Agudos

Crónicos

Rechazo del InjertoRechazo hiperagudo

Resultado de tener anticuerpos preformados en el receptor contra HLA, ABO u otros determinantes antigénicos.

Se presenta casi en forma inmediata a la colocación del injerto.

Destrucción del injerto es inexorable.

Rechazo del InjertoRechazo agudo

• ↓ volumen urinario

• ↑ de los valores de creatinina sérica más del 30% con respecto a los previos

Puede ocurrir en cualquier momento de la evolución del paciente trasplantado

• Aumento de la consistencia a la palpación

• Proteinuria

• Leucocituria

• Linfocituria

La disfunción del injerto con:

• Edema intersticial

• Pirámides renales prominentes

• Relación corteza/médula alterada

• Incremento importante de la talla del riñón

Ultrasonido

Rechazo del InjertoRechazo crónico

La presentación clínica suele ser gradual, primero aparece

proteinuria e hipertensión arterial y paulatinamente

declina la función del injerto.

¡Gracias!

insuficiencia renal crónica y trasplante renal

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