SemiologíaSemiologíaFundamentos para el análisis del Fundamentos para el análisis del

Fondo de OjoFondo de Ojo

Dr. Roberto Carrillo BriceñoDr. Roberto Carrillo BriceñoMédico internista hematólogoMédico internista hematólogo

Hospital Dr. Max Peralta J.Hospital Dr. Max Peralta J.

El oftalmoscopioEl oftalmoscopio

Cambios de apertura de los lentesCambios de apertura de los lentes

Posición del oftalmoscópio a 15 cms de frente y a Posición del oftalmoscópio a 15 cms de frente y a 2525º del lado derecho del pacienteº del lado derecho del paciente

Examine el disco,el color, elevación yExamine el disco,el color, elevación y condición de los vasos condición de los vasos

Estructuras de la retina del ojo izquierdoEstructuras de la retina del ojo izquierdo

Método de descripción de la posición y dimensión Método de descripción de la posición y dimensión en términos de diámetro de la papilaen términos de diámetro de la papila

Examen del fondo de ojoExamen del fondo de ojo

En el F.O., la retina es el único tejido en el que se puede En el F.O., la retina es el único tejido en el que se puede examinar directamente las arterias y arteriólas.examinar directamente las arterias y arteriólas.

La exploración de la retina es más fácil en personas de edad La exploración de la retina es más fácil en personas de edad y cuando la pupila está dilatada.y cuando la pupila está dilatada.

Una gota de solución oftalmológica puede dilatar la pupila Una gota de solución oftalmológica puede dilatar la pupila por 15 a 20 minutos, pero deben tomarse cuidadosamente la por 15 a 20 minutos, pero deben tomarse cuidadosamente la presión y el pulso ocular arterial antes de aplicar la solución, presión y el pulso ocular arterial antes de aplicar la solución, ya que éstas se incrementan después de la absorción del ya que éstas se incrementan después de la absorción del medicamento. Los pacientes con glaucoma de ángulo cerra-medicamento. Los pacientes con glaucoma de ángulo cerra-do no deben dilatarse.do no deben dilatarse.

Una vez enfocado el F.O., se examinarán Una vez enfocado el F.O., se examinarán sus diferentes partes en orden siguiente:sus diferentes partes en orden siguiente:

se mantiene una mejor dilatación pupilar si se observa en se mantiene una mejor dilatación pupilar si se observa en primer lugar el primer lugar el disco ópticodisco óptico ( ( entrada del nervio óptico ), entrada del nervio óptico ), buscando evidencia:buscando evidencia:

- edemas o márgenes borrados - edemas o márgenes borrados

- neo-vascularización o - neo-vascularización o

- atrofia papilar- atrofia papilar

Los vasos del disco normalmente parecen retraídos; los Los vasos del disco normalmente parecen retraídos; los vasos retinianos periféricos se retraen en respuesta a la in-vasos retinianos periféricos se retraen en respuesta a la in-flamación intraocular, vasculitis o esclerosis múltiple.flamación intraocular, vasculitis o esclerosis múltiple.

Orden siguiente …….Orden siguiente …….

La La papilapapila se encuentra hacia el lado nasal o interno del eje se encuentra hacia el lado nasal o interno del eje visual; por lo tanto, para que se ponga de manifiesto, es visual; por lo tanto, para que se ponga de manifiesto, es necesario dirigir el ojo hacia dentro, lo cual hace girar el necesario dirigir el ojo hacia dentro, lo cual hace girar el polo posterior del globo ocular hacia fuera; es de forma polo posterior del globo ocular hacia fuera; es de forma circular y oval, de color rosado más pálido que el resto del circular y oval, de color rosado más pálido que el resto del fondo del ojo, y está separada de las partes adyacentes por fondo del ojo, y está separada de las partes adyacentes por un borde bien precisado.un borde bien precisado.

El centro de la papila presenta una depresión en forma de El centro de la papila presenta una depresión en forma de embudo, formada por la separación de las fibras nerviosas; embudo, formada por la separación de las fibras nerviosas; es más blanca que el resto de la papila y se le da el nombre es más blanca que el resto de la papila y se le da el nombre de depresión o excavación fisiológica.de depresión o excavación fisiológica.

Orden siguiente …..Orden siguiente …..

La arteria y la vena centrales del nervio ópticoLa arteria y la vena centrales del nervio óptico pasan a pasan a lo largo de la pared interna de la excavación y, al alcanzar la lo largo de la pared interna de la excavación y, al alcanzar la superficie de la papila, se bifurcan en ramos superiores e superficie de la papila, se bifurcan en ramos superiores e inferiores que forman un ángulo de 180inferiores que forman un ángulo de 180º.º.

La La arteriaarteria se diferencia de la se diferencia de la venavena por varias razones: por varias razones:- su anchura es menor, es de color menos oscuro, su - su anchura es menor, es de color menos oscuro, su trayecto es más rectilíneo, presenta un reflejo trayecto es más rectilíneo, presenta un reflejo

brillantebrillante en su curso y se bifurca después de salir de la lámina en su curso y se bifurca después de salir de la lámina cribosa, a diferencia de la cribosa, a diferencia de la venavena, que lo hace antes., que lo hace antes.

Las Las arteriolasarteriolas de la retina en una persona sana son traspa- de la retina en una persona sana son traspa-rentes y la sangre puede ser vista circulando a través de los rentes y la sangre puede ser vista circulando a través de los vasos.vasos.

Orden siguiente ……..Orden siguiente ……..

Se continúa la observación en la arcada temporal superior, Se continúa la observación en la arcada temporal superior, valorando las arterias en busca de placas embólicas en cada valorando las arterias en busca de placas embólicas en cada bifurcación.bifurcación.

Los vasos retinianos pueden pulsar y esta pulsación es más Los vasos retinianos pueden pulsar y esta pulsación es más visible en las venas que en las arterias, acentuándose cuando se visible en las venas que en las arterias, acentuándose cuando se ejerce presión sobre el globo ocular.ejerce presión sobre el globo ocular.

El sitio donde se cruza una arteria con una vena es posible ver, El sitio donde se cruza una arteria con una vena es posible ver, en condiciones normales, las paredes venosas a través de la en condiciones normales, las paredes venosas a través de la arteria; ni la arteria ni la vena se modifican en su dirección por el arteria; ni la arteria ni la vena se modifican en su dirección por el cruzamiento, así como tampoco se reduce el calibre de las cruzamiento, así como tampoco se reduce el calibre de las venas. Se considera normal la relación 3:2 entre el calibre de la venas. Se considera normal la relación 3:2 entre el calibre de la vena y la arteria.vena y la arteria.

La arcada inferior y los vasos nasales siguen en la exploración.La arcada inferior y los vasos nasales siguen en la exploración.

Orden siguiente ……Orden siguiente ……

La retinaLa retina es transparente, el color rojo del fondo del ojo se es transparente, el color rojo del fondo del ojo se debe a los vasos coroideos, siendo modificado por la capa debe a los vasos coroideos, siendo modificado por la capa de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroi-de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroi-deo. deo.

El fondo presenta un aspecto granuloso o punteado, produ-El fondo presenta un aspecto granuloso o punteado, produ-cido por las células pigmentarias.La periferia del fondo es cido por las células pigmentarias.La periferia del fondo es importante, pues en ella es donde suelen descubrirse alte-importante, pues en ella es donde suelen descubrirse alte-raciones sintomáticas.raciones sintomáticas.

Orden siguiente …….Orden siguiente …….

La región macularLa región macular es, desde el punto de vista fisiológico, es, desde el punto de vista fisiológico, la parte más importante del fondo del ojo. Está situada a la parte más importante del fondo del ojo. Está situada a una distancia del borde externo de la papila equivalente a 2 una distancia del borde externo de la papila equivalente a 2 diámetros de ésta.diámetros de ésta.

Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del fondo del ojo, por estar desprovista de vasos sanguíneos, y fondo del ojo, por estar desprovista de vasos sanguíneos, y muchas veces por hallarse rodeada de un halo de luz refle-muchas veces por hallarse rodeada de un halo de luz refle-jada que le da aspecto de seda tornasolada.jada que le da aspecto de seda tornasolada.

La mácula se encuentra en el centro de la región, es algo La mácula se encuentra en el centro de la región, es algo más pálida y con frecuencia resplandece.más pálida y con frecuencia resplandece.

Esta área se debe evitar hasta que todos los cuadrantes ha-Esta área se debe evitar hasta que todos los cuadrantes ha-yan sido observados, ya que la pupila se contrae cuando la yan sido observados, ya que la pupila se contrae cuando la mácula es iluminada.mácula es iluminada.

Topografía de la retina y algunos hallazgos Topografía de la retina y algunos hallazgos durante su exploracióndurante su exploración

HallazgoHallazgo Localización más Localización más comúncomún

Cruces arteriovenosos ( Cruces arteriovenosos ( AVAV ) )

Manchas de consistencia algodonosaManchas de consistencia algodonosa

Exudados durosExudados duros

MicroaneurismasMicroaneurismas

EmboliaEmbolia

Neovascularización DiabéticaNeovascularización Diabética

Cuadrante temporal superiorCuadrante temporal superior

Alrededor del disco ópticoAlrededor del disco óptico

Entre el disco óptico y la fóveaEntre el disco óptico y la fóvea

Temporal a la fóveaTemporal a la fóvea

Bifurcación ArterialBifurcación Arterial

En el nacimiento del nervio En el nacimiento del nervio óptico y en las arcadasóptico y en las arcadas

Papiledema GravePapiledema Grave

Cuerpos HialinosCuerpos Hialinos

A - Hemorragia al margen de la papilaA - Hemorragia al margen de la papilaB - Hemorragia en chamaradaB - Hemorragia en chamarada

A B

Retinopatía DiabéticaRetinopatía DiabéticaNo proliferativaNo proliferativa

Se caracteriza porSe caracteriza por::- Hemorragias focales o microaneurismas- Hemorragias focales o microaneurismas

- y por la presencia de exudados blandos y duros.- y por la presencia de exudados blandos y duros.

* * exsudados durosexsudados duros: son el resultado de la : son el resultado de la

trasudación de lípidos a través de las membranastrasudación de lípidos a través de las membranas

capilares incompetentes, presentan bordes neta-capilares incompetentes, presentan bordes neta-

mente definidos y tienden a ser de color amarillen-mente definidos y tienden a ser de color amarillen-

to brillanteto brillante..* * exsudados blandosexsudados blandos: : se deben a infartos del estra-se deben a infartos del estra-

to nervioso y presentan aspecto de manchas amari-to nervioso y presentan aspecto de manchas amari-

llentas de bordes poco definidos.llentas de bordes poco definidos.

RDNPRDNP En la En la RDNPRDNP, las alteraciones patológicas ocurrren , las alteraciones patológicas ocurrren

a nivel de la retina y son secundarias principal-a nivel de la retina y son secundarias principal-mente a anormalidades en la microvasculatura de mente a anormalidades en la microvasculatura de la misma. Se clasifican a su vez en:la misma. Se clasifican a su vez en:RDNP leve. RDNP leve. Se identifica por estar presente, al Se identifica por estar presente, al menos, un microaneurisma y no mostrar las ca-menos, un microaneurisma y no mostrar las ca-racterísticas de las siguientes definiciones.racterísticas de las siguientes definiciones.RDNP moderada.RDNP moderada. Está caracterizada por la pre- Está caracterizada por la pre-sencia de hemorragias de retina en mancha y sencia de hemorragias de retina en mancha y punto, microaneurismas, exudados blandos, tor-punto, microaneurismas, exudados blandos, tor-tuosidades venosas y anormalidades microvascu-tuosidades venosas y anormalidades microvascu-lares intrarretineanas.lares intrarretineanas.

RDNPRDNP RDNP grave. RDNP grave. Al progresar la retinopatía, se pre-Al progresar la retinopatía, se pre-

sentan áreas de cierre capilar. La tríada de hemo-sentan áreas de cierre capilar. La tríada de hemo-rragia intrarretinianas más extensas, tortuosida-rragia intrarretinianas más extensas, tortuosida-des venosas y anormalidades microvasculares in-des venosas y anormalidades microvasculares in-trarretinianas se asocian con aumento de la is-trarretinianas se asocian con aumento de la is-quemia de retina e incremento en el riesgo para quemia de retina e incremento en el riesgo para la progresión de la retinopatía diabética.la progresión de la retinopatía diabética.

Presenta uno o más de los siguientes factores:Presenta uno o más de los siguientes factores:Hemorragias de retina en mancha o punto Hemorragias de retina en mancha o punto

en los cuatro cuadrantes, tortuosidad venosa en en los cuatro cuadrantes, tortuosidad venosa en dos o más cuadrantes, anormalidades dos o más cuadrantes, anormalidades microvascula-res intrarretinianas en uno o más microvascula-res intrarretinianas en uno o más cuadrantes.cuadrantes.

Retinopatía diabética no proliferativaRetinopatía diabética no proliferativa

Retinopatía Diabética ProliferativaRetinopatía Diabética Proliferativa

La retinopatía consisteLa retinopatía consiste : :

- - En constraste con la En constraste con la RDNPRDNP, las alteracio-, las alteracio-nes oftalmológicas en esta retinopatía no se ob-nes oftalmológicas en esta retinopatía no se ob-servan solamente en la retina.servan solamente en la retina.

- La neoproliferación fibrovascular sale del - La neoproliferación fibrovascular sale del nivel de la retina y crece en la superficie poste-nivel de la retina y crece en la superficie poste-rior del vítreo ( rior del vítreo ( fase hialoidea posterior fase hialoidea posterior ) o prolifera ) o prolifera hacia dentro del mismo.hacia dentro del mismo.

- Los pacientes con retinopatía diabética - Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa frecuentemente permanecen asinto-proliferativa frecuentemente permanecen asinto-máticos hasta que se presentan hemorragias en máticos hasta que se presentan hemorragias en vitreo o espacio subretiniano.vitreo o espacio subretiniano.

División de la RetinopatíaDivisión de la Retinopatía Diabética Proliferativa Diabética Proliferativa

En En RDP temprana RDP temprana y y RDP de alto riesgoRDP de alto riesgo se se realizó en base a la existencia o no de cuatro realizó en base a la existencia o no de cuatro factores denominados de “ factores denominados de “ alto riesgoalto riesgo ” y ” y desig-nados por el desig-nados por el Estudio de la Retinopatía Estudio de la Retinopatía DiabéticaDiabética, a saber:, a saber:

1.1. existencia de neovascularización,existencia de neovascularización,

2.2. neovascularización en el nervio óptico o cerca neovascularización en el nervio óptico o cerca del mismo,del mismo,

3.3. gravedad de la neovascularización y gravedad de la neovascularización y

4.4. presencia de hemorragia vítrea.presencia de hemorragia vítrea.

Retinopatía Diabética ProliferativaRetinopatía Diabética Proliferativa

Sistema de Keith-Wagner y BarkerSistema de Keith-Wagner y BarkerKWBKWB

Las alteraciones de la retina relacionadas con la hipertensión suelen Las alteraciones de la retina relacionadas con la hipertensión suelen clasificarse de acuerdo con el sistema ( KWB, 1939 ) , que valora los clasificarse de acuerdo con el sistema ( KWB, 1939 ) , que valora los cambios en la irrigación vascular en la propia retina y en la papila óptica.cambios en la irrigación vascular en la propia retina y en la papila óptica.

Para lograr una clasificación precisa las alteraciones deben estar presentes Para lograr una clasificación precisa las alteraciones deben estar presentes en ambos ojos.en ambos ojos.

La proporción entre el tamaño arterial y el venoso suele ser de 3 : 5La proporción entre el tamaño arterial y el venoso suele ser de 3 : 5

A medida que las arteriolas se vuelven más pequeñas debido a la A medida que las arteriolas se vuelven más pequeñas debido a la contracción del músculo liso, hiperplasia o fibrosis, dicha proporción contracción del músculo liso, hiperplasia o fibrosis, dicha proporción disminuye. disminuye.

Las vénulas carecen de lámina muscular, pero comparten la adventicia de la Las vénulas carecen de lámina muscular, pero comparten la adventicia de la arteriola en los puntos donde se cruzan. El aumento de grosor de la lámina arteriola en los puntos donde se cruzan. El aumento de grosor de la lámina arteriolar de lugar a un aparente estrangulamiento de la vena en el punto arteriolar de lugar a un aparente estrangulamiento de la vena en el punto de inter-sección o, alternativamente, la vénula puede parecer elevada si de inter-sección o, alternativamente, la vénula puede parecer elevada si cruza por encima de la arteriola.cruza por encima de la arteriola.

Clasificación KWBClasificación KWB

Grupo IGrupo I

Aumento de la reflexión arteriolar de la Aumento de la reflexión arteriolar de la luz, con borrado arteriolar moderado y luz, con borrado arteriolar moderado y vasoconstricción puntual. No se vasoconstricción puntual. No se observan alteraciones arteriovenosas observan alteraciones arteriovenosas en los puntos de intersección.en los puntos de intersección.

Grupo IIGrupo II

Se identifica por la aparición de las Se identifica por la aparición de las alteraciones arteriove-nosas en los alteraciones arteriove-nosas en los puntos de intersección. Las arteriolas puntos de intersección. Las arteriolas están re-ducidas a aproximadamente la están re-ducidas a aproximadamente la mitad de su tamaño habitual y se mitad de su tamaño habitual y se pueden observar zonas de pueden observar zonas de vasoconstricción localizada.vasoconstricción localizada.

Grupo IIIGrupo III

Se caracteriza por una retina brillante Se caracteriza por una retina brillante y por la aparición de manchas y por la aparición de manchas algodonosas, que corresponden a algodonosas, que corresponden a infartos isquémi-cos de la retina. Se infartos isquémi-cos de la retina. Se trata de zonas amarillentas, con bordes trata de zonas amarillentas, con bordes poco definidos. También pueden existir poco definidos. También pueden existir hemorragias.hemorragias.

Grupo IVGrupo IV Se caracteriza por la aparición de Se caracteriza por la aparición de papiledemapapiledema