Aspectos básicos del fondo de ojo en atención primaria

Ignacio Lozano GarcíaMIR-1 OftalmologíaEnero 2016

Anatomia del ojo

Exploración física del ojo Exploración de la parte externa: córnea , conjuntiva y

esclera. Anexos oculares: piel, párpados, vías y glándulas lagrimales.

Exploración de la pupila: tamaño, simetría, reflejo fotomotor, consensual y reflejo de acomodación.- Normal (luz): 2-4mm - Miosis: <2mm- Normal (oscuridad): 4-8mm - Midriasis: >6mm.

Exploración del fondo de ojo (funduscopia): procedimiento fácil y económico, permite reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas. Para un examen completo del polo posterior es precisa la dilatación pupilar.

Colirios midriáticos Antimuscarínicos: parálisis músculo

constrictor de la pupila (midriasis) y parálisis del músculo ciliar (cicloplejía, parálisis acomodación).

Simpaticomiméticos (midriasis)

COLIRIOS MIDRIÁTICOSFármaco Efecto máximo

aproximadoDuración

Atropina, 0.5%, 1%, 2%

30-40 min ¡1-2 semanas!

Ciclopentolato, 0.5%, 1%, 2%

20-45 min 24 horas

Escopolamina, 0.25%

20-45 min 4-7 días

Homatropina, 2%, 5%

20-90 min 2-3 días

Tropicamida, 0.5%, 1%

20-30 min 3-6 horas

Fenilefrina, 2.5%, 10%

20 min 3 horas

Explorar la cámara anterior (CA) y su profundidad. Al iluminar lateralmente el ojo se observa una sombra en el sector nasal del iris tanto mayor cuanto menos profunda sea la cámara anterior.

ABSTENERSE DE USAR MIDRIÁTICOS: Si la cámara es estrecha (sobre todo ancianos y elevada

hipermetropía), riesgo de glaucoma agudo. Antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin

iridotomía profiláctica Rubeosis en iris (capilares sanguíneos anormales en iris) Antes de realizar valoración neurológica y reflejos

pupilares (AIT, TCE…)

ANTES DE DILATAR LA PUPILA

CABP CA estrecha

Rubeosis iris

Oftalmoscopia (funduscopia)Técnica diagnóstica que consiste en visualizar el polo posterior del globo ocular, que incluye retina, papila óptica, coroides y vasos sanguíneos. Oftalmoscopia directa: oftalmoscopio monocular.

Fácil, portátil, imagen directa. Pero difícil ver retina periférica, no profundidad.

Oftalmoscopia indirecta: oftalmoscopio binocular con fuente de luz externa.

Oftalmoscopia indirecta con lámpara de hendidura.

Oftalmoscopia directa. Método 1. Condiciones óptimas: midriasis, habitación poco

luminosa. 2. Oftalmoscopio directo con mano derecha - OD /

mano izquierda – OI. El paciente debe mirar hacia el frente, punto fijo.

Consta de una cabeza, un cuello y mango. A los lados, disco rotatorio de Rekoss, con 12 lentes positivas o

convergentes (+) para ojos hipermétropes o afáquicos, y 12 lentes negativas o divergentes (-) para ojos miopes.

En la cara posterior: rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz :

- círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas

- círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas- luz verde o aneritra: capas superficiales de la retina con

mayor definición (mácula y los vasos sanguíneos )- luz azul cobalto: lesiones con tinción fluoresceínica.- círculos concéntricos con estrella o círculo central: objetivar la

fijación excéntrica

Oftalmoscopia directa. Método 3. Dirigir luz a pupila desde 35cm y 15º fuera de su campo visual. 4. Fulgor pupilar: la pupila “se enciende” como si tuviera luz propia

que emergiera de su interior (medios transparentes). Sólo se trata de evaluar la luz del oftalmoscopio que llega al fondo de ojo y se refleja hacia el ojo del examinador.

Cualquier opacidad que se interponga (leucoma corneal, severo hipema, catarata densa, hemorragia vítrea, tumor intraocular grande…) bloquearán el rojo pupilar.

5. Nos acercamos al paciente sin perder el reflejo rojo hasta llegar a unos 5 cm del globo ocular. Si no lo vemos con claridad debemos girar la rueda grande hasta verla enfocada.

Importancia de la oftalmoscopia Se practica como parte de un examen ocular de rutina física o

completa. Detectar y evaluar signos tanto de patologías oculares

(desprendimiento de retina, glaucoma…) como enfermedades sistémicas (DM, HTA, vasculitis…)

En los pacientes con cefalea, el hallazgo de papiledema, es una señal clave, ya que esto indica un aumento de presión intracraneal que podría ser debido a la hidrocefalia, hipertensión intracraneal benigna o un tumor cerebral, entre otras. Papilas ópticas excavadas definen un glaucoma.

En pacientes con diabetes mellitus, exploraciones regulares son importantes para la detección de cambios precoces en la retinopatía diabética y prevenir daños mayores con tratamiento a tiempo por parte del oftalmólogo.

En la hipertensión arterial, cambios hipertensivos de la retina muy de cerca imitan aquellos en el cerebro, y pueden predecir accidentes de cerebrovasculares.

En pacientes con miopía se recomiendan revisiones regulares.

Oftalmoscopia directa. ¿Qué ver?Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada y sistemática. 1. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de

referencia. Si no la encontramos, basta con seguir cualquier rama vascular importante para llegar a ella.

Glaucoma, neuritis ópticas, papiledema, neuropatías isquémicas… 2. Continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas

vasculares. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal).

Obstrucciones de rama, vasculitis… 3. Examinamos el estado y coloración del parénquima retiniano. 4. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al

paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente.

Degeneración macular senil (DMAE), edema macular, membrana neovascular…

¿Cómo vemos el fondo de ojo con el oftalmoscopio directo?

- Forma y tamaño: redondeada u ovalada en sentido vertical, de 1,5 mm de diámetro. - Color: blanco-rosáceo - Excavación papilar E/P (volumen no ocupado por tejido

neural): zona central blanquecina en forma de embudo, de tamaño variable no sobrepasando el 30% del diámetro papilar (E/P: 0.3) .

- Límites: netos, sobre todo en la zona temporal. - Anillo o reborde neuroretiniano (entre el borde exterior de la

excavación y el margen exterior): anaranjado o rosado, anchura nítida y uniforme con independencia del diámetro del disco.

- Área peripapilar: puede haber acumulaciones de pigmento, visibles como zonas negras.

- Arterias y venas van por la pared interna de la excavación y se bifurcan en ramas superiores e inferiores.

Importante ver la símetría entre ambas papilas, y que no difieran más de 0.2 de E/P.

1. Papila óptica

1. Papila fisiológica

Variaciones fisiológicas de la papila Hipermetropía alta: papila pequeña, E/P disminuida o ausente,

sobreelevación con límites poco nítidos (pseudopapiledema). Miopía alta (>6 D): papila grande con excavación aumentada

proporcional, cono miópico (se observa coroides, incluso esclera, por globo ocular elongado y disminución de las capas retinianas a ese nivel).

Papila oblicua congénita (Tilted Disc Syndrome): inserción oblicua del NO. Papila muy ovalada, patrón vascular de salida anómalo.

Excavación fisiológica grande: E/P>0.3 no tiene porqué ser patológica. La excavación siempre está en función del tamaño del canal escleral y por lo tanto del disco óptico, a mayor canal escleral mayor disco óptico lo que implica mayor excavación, porque el agrupamiento de las fibras ganglionares en la entrada del disco óptico será menor y mucho más disperso. 

Papila hipermétrope

Creciente miopico

Papila oblicua

E/P 0.7-0.8

Alteraciones de la papilaColor Hiperemia, papila sonrosada: papiledema, neuritis óptica Blanquecina-nacarada: atrofia óptica (ausencia total de vasos en toda

la papila o en la periferia) Vasos dilatados o ingurgitados: signo más temprano de papiledema o

neuritis óptica

Bordes papilares Edematizados: tejido menos transparente y grisaceo, puede aparecer

ligeramente engrosado. Tejido cicatricial (postinflamatorio, retinitis proliferante, restos

embrionarios…)

Excavación papilar (E/P) Aumenta en glaucoma, hasta atrofia óptica (papila pálida-blanco

nacarado). Desaparece en inflamación o estasis del nervio óptico: neuritis,

papiledema. Edematosa en casos de inflamación, disco prominente.

Glaucoma crónico simple:Atrofia óptica (glaucoma terminal)

Papila sana Papila glaucomatosa (rechaza los vasos)

Papiledema:

Papiledema (bilateral)

Borramiento de bordes, papila hiperémica y elevada, con hemorragias papilares y peripapilares.Suele ser bilateral, debido a HTIC.

Neuritis óptica

Neuritis optica anterior

- Causa más frecuente de pérdida visual aguda en adultos jóvenes.- Inflamación del nervio óptico en cualquiera de sus porciones: intraocular,

intraorbitaria, intracanalicular e intracraneal. Topográficamente: - Neuritis óptica anterior (papilitis): visible en fondo de ojo con pérdida

de excavación, bordes borrados y edematizados. - Neuritis óptica posterior o retrobulbar: papila aparentemente normal,

no visible con oftalmoscopia.

Neuritis optica retrobulbar

Del centro de la papila se sitúa el paquete vascular: arteria y vena central de la retina, que se dividen en las arterias y venas temporales superior e inferior, y nasales superior e inferior.Las ramas vasculares se distribuyen por toda la retina respetando la fóvea, que es completamente avascular.

2. Vascularización

Relación calibre arteria-vena: 2/3- Arterias: reflejo luminoso arteriolar (línea brillante blanca

en el centro de la arteriola, ¼ del total de su anchura). No pulsan de forma fisiológica.- Venas: color rojo vinoso más oscuro, trayectos más

ondulados. Tienen pulso, a su salida por el borde papilar, indicativo de presión intracaneal normal.

- Cruces arteriovenosos: comparten capa adventicia arteriola y vénula.

Alteraciones en árbol vascularSe examina el color, la tortuosidad, los pulsos y el calibre de los vasos.

- Ausencia de pulso venoso: suele ser previa al papiledema.  - Cruces arteriovenosos patológicos- Obstrucciones vasculares, retinopatía HTA, retinopatía diabética.

HTA crónica esclerosis arteriolar deforma y estrecha vénula (signos de Gunn y Salus).

Cruces arteriovenosos patológicos

La retina se visualiza como una membrana semitransparente. La coloración anaranjada-rojiza que presenta se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario, y puede variar dependiendo de la raza, edad y color de la piel. Va perdiendo el brillo con los años. En la exploración de la retina hay que fijarse en las lesiones, su forma, color y distribución.

 

3. Parénquima retiniano

Retina joven Retina raza negra Retina anciano

Pacientes con patología cardiovascular (HTA, DM, aterosclerosis, cardiopatías…)

Pueden ser el primer signo de una enfermedad cardio-circulatoria subclínica ó el primer signo de empeoramiento de su patología cardiovascular de base.

Obstrucción arteria central de la retina (EMERGENCIA, daño irreversible): palidez retiniana y edematosa, mancha rojo cereza (en mácula se transparenta el color de la coroides subyacente), estrechez arteriolar.

Se puede realizar masaje ocular para movilizar émbolo, acetazolamida. Trombosis venosa retiniana (obstrucción vena central de la

retina): tortuosidad, congestion venosa, múltiples hemorragias intrarretinianas, en llama y redondeadas, exdudados algodonosos…

Obstrucción vascular

Obstrucción vascular

Mancha rojo-cereza Trombosis vena central

El área de la mácula se localiza aproximadamente a dos diámetros del disco, situada temporalmente a la papila.

Tamaño: 1,5 mm Coloración más oscura que el resto de la retina. Parte central: zona avascular de 0,5 mm con una depresión llamada fóvea,

donde destaca un reflejo puntiforme fisiológico que coincide con la foveola, el punto de máxima visión.

4. Mácula

MáculaFóvea

Foveola

HTA en el ojoSÍNDROME VASCULAR HIPERTENSIVO 1. Signos del cruce arteriovenoso 2. Disminución generalizada del calibre arteriolar. irregularidades

focales, irregularidades del trayecto vascular 3. Alteraciones del reflejo vascular 4. Aneurismas retinianos RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Y SUS COMPLICACIONES 5. Hemorragias 6. Exudados duros (lipídicos): depósitos intrarretinianos, bordes

bien def. Estrella macular (acúmulo alrededor de la mácula). 7. Exudados blandos (capa de fibras nerviosas) mayor tamaño,

bordes mal definidos.8. Edema de papila 9. Complicaciones: Atrofia óptica, retiniana, edema retiniano.

trombosis venosa, embolia retiniana, neovascularización, desprendimiento de retina

Retinopatía hipertensiva

Microaneurismas

Hemorragias

En astilla (peripapilares, superficiales)

Puntiformes (profundas)

En mancha (profundas)

Exudados duros o lipídicos

Exudados algodonosos

Retinopatía diabéticaRetinopatía no proliferativa Microaneurismas que se rompen con facilidad. Aumento permeabilidad capilares exudados Obstrucción de capilares y arteriolas

Retinopatía proliferativa Proliferación de vasos anormales y frágiles, con

calibres irregulares, y tejido fibroso. Contracción de tejido fibrosos, hemorragias

intraoculares y DR traccionales.

Retinopatía diabética

Microaneurismas Hemorragias Exudados duros

Exudados algodonosos

Retinopatía diabética

Edema macular Retinopatía diabética proliferativa

Caso clínico Paciente de 44 años, consulta por poliuria y polidipsia de varias

semanas de evolución.  Su médico le solicita una analítica y presenta una glucemia de

3 grs y HbA1c de 10,6 %. Cuando viene a recoger los resultados, refiere que ha perdido

visión con el OD. Presenta una agudeza visual en OD de 0.05. Se instilan dos gotas de tropicamida separadas en 5 minutos

cada una. Se le realiza un fondo de ojo

Caso clínico

OD: papila de aspecto edematoso, límites mal definidos. Pérdida de la excavación papilar.

Se explora OI y se comparan ambas papilas.

Se trata del debut de una diabetes con una papilitis del OD, muy sospechosa de una neuropatía óptica anterior isquémica.

Caso clínico

En resumen… - La oftalmoscopia directa en Atención Primaria permite no sólo

el diagnóstico de alteraciones oculares, sino también incluso el de enfermedades sistémicas que pueden haber pasado desapercibidas hasta ese momento.

- Es importante un buen entrenamiento del profesional para llegar a sacar provecho de todos los beneficios (rápido, económico) que este procedimiento puede aportar

- Ante pacientes con pérdida brusca de AV y patología cardiovascular (HTA, DM, aterosclerosis, cardiopatías…) es importante ver su fondo de ojo para descartar patología aguda como una obstruccion vascular que deba ser tratada de urgencia.

- Ante un paciente con cefalea y disminución de AV debemos comprobar el estado de sus papilas ópticas y los pulsos venosos de éstas, ya que si están ausentes pueden ser reflejo de HTIC,

¡¡ Muchas gracias !!