trasplante renal 1988-2008 - medicina infantil...trasplante renal 119 7 y aceptable...

118 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

TRABAJOSORIGINALES

TRASPLANTE RENAL 1988-2008

INTRODUCCIONEl trasplante renal es considerado el tratamien-

to de elección para los niños en diálisis debido a in-suficiencia renal crónica (IRC), al permitir una ade-cuada calidad de vida, desarrollo personal y social1-

Dres. A. Chaparro* , M. Monteverde**, J. Ibáñez **, M. Adragna **, L. Lopez**, L. Briones**,M. G. Caletti**, E.Sojo**, N. Delgado, G.Naiman***, H. Vogelfang***, V. Duran****, J. C. Lopez****, E. Perazzo****, A. Turconi**, M. Díaz**

Unidad de Trasplante Renal. *Becaria de la Unidad, Servicios de**Nefrología, ***Cirugía cardiovascular y ****Urología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: A. Chaparro.Combate de los Pozos 1881 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

RESUMENEvaluación retrospectiva de 575 trasplantes (TX), 64.3%con donante cadavérico (DC), en 550 pacientes (311 varo-nes), edad x: 10.8 ± 4.2 años, efectuados entre 1988 y2008. Edad x de donante: DC: 22.5 ±14 años y DVR: 37.3± 7.7 años. Principales causas de IRC: nefropatía por re-flujo: 34.1%, hipo-displasia :15.1%, SUH: 12.9%, GSF:9.82%, glomerulonefritis varias: 16.4%. Inmunosupresion:en la mayoría de los pacientes, Ciclosporina A; Azatiopri-na o micofenolato mofetil o ácido micofenólico y esteroidescon linfo o timoglobulina secuencial en TXDC y profilaxis conganciclovir en riesgo de infección por CMV. La sobrevida ac-tuarial funcional renal (SA) a 1,3 y 5 años fue 96.5 %, 94.4%y 86.2% en TX DVR y 90.1%, 85.5% y 77.6 % TX DC, p =0.04, similar a resultados en EEUU (NAPRCTS 1999-2002).La GSF con 45.5% de recurrencia del síndrome nefrótico,tuvo inferior SA al 5to año, p = 0.001, comparado con otrasetiologías de IRC. Los TX sin diálisis (D) previa, tuvieron al5to año mejor SA que los TX con D previa, p = 0.003. Tu-vieron trombosis 2,61% de los TX, mas frecuentes con DP-CA pre -TX que con hemoD o sin diálisis, p= 0.01, conTXDC, p = 0. 02, y con TX de donantes < de 6 años, p=0.02.Los pacientes que requirieron diálisis post-trasplante, tu-vieron mayor creatinina al año:D: 1.8 ±2.27 mg/dl. SD: 1.19±1.2, p < 0.01, e inferior SA al quinto año, p=0.001. Contiempo de isquemia fría superior a 24 horas, 31.6% de losDC necesitaron diálisis. El rechazo celular agudo se diag-nosticó en el 14.8% de los pacientes. Las causas mas fre-cuentes de fracaso del trasplante fueron: nefropatía cróni-ca (69.8%) asociado a inadecuada adherencia en 54.7%,trombosis (12.6%), recurrencia (5.9%), ausencia de función(5%) rechazo severo (5%). Desarrollaron enfermedad linfo-proliferativa 4.04% de los pacientes. La infección por CMVfue leve en 35.4% niños, con neumonitis en un 26.5% y 3pacientes fallecieron. La sobrevida de pacientes al quinto añofue de 94.2%. El trasplante es una buena opción para niñoscon IRC, con limitado número de rechazos celulares y ade-cuada sobrevida funcional renal. El TX con DC, o DC me-nor de seis años, la trombosis, la necrosis tubular agudacon requerimiento dialítico pos-trasplante, recurrencia deGSFo SUH D- e inadecuada adherencia a la medicación son fac-tores que incrementan el riesgo de fracaso del trasplante.

Palabras clave: niños, trasplante renal, sobrevida funcional,riesgo de fracaso.

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ABSTRACTWe retrospectively screened 575 kidney transplantations(Tx), 64.3% with cadaveric donor(CD) kidneys, in 550 patients(311 boys) between 1988 and 2008. The recipients wereaged 10.8 ± 4.2 yrs, and the donors, CD: 22.5 ±14 yrs andliving-related donors (LRD): 37.3±7.7 yrs. Main underlyingdiseases were reflux nephropaty: 34.1%, hypo/dysplasia:15.1%, hemolytic uremic syndrome: 12.9%, FSG : 9.82%,chronic glomerulonephritis:16.4%. Immunosuppression (IS):Cyclosporine, azathioprine, or MMF or MPS and steroids,with sequential lympho or thymoglobuline in DD and gan-ciclovir profilaxis in patients at risk for CMV. Overall graft sur-vival (GS)at 1, 3, and 5 yrs. was 96.5, 94.4 and 86.2% forLRD, and 90.1, 85.5, and 77.6% for DD, p= 0.04. GS wassimilar for all CRF causes, but less than 5 yr GS was foundin FSG patients, p< 0.001. Beneficial effects of LRD-Tx we-re lost in FSG. 45.5% of FSG children had recurrence. Pa-tients with recurrence and remission had similar overall sur-vival than those without recurrence. Thrombosis was ob-served in 15 /575 (2.61%), more frequently in DD (14,3%)than in LRD (2.29%), p = 0.02; also in children with pre-TxCAPD, p= 0.01 and with DD < six yrs, p=0.02. Patients whorequired post-transplantation dialysis had higher creatininelevels at 1 year: with dialysis 1.8 ±2.27 mg/dl. Without dialy-sis: 1.19 ±1.2, p < 0.01, and lower GS at 5 years, p=0.001.Patients with cold isquemia time > 24 hrs 31.6% of the CDpatients required dialysis. Acute rejection was observed in14.8% of patients. Major causes of graft loss were: chronicallograft nephropaty (69.8%) due to lack of compliance in54%, thrombosis (12.6%), recurrence (5.9%), loss of graftfunction (5%), and severe acute rejection (5%). PTLD wasobserved in 4.04%; 35.4% had a mild CMV infection, 26.5%lung disease, and three patients died. Overall mortality was4.35%, mostly due to sepsis (72%). Five-year patient sur-vival was 94.2%. Kidney transplantation is a good optionfor children with chronic renal failure with low acute rejec-tion and acceptable functional survival. CD, low CD age,acute tubular necrosis and need for dialysis, thrombosis,recurrence of FSG or HUS D-, and inadequate complianceincrease the risk of graft loss.

Key words: children, kidney transplantation, graft survival,risk of graft loss.

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7 y aceptable crecimiento8-11.También se ha preco-nizado como opción inicial para pacientes con IRCque no han ingresado a programas dialíticos12.

Nuestra Unidad recibe pacientes que están re-cibiendo tratamiento dialítico y otros con medi-cación supletoria prolongada, para ser informa-dos y evaluados para el trasplante.

La mayoría de ellos y sus familias han tenidouna historia prolongada de enfermedad con dife-rentes complicaciones, varias cirugías y restriccio-nes diversas, escolaridad alternante, crecimientono óptimo.

Un 15% habitan la Ciudad de Buenos Aires,un 36% el conurbano y el resto en distintas regio-nes alejadas, habiendo recibido atención en nues-tra institución o en otros centros de diálisis condiferentes equipos de salud.

Unos pocos han podido obtener alguna mejo-ra habitacional, para incorporarse a programasde diálisis peritoneal continua ambulatoria.

La utilización de nuevas y mas potentes dro-gas inmunosupresoras para prevenir la activacióninmunológica y de antivirales para prevención ytratamiento, han permitido obtener sensibles me-joras en los resultados del trasplante en los últi-mos años13-15.

Efectuamos una evaluación retrospectiva delos pacientes trasplantados en 20 años, desde di-ciembre 1988 hasta diciembre 2008, describien-do las características demográficas de pacientesy donantes, las causas determinantes de la IRC;los factores que inciden en los fracasos preco-ces como la necrosis tubular aguda, trombosis, re-currencia de enfermedad de origen y aquellos quepueden condicionar los resultados alejados co-mo condiciones del receptor, edad, ausencia dediálisis previa, enfermedad de origen y su influen-cia en la sobrevida actuarial funcional, incidenciade infecciones, tumores, rechazos celulares, cau-sas de fracaso e índice de mortalidad.

MATERIAL Y METODOEntre diciembre 1988 y diciembre 2008 se efec-

tuaron 575 trasplantes (TX) en 550 pacientes de10.8±4.2 años de edad promedio, 67 de ellos sindiálisis previa y 508 provenientes de programasdialíticos (hemodiálisis, diálisis peritoneal continuaambulatoria), a los que asistieron durante 21.9±20.6meses. Veinticinco pacientes requirieron un se-gundo trasplante. Tabla 1.

Solo el 15% de los pacientes habitan la ciudadde Buenos aires, un 36% el conurbano bonaeren-se, un 28% la región pampeana, 8,25% la regiónnordeste, 3,26% Cuyo, 4,6% la región noroeste y4,62% la Patagonia.

La nefropatía por reflujo, la hipo-displasia y el sín-drome urémico hemolíticos fueron las causas masfrecuentes de IRC en estos pacientes. Tabla 2.

En 370 pacientes se implantó un riñón de do-nante cadavérico (TXDC) y en 205 de donante vi-vo relacionado (TXDVR). Un 65.8% de los donan-tes vivos relacionados fueron las madres, un30.2% los padres, un 2.9% hermanos mayores y0.97% abuelos o tíos.

La edad promedio de los donantes vivos rela-cionados (37.3±7,7 años) fue superior a la de losdonantes cadavéricos.(22.5±14 años) p = 0.001.

El promedio de antígenos no compatibles fuede 3.4±0.9 en los TXDC y 2.57±0.77 con DVR,p=0.001)

La cirugía del trasplante se realizó en el es-pacio retroperitoneal con anastomosis en arteriay vena iliaca primitiva y reimplante ureterovesi-cal en la mayoría con técnica anti-reflujo de LichGregoire, dejando un catéter tipo K33 por con-tra-abertura al exterior y drenaje vesical por ure-tra o por la apendico-vesicostomía (Mitrofanoff)durante siete días. Los pacientes sin diálisis pre-via o en DPCA recibieron 50-100 U / kg. de he-parina.

Todos los pacientes recibieron profilaxis conciprofloxacina, mientras permanecieron con son-da vesical.

Inmunosupresión: Se incluyó en la mayoría,Cyclosporina A (CyA), Azatioprina o Micofenola-to Mofetil o Acido Micofenólico y esteroides. Los

N %

Edad<= 6 años 113 19.65> 6 años 462 80.34

GéneroVarones 311 56.6Niñas 239 43.4

Diálisis pretxHD 328 57.10DPCA 143 24.87HD-DPCA 37 06.43No diálisis 67 11.65

Tiempo en diálisis 25.2+-19.3 meses

TABLA 1: CARACTERISTICAS DEL RECEPTOR.

Causa de IRC N %

Nefropatía por reflujo 188 34.1

Hipodisplasias 83 15.1

SUH D+ 71 12.9

GSF 54 9.82

Glomerulopatías 90 16.4

Varios 39 7.1

Desconocida 25 4.55

TABLA 2: DIAGNOSTICO CAUSAL DE IRC.

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pacientes trasplantados con DC recibieron linfo-globulina o timoglobulina secuencial con intro-ducción de la CyA luego de alcanzar niveles decreatinina inferiores a 2 mg/dl, o basiliximab (an-tagonista del receptor anti- interleukina 2, en 2dosis, el dia del trasplante y al cuarto día.

Los pacientes TXDC recibieron ganciclovir pro-filáctico durante la inducción con timoglobulina,y los que tuvieran riesgo de infección por citome-galovirus (receptor negativo con donante positi-vo), continuaron durante tres meses con acyclo-vir profilaxis.

El rechazo celular agudo diagnosticado porpunción aspirativa con aguja fina o por punciónbiopsia, fue medicado con series de tres días demetilprednisolona (10mg.kg.día) y posterior timo-globulina o anticuerpo monoclonal anti-CD·3, enlos corticorresistentes. Algunos reemplazaron lue-go la ciclosporina por tacrolimus. Se evaluó la in-cidencia de rechazos celulares en un periodo decinco años desde enero 2002- diciembre 2007 enlos que el diagnóstico fue hecho homogéneamen-te por biopsia renal.

Con adecuada adherencia y sin evidencias derechazo celular se reemplazaron alejadamente losesteroides diarios por días alternos o deflazacort.

Al establecerse diagnóstico histopatológico denefropatía crónica del trasplante se reemplazó laCyA por Sirolimus o Everolimus y aquellos pa-cientes que tuvieron una recidiva de glomeruloes-clerosis segmentaria y focal (GSF), recibieron porun periodo variable ciclofosfamida en lugar deazatioprina o micofénolico y además enalapril e in-cluyeron sesiones de plasmaféresis la mayoría deellos.

Los pacientes con enfermedad linfoproliferati-va disminuiyeron la inmunosupresión, asociandoalgunos tratamiento con monoclonal antiCD 25 yquimioterapia.

Análisis estadísticoFue realizado con Graphpad software y Primer.

Student t test fue utilizado para comparar varia-bles continuas, Chi square y Fisher test para de-terminar asociación entre variables ordinarias ynominales.la sobrevida actuarial funcional y la depacientes fueron estimadas con curvas de Ka-plan-Meier y comparadas por log-rank test o Ge-han-Breslow -Wilcoxon. P< 0.05 fue consideradosignificativo.

RESULTADOSRecuperación de la función renal posterior al trasplante

Los pacientes trasplantados con donante ca-davérico tuvieron mas lenta recuperación de lafunción renal, alcanzando niveles de creatinina in-feriores a 1,5 mg / dl luego de 9.6±8.7 días del

trasplante; mientras que con donante vivo rela-cionado lo hicieron tempranamente en 2±3.5 días,p =0.0001.

Requirieron diálisis 62/370 (16.7%) TX DC, 45de ellos debido a necrosis tubular (NTA) que fuetransitoria en 39 y definitiva en seis niños quenunca recuperaron la función renal. Tampoco al-canzaron función adecuada, once pacientes de-bido a trombosis, cuatro debido a recidiva de suenfermedad de origen y dos por ruptura renal, enuno de ellos por rechazo severo y en otro por re-cidiva de GSF.

Aquellos TXDC con requerimientos dialíticosiniciales y posterior recuperación funcional, tuvie-ron al año del trasplante, niveles de creatinina maselevados (1.8±2.27 versus 1.19±1.2 mg / dl., p<0.01) e inferiores resultados en el largo plazo quelos que no la requirieron, p =0.0001. (Figura 1)

El tiempo de isquemia fría prolongada, supe-rior a veinticuatro horas, en 155 pacientes, con-dicionó requerimientos dialíticos en cuarenta ynueve de ellos (31.6%).

Sólo 10/205 (4,88%) TXDVR necesitaron diáli-sis luego del trasplante, transitoria debido a NTAmoderada en cuatro de ellos, mientras que seisprosiguieron en programas dialíticos, cuatro de-bido a trombosis, uno a NTA severa y recidiva deGSF y uno debido a carcinoma de células clarasen el donante.

Trombosis15/575 (2,61%) pacientes requirieron tempra-

na exéresis del riñón trasplantado debido a trom-bosis, 11/370 (2.97%) de ellos habían sido tras-plantados con donante cadavérico y 4/205 (1.9%)con donante vivo. Los TX con donantes cadavé-ricos de hasta seis años, tuvieron mayor frecuen-cia de trombosis,14.3% (3 / 21), que aquellostrasplantados con donantes cadavéricos mayo-res, 2.29%, (8/349), p =0.02. Un 5.59% (8/143)

Figura 1: Sobrevida actuarial funcional TXDC con y sin diá-lisis post-TX.




de los trasplantados con diálisis peritoneal con-tinua ambulatoria previa (DPCA), 1,8% (6 / 328)con hemodiálisis (HD) y un 1,49% (1/67) sin diá-lisis previa tuvieron trombosis, p = 0.01. Un23.8%, (5/21) trasplantados con donantes cada-véricos de hasta seis años de edad nunca recu-peraron función, tres de ellos como consecuen-cia de trombosis.

RecidivaEn la primera semana posterior al trasplante,

45.4% (25/55) de los pacientes con GSF recidivancon proteinuria masiva (superior a 50 mg./ kg/ día)y síndrome nefrótico. Cuatro de ellos con NTAprolongada y otro con ruptura renal nunca recu-peran función. Otro niño desarrolló una microan-giopatía trombótica y debió retornar a diálisis. Losrestantes 19 pacientes que remitieron (catorcecon sesiones de plasmaféresis), tienen sobrevidaactuarial funcional similar a la de aquellos que norecidivaron. Una tendencia a mejores resultadosen GSF con DVR, no alcanza significación esta-dística.

Seis pacientes con distintas variantes recidi-vantes no epidémicas de síndrome urémico he-molítico (D-) fueron trasplantados, uno de ellos en2 ocasiones. Dos perdieron función debido a larecidiva, uno por trombosis, y el otro por nefro-patía crónica del trasplante y tres no recidivaron.El paciente retrasplantado no recidivó en dos ymedio años de seguimiento de su segundo tras-plante.

InfeccionesLas infecciones urinarias han sido la infección

bacteriana mas frecuente en 183 pacientes(31.8%). Las neumonías se observaron en cin-cuenta y cinco niños (9.6%), bacteriana en cin-cuenta y cuatro y micótica en uno.

Cuarenta y dos pacientes (7.3%) tuvieron sep-sis que produjo el deceso de diecisiete niños, encuatro de ellos asociado a PTLD.

La infección por CMV estuvo presente en 204(35.4%) pacientes, expresada en el 73.5% de elloscon leucopenia, fiebre y pp65 + (determinación enleucocito, con monoclonal versus antígeno de CMVpp65) y por neumonía en 54 pacientes (26.5%). Tresde estos pacientes fallecen con infección seve-ra/asociada en una niña con pneumocistis.

TumoresUn niño padeció una leiomiomatosis múltiple y

veintitrés pacientes (4.2%) padecieron una enfer-medad linfoproliferativa, con localización inicialpredominante en el cavum en doce niños(50%),enel abdomen en tres (12.5%), dos en sistema ner-vioso central (8.3%), y en localizaciones varias enel resto de los pacientes. Once pacientes tuvie-

ron hiperplasia plasmocítica, seis con forma po-limorfa policlonal, cinco linfoma B, uno con Hodg-kin. La mortalidad en este grupo fue del 16% (4/24pacientes).

Rechazo celular agudoUn 14.8% (25 /168) de los pacientes, evalua-

dos desde enero 2002 a diciembre 2007, recibie-ron tratamiento con alta dosis de esteroides de-bido a rechazos celulares agudos durante el pri-mer año del trasplante.

Sobrevida actuarial funcional DVR/DCEl 93.3, 87.7 y 83.4% de los pacientes tras-

plantados mantiene adecuada función despuésdel trasplante, superior con DVR que fue 96.5,94.4 y 86.2% vs. 90.1, 85.5 y 77.6% con DC, p =0.04. Diez años después del trasplante, 67% conDVR y 65% con DC mantienen adecuada función.(Figura 2).

Sobrevida actuarial funcional por diagnóstico causal de IRC

No se observaron diferencias significativas enla sobreviva funcional del trasplante entre pacien-tes con distintos diagnósticos causales de IRC,fueran alteraciones estructurales urológicas, hi-po-displasias, enfermedades glomerulares o sín-drome urémico hemolítico, aunque resultaron sig-nificativamente inferiores los resultados en losque padecieron GSF. p<.001. (Figura 3)

Sobrevida actuarial funcional por edadLos niños de hasta seis años trasplantados

con donante vivo, han tenido una performancesuperior a la obtenida por los mayores, p = 0.005).

Sobrevida actuarial funcional en trasplantados sin diálisis previa

Se observaron mejores resultados en el grupo

Figura 2: Sobrevida actuarial funcional 205 TX DVR / 370TX DC.




de pacientes que no tuvieron diálisis previo altrasplante, p = 0.003, aunque debe consignarseque el 76% (51 pacientes) fueron TXDVR y 23.9%(16 pacientes) TXDC.

Causas de fracasoEl 14.4% de los pacientes trasplantados (n=83)

retornaron a diálisis debido a nefropatía crónicadel trasplante, representando el 69.7% de lascausas de fracaso funcional del trasplante. Enel 54.7% pacientes (n=46) se reconocieron indi-cios de inadecuada adherencia a la medicación.(Tabla 3).

MortalidadFallecieron 25 / 575 (4.35%) de los pacientes,

18 de ellos debido a sepsis bacteriana (4 de elloscon enfermedad linfoproliferativa), cuatro por en-fermedad viral (3 CMV y 1 varicela), uno por cau-sa cardiovascular, uno por causa neurológica yun paciente por muerte súbita en un natatorio. Lasobrevida de los pacientes fue de 98.8%,96.9%y 94.2% a 1, 3 y 5 años del trasplante. (Figura 4).

DISCUSIONLos resultados de esta evaluación retrospec-

tiva que incluyó 575 trasplantes efectuados duran-te los 20 años que van desde diciembre 1988 has-

ta diciembre de 2008, permitieron establecer que96,5, 94,43 y 86.2% de los pacientes que reci-bieron un trasplante de donante vivo relacionadoy 90.1, 85.5 y 77.6% de un donante cadavéricomantienen adecuada función 1,3 y 5 años des-pués del trasplante.

Estos valores son similares a los obtenidos enUSA (Report 2008 del NAPRTCS, North AmericanPediatric Renal Transplant Cooperative Study),para el periodo 1999 -2002 donde se señala queel 95.9, 91,2, 85.9% TXDVR y 92.7,83,8 y 79.5%TXDC mantienen adecuada función del trasplan-te16-18. (Tabla 4).

En nuestros pacientes los TXDVR tuvieron me-jores resultados cinco años después del trasplan-te que los observados con DC, p = 0.04, excep-to en pacientes con GSF. Los mejores resultadospueden explicarse por una mejor compatibilidad(número de antígenos incompatibles: DVR2.57±0.77, DC: 3.4±0.9, p = 0.01), una mas rápi-da recuperación de la función renal con menor in-cidencia de NTA (DVR: 4.88%, DC: 16.7%), me-nor requerimiento dialítico y menor incidencia detrombosis (DVR: 1,9%, DC: 2.97%).

El tiempo de isquemia prolongada superior aveinticuatro horas en los donantes cadavéricos,condicionó necesidad de diálisis en el 31.6% delos pacientes. Por otra parte aquellos niños con

N %

Nefropatía crónica 83 69.7

Trombosis 15 12.6

No función inicial 6 5

Recidiva 7 5.9

Rechazo severo 6 5

Tumor donante 1 0.84

Ruptura renal 1 0,84

TABLA 3: CAUSAS DE FRACASO FUNCIONAL.

1 año 3 er año 5to año

DVR USA 99-2002 95.9 91.2 85.9Garrahan 96 89.8 86.3

DC USA 99-2002 92.7 83.9 79.5Garrahan 90.9 85.7 78.1

TABLA 4: SOBREVIDA ACTUARIAL COMPARATIVA USA1999-2002 / GARRAHAN.

Figura 3: Sobrevida actuarial funcional GSF y otras causasde IRC.

Figura 4: Sobrevida actuarial de pacientes.




necesidad de diálisis, tuvieron mayor creatininaal año,(D:1.8±2.27, SD: 1.19±1.2 mg /dl., p =0.009, y resultados alejados significativamente in-feriores, p < 0.001) comparados con aquellos ni-ños que no precisaron diálisis. La influencia del re-traso de recuperación funcional (DGF) como fac-tor de riesgo de fallo renal ha sido suficientemen-te reconocida en estudios previos19.

Los pacientes trasplantados sin diálisis pre-via, obtuvieron resultados significativamente me-jores que los dializados, p < 0.0 01,en concor-dancia con lo señalado por algunos autoresaunque debe mencionarse una mayor proporción(76%) de trasplantados con donante vivo relacio-nado en ese grupo20-22.

Los resultados alejados no fueron diferentespara los trasplantados con distintas entidades cau-sales de IRC como nefropatía por reflujo, hipodis-plasia, enfermedad glomerular o síndrome urémi-co hemolítico, estableciendo una excepción la glo-meruloesclerosis segmentaria y focal, P =0.001),que obtuvo resultados inferiores23-25.

La recidiva se presenta entre el 30 y 60% delos pacientes con GSF según los autores26,27,28, yha estado presente en un 45.4% de nuestros pa-cientes. Un 24% retornó definitivamente a diáli-sis al mes del trasplante. Como ha sido señaladopor Baum, la necrosis tubular aguda es tres ve-ces mas frecuente en GSF TX DVR y dos vecesmas frecuente en GSF TXDC que en otras etioló-gicas23. La evolución posterior del resto de los pa-cientes es comparable con la de los que no reci-divaron. No contamos actualmente con predicto-res de certeza de recidiva, solo algunos indicios.

En esta serie, pudo comprobarse que recepto-res no mayores de seis años, obtuvieron buenosresultados alejados cinco años después del tras-plante, aun superiores a los obtenidos por los ma-yores (p=0.005), tal vez relacionado con un mayorinvolucramiento de los padres en su medicación,junto con inadecuada adherencia al tratamientoen los mayores. Varias publicaciones consigna-ron peores resultados en grupos de pacientes me-nores de 5 años por una mayor incidencia de trom-bosis (29, 30). Dos de los pacientes con trombo-sis en nuestra serie, tenían 5 años en el momen-to del trasplante.

Las trombosis son consideradas responsablesdel fracaso de los trasplantes con incidencias va-riables según los autores entre 1,5 a 12%31,32. Ennuestro grupo de pacientes tiene una incidenciadel 2,6% y participa en un 12.6% de los fraca-sos. La edad del donante, ha tenido influencia enla incidencia de trombosis, puesto que un 14.3%de los pacientes trasplantados con donantes nomayores de seis años tuvieron trombosis, presen-te solamente en el 2,29% con donantes mayoresy ello ha determinado que consideremos con pre-

caución la utilización de donantes menores, lo-grando disminuir en los últimos años esta compli-cación. Observamos también una mayor propor-ción de trombosis (5.59%) entre aquellos tras-plantados con DPCA previa al trasplante, mientrasestuvo presente solo un 1,8% y 1,49%, P = 0.01,de los pacientes que recibieron HD o sin diálisisprevia, hallazgo mencionado por otras publica-ciones33,34. Descartar además la presencia de dis-tintos tipos de trombofilias, como protein C, pro-teina S y factor V de Leyden, permite disminuiraun mas los riesgos de trombosis que son causatemprana de fracaso del trasplante35,36,37.

El rechazo celular agudo ha disminuido su in-cidencia en los últimos años debido a una mejorprevención de la activación inmunológica con maspotentes inmunosupresores38. En el periodo 2002-2007 los rechazos celulares agudos se presenta-ron en 14.8% de los pacientes en el primer añodel trasplante.

Las infecciones reemplazaron a los rechazoscelulares agudos como causa de internación. EnUSA, por ejemplo, en 1987 constituían el 27.9%(15,7% de ellas virales) de las causales de inter-nación y un 32.8% los rechazos celulares, mien-tras que en el 2000 un 30.8% de las internacio-nes son debidas a infecciones y un 14.6% a re-chazo celular agudo39.

Las infecciones urinarias, más frecuentes enpacientes con mielodisplasias, Síndrome de Prun-ne Belly, válvulas de uretra, procedimientos qui-rúrgicos varios, incluida la ampliación vesical conrequerimiento de cateterismo intermitente, estu-vieron presentes en el 31.8% (183) de los pacien-tes, uno de los cuales retornó a diálisis por pie-lonefritis crónica asociada a nefropatía crónicadel trasplante.

La sepsis bacteriana se constató en 42 pa-cientes (7.3%) y fue responsable de diecisiete de-cesos. (2.9%). Fue la causa más frecuente de mor-talidad, correspondiendo al 72% (18 / 25) de losfallecidos.

La enfermedad sintomática a CMV es la masfrecuente infección viral en trasplante encontrán-dose entre el 30 y 50% de los pacientes40,41. Ennuestra población estuvo presente en 204 pacien-tes (35.4%), expresándose en la mayoría de ellos(73.5%), de manera benigna con fiebre, leucope-nia y elevación del antígeno pp65 del CMV, y enel (26.4%) por neumonitis. En nueve ocasiones, elpneumocistis se asoció con la infección por CMV.Tres pacientes con enfermedad severa por CMVfallecieron, constituyéndo la segunda causa demortalidad por infección,detrás de la sepsis bac-teriana.

Los pacientes receptores de trasplante de ór-ganos sólidos, presentan 3 a 8 veces mayor pro-babilidad que la población general de desarrollar




una neoplasia. La incidencia de la enfermedadlinfoproliferativa en trasplante renal pediátrico va-ria de 1,2, 6.9 y 7.1%42,43,44. Se consideran facto-res de riesgo la presencia de receptor negativopara EBV, con donante positivo, la inmunosupre-sión y el tratamiento de los rechazos con reque-rimiento de timoglobulina. El aumento de enferme-dad linfoproliferativa está vinculado con la utiliza-ción de mas potente inmunosupresión con la con-siguiente activación del virus EBV. Un 4.2%(23/550) de los pacientes tuvieron PTLD, con dece-so de cuatro de ellos asociado a sepsis bacteria-na.

La nefropatía crónica o fibrosis del trasplanteconstituyó la causa mas frecuente de fracasosfuncionales, con un 14,4% de pacientes que de-bieron retornar a diálisis por esa causa.

Esta entidad se caracteriza por progresiva pér-dida de la función renal con fibrosis intersticial,atrofia tubular, cambios vasculares oclusivos yesclerosis glomerular, influenciada por mecanis-mos iniciales de isquemia - reperfusión, seguidosde factores inmunológicos con daño tubular, hia-linosis arterial progresiva y esclerosis glomerular,con agresión complementaria debido a nefroto-xicidad de la medicación48. Algunos de los múlti-ples factores condicionantes que influyen en su de-sarrollo han sido puestos en evidencia en estaevaluación retrospectiva.

El trasplante ha representado para los niños ysus familias una opción, un proyecto y un desa-fío difícil, que ha exigido expresaran al máximosus mejores recursos. Comprensión y permanen-te acompañamiento que limite la inadecuada ad-herencia al tratamiento, es esencial, pues estoimpacta ciertamente en la función del trasplan-te45-47.

AgradecimientosLa participación de enfermeras, técnicos, perso-

nal auxiliar y profesionales de los servicios de infec-tología, anatomia patológica, imágenes, servicio so-cial, salud mental, hemoterapia, bacteriología, labo-ratorio central y hemato-oncología.

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