insuficiencia renal:

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  • 1. INSUFICIENCIA RENAL: Dosificacin de medicamentos. Barcelona, 25 de marzo de 2014 Beatriz Garca J Bruno Montoro Alfons Segarra

2. Hospital Universitari Vall dHebron 2 NDICE Influencia de la IR en farmacoterapia: Factores que afectan la respuesta a los F Modelos PK PD (farmacocintica farmacodinamia) Estrategia para el ajuste de D en la IR: F Candidatos a ajuste renal Estimacin de la TFG (Tasa de Filtracin Glomerular) Toma de decisin: ajuste posolgico Situaciones especiales: TSR (Terapias de Sustitucin Renal) Trasplante renal 3. Hospital Universitari Vall dHebron 3 4. Hospital Universitari Vall dHebron 4 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA Equilibrio hidrosalino Eliminacin sustancias Equilibrio cido-base Alteracin en la respuesta a los frmacos Introduccin: 5. Hospital Universitari Vall dHebron Farmaco - CINTICA Absorcin Distribucin Metabolismo Excrecin Farmaco - DINAMIA Sensibilidad tisular 5 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA Factores que alteran la respuesta a los frmacos: - Uremia: pH - Deshidratacin e hipopotasemia - VITAMINA D (absorcin Ca2+) - Volumen de distribucin: Edema, ascitis Deshidratacin - Unin a protenas plasmticas: Concentracin Afinidad - Heptico: oxidacin conjugacin acetilacin hidrlisis - Renal INSULINA - FRMACOS SOLUBLES - METABOLITOS 6. Hospital Universitari Vall dHebron Factores que alteran la respuesta a los frmacos: Frmacos de eliminacin renal: A. Filtracin glomerular: - Frmaco libre - Bajo PM (peso molecular) B. Reabsorcin tubular: - Frmacos liposolubles - cidos y bases dbiles C. Secrecin tubular activa: - Transportadores (glicoprotena P) 6 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA 7. Hospital Universitari Vall dHebron 7 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA Factores que alteran la respuesta a los frmacos: Frmacos de eliminacin renal: % Frmaco excretado inalterado en orina 0 30 % 30 75% 75 100% - Aspirina - Ciclofosfamida - Fenobarbital - Isoniazida - Metoprolol - Metronidazol - Minoxidilo - Paracetamol - Rifampicina - Teofilina - Aciclovir - Amoxicilina - Azatioprina - Aztreonam - Captopril - Cefotaxima - Ceftazidima - Cicloserina - Cisplatino - Digoxina - Metildopa - Penicilina G - Pentazocina - Procainamida - Quinidina - Ranitidina - Sotalol - Trimetoprim - Amikacina - Ampicilina - Anfotericina B - Atenolol - Cefazolina - Cefuroxima - Digoxina - Estreptomicina - Etambutol - Gentamicina - Litio - Metotrexato - Nadolol - Piperacilina - Ticarcilina - Tobramicina - Vancomicina 8. Hospital Universitari Vall dHebron 8 INFLUENCIA IR EN FARMACOTERAPIA Modelos PK PD: Modelos matemticos que describen la relacin entre la concentracin del frmaco y el efecto farmacolgico /txico. 0 %T > CMI Ej: betalactmicos Cmx /CMI Ej: aminoglucsidos Concentracin Tiempo CMI AUC = rea Bajo la Curva conc tiempo Cmx = Concentracin mxima plasmtica CMI = Concentracin mnima inhibitoria AUCC-t / CMI Ej: quinolonas 9. Hospital Universitari Vall dHebron 9 10. Hospital Universitari Vall dHebron Frmacos candidatos a ajuste renal: Riesgo de acumulacin Insuficiencia Renal: Cl (aclaramiento) t1/2 (semivida) ndice teraputico Riesgo de nefrotoxicidad 10 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Dosis nica Dosis mltiples 11. Hospital Universitari Vall dHebron Frmacos candidatos a ajuste renal: Riesgo de acumulacin Insuficiencia Renal: Cl (aclaramiento) t1/2 (semivida) ndice teraputico Riesgo de nefrotoxicidad ndice teraputico estrecho Ej: aminoglucsidos, anfotericina B, digoxina, vancomicina 11 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR ndice teraputico elevado Ej: cefalosporinas, penicilinas Toxicidad 12. Hospital Universitari Vall dHebron 12 Frmacos candidatos a ajuste renal: Frmacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Aminoglucsidos - Amikacina * - Estreptomicina * - Gentamicina * - Tobramicina * R R (H) R R Betalactmicos Penicilinas: - Amoxicilina - Ampicilina - Cloxacilina - Penicilina G - Piperacilina - Ticarclina Cefalosporinas - Cefazolina - Cefotaxima - Ceftazidima - Ceftriaxona * - Cefuroxima Monobactams - Aztreonam Carbapenems - Imipenem - Meropenem - Ertapenem R (H) R (H) H (R) R (H) R (H) R R (H) R R (H) R R R (H) R (H) R (H) R (H) Macrlidos - Eritromicina - Azitromicina - Claritromicina H H H Quinolonas - Ciprofloxacino - Norfloxacino - Ofloxacino H (R) H (R) R Tetracilinas - Doxiciclina - Tetraciclina H (R) R (H) Glucopptidos - Vancomicina * - Teicoplanina R (H) R (H) Otros antibiticos - Clindamicina - Colistina - Daptomicina - Linezolid - Metronidazol - Nitrofurantona - Sulfametoxazol - Trimetoprim H R R H (R) H (R) R R (H) R (H) Antituberculosos - Etambutol - Isoniazida - Pirazinamida - Rifampicina R (H) H (R) H H (R) Antifngicos - Anfotericina B - Caspofungina - Fluconazol - Flucitosina - Ketoconazol - Voriconazol H H R (H) R H H Antiparasitarios - Cloroquina - Pentamidina - Quinina H (R) H H Antivricos - Aciclovir - Cidofovir - Foscarnet - Ganciclovir - Ribavirina - Tenofovit R (H) R R R H (R) R 13. Hospital Universitari Vall dHebron 13 Frmacos candidatos a ajuste renal: Frmacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Betabloqueantes - Atenolol - Bisoprolol - Labetalol - Metoprolol - Pindolol - Propranolol - Sotalol - Timolol R (H) R R H (R) H H (R) H R (H) Antiadrenrgicos - Alfametildopa - Clonidina - Doxazosina - Prazosina R (H) R NR H (R) IECA/ ARA II - Captopril - Enalapril - Lisinopril - Ramipril - Losartan R (H) H R H H Vasodilatadores - Diazxido - Hidralazina - Minoxidil - Nitroprusiato H (R) R (H) H H Calcioantagonistas - Amlodipino - Diltiazem - Nicardipino - Nifedipino - Nimodipino - Verapamilo H H H H H H Antiarrtmicos - Amiodarona - Disopiramida - Flecainida - Lidocana * - Procainamida * - Propafenona - Quinidina H R (H) H (R) H R (H) H H Diurticos Ahorradores de K+: - Espironolactona Tiazdicos: - Hidroclorotiazida Del asa: - Furosemida R R R (H) Otros - Dinitrato de isosorbide - Digitoxina - Digoxina * - Milrinona - Ouabana R H (R) R (H) R (H) H (R) Hipolipemiantes Fibratos - Clofibrato - Gemfibrozilo Estatinas - Atorvastatina - Simvastatina - Fluvastatina - Lovastatina - Pravastatina H (R) H H H (R) H (R) H (R) H (R) 14. Hospital Universitari Vall dHebron 14 Frmacos candidatos a ajuste renal: Frmacos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Anticoagulantes - Acenocumarol - Warfarina - Enoxaparina - Tinzaparina H H R (H) R (H) Analgsicos y antiinflamatorios Analgsicos - cido acetilsaliclico - Morfina - Paracetamol AINE - Diclofenaco - Dexketoprofeno - Ibuprofeno - Indometacina - Meperidina Antigotosos - Alopurinol - Colchicina H (R) H H H H (R) H (R) H (R) H R R (H) Frmacos del SNC Ansiolticos - Clonazepam - Diazepam - Lorazepam Antidepresivos - Citalopram - Venlafaxina Anticonvulsivantes - Carbamacepina * - Fenitona * - Fenobarbital * - Valproato * Otros - Gabapentina - Pregabalina H H H H H H (R) H (R) H (R) H (R) R R Antineoplsicos - Carboplatino - Ciclofosfamida - Cisplatino - Idarrubicina - Metotrexato H H (R) H (R) H (R) R (H) Antidiabticos: - Glibenclamida - Gliclazida - Insulina - Tolbutamida - Metformina H (R) H H (R) H (R) R Patologa digestiva - Cimetidina - Metoclopramida - Omeprazol - Ranitidina R (H) R (H) H R Otros frmacos - Azatioprina - Ciclosporina - Difenhidramina - Litiio * - Micofenolato - Ondansetron - Pentoxifilina - Teofilina * H H H R R (H) H (R) H H R = eliminacin sobre todo renal H = metabolsimo heptico 15. Hospital Universitari Vall dHebron 15 Frmacos candidatos a ajuste renal: Metabolitos activos ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR 16. Hospital Universitari Vall dHebron 16 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Frmacos candidatos a ajuste renal: F excrecin renal Estrecho margen teraputico Elevado coste Toxicidad Monitorizacin Ajuste por TFG 17. Hospital Universitari Vall dHebron 17 Estimacin de la TFG (Tasa de Filtrado Glomerular): Filtrado glomerular como ndice de funcin renal: Depuracin o aclaramiento de una sustancia = volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo Adulto joven sano: 140 ml/ min/ 1,73 m2 Exgenas Inulina 99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato Iohexol, iotalamato Endgenas Creatinina Cistatina C - traza protena 2 - microglobulina ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR 18. Hospital Universitari Vall dHebron Estimacin de la TFG: Aclaramiento de creatinina: Secrecin tubular sobreestimacin (10 20%) Relacin hiperblica entre SCr y FG baja SS diagnstica Variabilidad 18 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR 19. Hospital Universitari Vall dHebron Estimacin de la TFG: Aclaramiento de creatinina: Secrecin tubular sobreestimacin (10 20%) Relacin hiperblica entre SCr y FG baja SS diagnstica Variabilidad Contexto: 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Creatinina (mg/dL) 19 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR 20. Hospital Universitari Vall dHebron 20 Estimacin de la TFG: Ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular: ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR MDRD-6 (Modification of Diet in Renal Disease): FG estimado = 170 x (creatinina) -0,999 x (edad) -0,176 x (urea x 0,467) -0,170 x (albmina) 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra) MDRD-4: FG estimado = 186 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-4 IDMS: FG estimado = 175 x (creatinina) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration): FG estimado = 141) x min (creatinina/, 1) x max (creatinina/, 1) -1,209 x 0,993 edad x (1,018 si mujer) x (1,159 si raza negra) : 0.7 si mujer, 0.9 si hombre : - 0.329 si mujer, - 0.411 si hombre Cockroft Gault: FG estimado = (((140 edad) x peso)/ (72 x creatinina)) x (0,85 si mujer) 21. Hospital Universitari Vall dHebron 21 Estimacin de la TFG: ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR Insuficiencia renal 22. Hospital Universitari Vall dHebron 22 ESTRATEGIA: AJUSTE DE DOSIS EN LA IR TFG Fuentes referencia: - Ficha tcnica - Guas: Modelos PK PD: Aju