enfermedad renal insuficiencia renal crónica

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Enfermedad Renal CRONICAINSUFICIENCIA RENAL EN ATENCION PRIMARIA

Vengo Por Los Resultados Del Rin

Programa Actualizacin en NefrologaSesiones Interrelacin mbito comunitario/hospitalariodepartamento HGUA 19 Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San BlasCiclo de Sesiones Clnicas Nefrolgicas para Mdicos de Atencin Primaria Departamento de Alicante Hospital General y Alicante San Juan

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Caso clnico 2Francisco, tiene 70 aos, es viudo con un hijo 50 aos que vive fuera: "vengo por la analtica de control que me pidi hace mes y medio.

JJ Blanquer2Demanda control analtico confirmacin insuficiencia renal en un paciente con Diabetes mellitus tipo 2, en su discurso se sospecha episodios de hipoglucemias frecuentes no consultadas, al final no consultas por unas vesculas que le han salido en la espalda y que le irradian a la pierna le duele como si fuera un herpes.

Consulta para recoger anlisisAcude a consulta para recoger control analtico previoSe confirma insuficiencia renal.

Muestra unas vesculas que en la espalda que irradian a la pierna y que le duelen como si fuera un herpesEn su discurso se sospecha episodios de hipoglucemias frecuentes no consultadas.

Paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 con insulinoterapia Viene por algo mas?JJ Blanquer3

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AnamnesisSexoVaron (viudo)Edad70 aosEvolucin DM15 aosTabaquismoNoAlimentacinAceptableEjercicioPocoComorbilidadHipertensin arterialTratamientosMetformina 850 mg/12hInsulina Basal* 22 UI/24h

Exploracin fsicaPeso /tallaIMC32,2P Abdominal110Auscultacin cardiaca /pulmNormalPulsos perifericos ndice tobillo brazo ConservadosNo realizadoPresin arterial136/90Fondo de ojoNo realizadoMonofilamento. Sensibilidad vibratoria Reflejos aquleosNo realizado

*Insulina Prolongada: GlarginaJJ Blanquer4

Analtica de sangreHbA1c7,0Glucemia basal141Colesterol LDL105Colesterol HDL39Troglicridos201Creatinina1,9Filtrado glomerular46 ml/min/Hb13IonogramaNormal

Analtica de orinaIndice Albmina Creaitinina20 mg/grSedimentonormal

Pruebas complementariasJJ Blanquer5

CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)Se define la ERC como la disminucin de la funcin renal expresada como al menos una de las siguientes situaciones que persista durante ms de 3 meses:Filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Presencia de dao renal diagnosticado por mtodo directo (alteraciones histolgicas en la biopsia renal)Presencia de dao renal diagnosticado por mtodo indirecto (albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen). JJ Blanquer6

JJ Blanquer7

Classification de las diferentes causas de la enfermedad renal crnica

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Vascular(Con o sin hematuria o proteinuria)Afectacin de grandes vasos (estenosis de la arteria renal)Afectacin de vasos pequeos Ihipertension, vasculitis, microangiopata).Glomerular(Hematuria albuminuria.)Glomerulonefritis primaria (IgA nefropata)Enfermedades autoinmunes (enfermedades del tejido conectivo)Infecciones sistmicas (bacterias, virus, parsitos).Enfermedades malignas (tumors slidos, enfermedades hematolgicas)DrogasHiperltracion (disminucin de la masa renal, obesidad).Tubulointersticial(Con o sin proteinuria moderada o piuria).Enfermedades autoinmunes (enfermedades del tejido conectivo, granulomatosis)Frmacos.Infecciones crnicas (bacterias, virus, parsitos)Uropata obstructive.Tras fracaso renal agudo por isquemia,.Qustica(Alteraciones en la imagen renal.)Enfermedad poliqustica del rin (autosmica dominante)modificada de Lancet. 2010;375:1296-309)

Frmulas para calcular el filtrado glomerular

Cockcroft-GaultCcr = [(140 edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dl) x 0,85 en mujeres.Ccr: aclaramiento de creatinina.Crs: creatinina srica.MDRD-4FG estimado = 186 x (creatinina mg/dl)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1210 si raza negra)JJ Blanquer9

Frmulas para calcular el filtrado glomerularCKD-EPIGFR = 141 min(Crs/, 1)a x max (Crs/, 1)-1,209 0,993Edad1,018 [si mujer] x 1,159 [si negra].

Crs : creatinina srica en mg/dl.min: mnimo de la creatinina srica/k o 1.max: mximo de la creatinina srica/k o 1.K: 0,7 en mujeres y 0,9 en hombres.a: -0,329 en mujeres y -0,411 en hombres. Ccr: aclaramiento de creatinina.Crs:creatinina srica.JJ Blanquer10

Situaciones en las que la funcin renal debe ser calculada mediante el aclaramiento de creatinina en 24 horas en vez del clculo del FG

Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) o con malnutricin.Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis).Edad < 18 aos.Enfermedad heptica grave, edema generalizado o ascitis.Mujeres embarazadas.Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la funcin renal en pacientes con ERC.Estudio de potenciales donantes de rin.Ajuste de dosis de frmacos de elevada toxicidad y de eliminacin renal, como, por ejemplo, aminoglucsidos y quimioterpicos. JJ Blanquer11

Deteccin precoz de la ERCPacientes en los que est indicado el cribado de la ERC:HTADM tipo IIEnfermedad cardiovascular establecidaPacientes en los que podra estar indicado el cribado de la ERC:Personas mayores de 60 aosObesidad (ndice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m2)DM tipo 1 con ms de 5 aos de evolucin.Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, sndrome de Alport, etc.) o con asociacin familiar (glomerulonefritis, nefropatas intersticiales).Enfermedades obstructivas del tracto urinario.Pacientes en tratamiento prolongado con frmacos nefrotxicos (litio, mesalazina, anticalcineurnicos, antinflamatorios no esteroideos [AINE], etc.).Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, obesidad, sndrome metablico, fumadores).Antecedentes de insuficiencia renal aguda.Pacientes con infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.12

Estratificacin de los valores de Filtrado Glomerular

JJ Blanquer13

Filtrado Glomerular vs Abuminuria

JJ Blanquer14

Clasificacin pronstica de la ERC atendiendo al FG y la albuminuria (KDIGO 2012) 15

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Recomendaciones de Seguimiento del paciente segn Filtrado Glomerular

JJ Blanquer17

Valoracin inicial del Paciente con ERCPosible etiologa.Otras comorbilidades, y factores evitables que puedan empeorar la situacin.Analtica: FG, cociente albmina/creatinina, sodio, potasio, perfil lipdico, hemoglobina. En estadios 3-5, calcio, fsforo y PTH.Ecografa de las vas urinarias:Si ERC progresiva (disminucin del FG superior a 5 ml/min/1,73 m2 en un ao), Hematuria macroscpica o albuminuria persistente, Sintomatologa de obstruccin del tracto urinario, Varones mayores de 60 aos aun sin sntomas obstructivos.Estados 4-5, con proteinuria. 18

Seguimiento del paciente con ERCA partir del estadio 3en cada revisin es aconsejable realizar: Hemograma.Determinacin de glucosa, creatinina, urea, iones (sodio, potasio, calcio y fsforo), albmina, colesterol y FG calculado mediante una frmula. Cociente albmina/creatinina en la primera orina de la maana.Sedimento de orina. JJ Blanquer19

Tratamiento de la ERCHbitos dietticos: IMC 18,5-24,9 kg/m2, y una circunferencia de cintura en hombres < 102 cm y en mujeres < 88 cm.Estado nutricional adecuado (2000 kcal para una mujer de 60 kg y 2600 kcal para un hombre de 75 kg).Si HTA o edemas, ingesta de sal inferior a 6 g de sal, equivalente a 2,4 g de sodio.En estadios 3-5, limitar la ingesta de protenas, sodio, fsforo y potasio (en coordinacin con A. especializada).

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Tratamiento de la ERCControl de los factores de riesgo cardiovascular:Abstinencia tabquica.Ejercicio: 30 minutos 5 veces a la semana.PA < 140/90 mmHg, y si se asocia con DM o CAC es superior a 700 mg/g, 130/80 mmHg.Si DM, hemoglobina glucosilada 7 %. Pueden considerarse valores ms elevados si existe comorbilidad o la esperanza de vida es pequea o existe riesgo de hipoglucemia.LDL sea inferior a 130 mg/dl. Segn riesgo cardiovascular asociado entre 70-100 mg/dl).JJ Blanquer21

Hay que reducir la Presin Arterial? Estara indicado el uso de IECAs ante la presencia de microalbuminuria? Nos recomienda mantener presiones arteriales 500 mg/g).El Uso de IECAs est indicado con el objetivo de conseguir un cociente albmina/creatinina < 300 mg/g antagonistas de los receptores de angiotensina II. Los IECAs han demostrado que disminuyen mortalidad en pacientes con microalbuminuria y reducen el riesgo de Insuficiencia Renal terminal.JJ Blanquer22

Tratamiento de la ERCVigilar anemia. Si Hb < 10,5, plantear estimulantes de eritropoyesis.Vigilar alteraciones del metabolismo fsforo-calcio.Evitar nefrotoxicidad: evitar frmacos nefrotxicos y contrastes yodados, ajuste de dosis segn el FG.Inmunizaciones: revisar estado vacunal desde el momento del diagnstico. Ttanos antigripal anual, antineumoccica e inmunizacin frente a hepatitis B. En especial si FG < 30 ml/min/1,73 m2 y siempre en hemodilisis.JJ Blanquer23

Deteccin de la enfermedad cardiovascular asintomticaHVI mediante criterios electrocardiogrficos. ndice tobillo-brazo. Si < 0,9 o > 1,3, riesgo cardiovascular elevado.Auscultacin de las cartidas.JJ Blanquer24

Beneficios del tratamiento de la ERC en los estadios 1-325

Fuente: Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81.

Beneficios del tratamiento de la ERC en los estadios 1-3JJ Blanquer26

(Ann Intern Med. 2012;156(8):570-81)

Prevencin de la nefrotoxicidadEvitar la utilizacin de nefrotxicos:AINE, asociaciones de frmacos que producen retencin de potasio como los diurticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II y betabloqueadores; precaucin