120 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

EJERCICIOS CLINICOS

NIÑA CON CEFALEA Y FONDO DE OJO PATOLOGICODras. M. Celeste Mansilla, M. Pierina RamelloCASO CLINICO

Paciente femenina de 8 años, nacida de término, peso adecuado, sin antecedentes perinatológicos de importancia. Madre y padre vivos, sin antecedentes de relevancia. Un hermano mayor sano. Peso 30 kg (perc. 50), talla 131cm (perc. 75). Calendario de vacunación al día.

Es traída a la consulta por traumatismo de crá-neo sin pérdida de conocimiento. Refiere cefaleas intensas, eventuales, sin cronología horaria ni rela-ción con esfuerzo visual. No presentó náuseas ni vómitos. Al momento del examen físico la paciente presenta buen aspecto general vigil y lúcida, Glas-gow 15/15, sin signos de foco neurológico, pares craneales conservados, miembros con motilidad, tono, fuerza y sensibilidad conservadas, reflejos os-teotendinosos simétricos normales, no se observa

ataxia, signos de Babinsky y Romberg negativos. Normohidratada. Piel con elasticidad, color y tur-gencia conservadas, mucosas rosadas. Frecuencia cardíaca 75 lpm. Tonos netos, silencios libres. Fre-cuencia respiratoria 16 pm, con buena entrada de aire bilateral a la auscultación pulmonar, sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible e indolo-ro, RHA+, sin visceromegalias. Desarrollo genital acorde a la edad.

Al examen oftalmológico se constata agudeza vi-sual normal (1.0), emétrope. Ortotropia, movimientos oculares normales. Pupilas isocóricas fotorreactivas. Tensión Ocular 10/10 mm Hg (normal).

En el fondo de ojo se observan papilas de bor-des borrosos, sobreelevadas, pulso venoso negativo (Figura 1). Ver diferencia con fondo de ojo normal (Figura 2).

Servicio de Oftalmología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Figura 1: Papilas con bordes borrosos. No se observa toruosidad vascular.

Ej clinico Jun 2015.indd 120 15/06/15 14:27

http://www.medicinainfantil.org.ar

Ejercicios Clínicos 121

n ¿En qué piensa inicialmente?

Ante este cuadro debemos diferenciar si esta-mos en presencia de un edema de papila verdadero o de un pseudoedema.

El edema de papila verdadero puede deberse a aumento de la presión intracraneana y en ese caso se denomina papiledema; o a enfermedad del nervio: neuritis. El diagnóstico diferencial entre am-bos se realiza tomando la agudeza visual, ya que en el papiledema rara vez disminuye la agudeza visual hasta estadios finales en los cuales aparece juntamente con la atrofia de papila. Por otro lado, las neuritis/papilitis cursan con edema del nervio y deterioro severo de la agudeza visual.

En el papiledema se observa congestión venosa y se pueden ver algunas hemorragias en astilla, que nos indican edema agudo; las mismas desaperecen después de los primeros días. También podemos constatar: desaparición de la excavación, sobreele-vación de la papila con borramiento de los bordes, que puede extenderse hacia la retina peripapilar. Los vasos pueden verse envueltos por el edema y verse exudados. En pacientes en quienes se registró presencia de pulso venoso positivo, su desaparición es diagnóstica.

Existen múltiples causas de pseudopapiledema: es la alteración congénita del nervio que puede imi-tar un edema papilar, como por ejemplo los drussen de papila, fibras de mielina, papila de Bergsmeister, hipermetropía elevada. Todos los anteriores son al-teraciones morfológicas de la papila, que no tienen relación con hipertensión endocraneana ni enfer-medad del SNC y que cursan con vasos papilares

visibles en los bordes, sobreelevación limitada a la papila, reflejo intenso de fibras peripapilares, refle-jo luminoso circunpapilar, ausencia de congestión venosa, ausencia de exudados, vasos retinales mayores con tempranas ramificaciones y anómalas tri y cuatrifurcaciones. Además, en muchos casos el pulso venoso es positivo, confirmando que no existe HTE. El pulso venoso es un latido a nivel de la arteria central de la retina que se transmite a la vena en la emergencia de los vasos en la papila. Siempre que vemos latido positivo, podemos con certeza descartar hipertensión endocraneana. Sin embargo nunca debemos olvidar que el latido pue-de no ser visible en un porcentaje de la población sana sin HTE.

Este paciente tiene datos para pensar en edema de papila verdadero dado el FO con papilas borro-sas y sobreelevados y pulso venoso negativo, con agudeza visual conservada.

n ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

Ante la paciente con un cuadro clínico florido con antecedente de traumatismo de cráneo, cefalea intensa y fondo de ojo muy sugestivo de papilede-ma, se decide realizar tomografía computada de SNC por guardia, para descartar masa intracraneal, hemorragia, edema cerebral e hidrocefalia. El cua-dro clínico no sugería otras etiologías tales como meningitis, meningoencefalitis, o encefalopatía tóxi-ca. El paso siguiente hubiera sido programar una toma de presión intracraneal para descartar hiper-tensión intracraneana idiopática. Sin embargo, esto finalmente no fue necesario ya que la tomografía no mostró imágenes en SNC y en los cortes axiales de órbita se vieron imágenes cálcicas en la papila compatibles con drussen de papila (Figura 3).

Figura 2: Fondo de ojo normal.

Figura 3: Tomografia computada, corte axial con foco en ór-bita donde se observan los globos oculares, nervio óptico y músculos rectos. En porción intraocular del nervio se observa lesión calcificada compatible con drussen.

Ej clinico Jun 2015.indd 121 15/06/15 14:27

http://www.medicinainfantil.org.ar

122 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

DRUSSEN DE PAPILALos drussen del nervio óptico son una de las causas de pseudopapiledemia y deben su origen

a una alteración durante la formación del canal escleral, el cual sería más pequeño de lo normal y esto traería aparejada una alteración del flujo axoplásmico del nervio óptico, favoreciendo el depósito de cuerpos hialinos que más tarde se convertirán en concreciones cálcicas. En los primeros años de vida se encuentran por detrás de la lámina cribosa, pero posteriormente comienzan a emerger hacia la cabeza del nervio óptico, produciendo la sobreelevación del disco óptico que puede simular un papiledema. Cuando nos encontramos ante la duda diagnóstica se puede hacer una ecografía ocular de modo b, que nos muestra la sobreelevación de la papila y nos puede mostrar una imagen hiperecogénica si el drussen se encuentra calcificado.

Otro estudio útil es la tomografía de órbita con cortes finos de 2 mm coronales y axiales, en donde se pueden ver las imágenes cálcicas en la cabeza nervio óptico.

En los últimos tiempos, el OCT o tomografía de coherencia óptica, es un estudio que nos permite ver por medio de cortes milimétricos la conformación de las capas de la retina, la forma del nervio óptico y las capas de fibras que lo rodean pudiendo revelarnos los drussen en estadios iniciales en los cuales aun no hay calcio.

LECTURA RECOMENDADA- Aicardi J. Neurooftalmología. En: Goddé-Jolly D, Dufier J L. Oftalmología pediátrica, Paris: Elsevier Masson; 1992. p. 261-281.- Alper G, Wang L. Demyelinating optic neuritis in children. J Child Neurol. 2009; 24: 45-8.- Brodsky MC, Baker RS, Hamed LM. Pediatric neuro-ophthalmology. New York: Springer,1996.- Tomsak RL. Pediatric neuro-ophthalmology. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.- Tresidder J, Ficider AR, Nicholson J. Delayed visual maturation: ophthalmic and neurodevelopmental aspects. Dev. Med. Child. Neurol.

1990; 32: 872-8.

Ej clinico Jun 2015.indd 122 15/06/15 14:27

http://www.medicinainfantil.org.ar