Nefritis lupus

Nefritis lupusAninda Rebecca LeonoraNIM 030.10.032

Pembimbing: dr. Adi Wijaya, Sp.PDPENDAHULUANLupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit jaringan ikat, etiologinya tidak jelas diketahui dan termasuk soluble immune complexes disease, di mana gambaran klinisnya cukup luas dapat melibatkan banyak organ tubuh, serta perjalanan penyakitnya ditandai dengan remisi dan eksaserbasi.Prevalensi nefritis lupus bervariasi antara 31-65% (rata-rata 40%) pada awal LES. Sedangkan komplikasi lebih lanjut pada LES dewasa terhadap ginjal rata-rata 60%, kadang-kadang pada 3-6% pasien, manifes kelainan ginjal merupakan kelainan pertama yang ditemukan sebelum gejala klinis LES lain muncul2ANATOMI GINJAL

ANATOMI GINJAL

ANATOMI GINJAL

HISTOLOGI GINJAL

HISTOLOGI GINJAL

HISTOLOGI GINJAL

FISIOLOGI GINJALFiltrasi glomerulusReabsorpsi tubulusSekresi tubulusEkskresi urin

ETIOLOGIEtiologi LES belum diketahui dengan pasti. Faktor predisposisi :Infeksi virusFaktor herediter / genetikFaktor hormonalGen komplemenPATOGENESISLES (Soluble immune complex disease)Kompleks imun pada glomerulusKerusakan nefronSindrom klinis (gambaran klinis)Aktivasi sistem pembekuanAktivasi sistem komplemenAgregasi trombositkinin dan fibrinMAC (membrane attackcomplex of complement)HISTOPATOLOGI GINJALKLASIFIKASI NEFRITIS LUPUS (WHO, 2003)KelasDeskripsiIGlomerulus normal (dengan pemeriksaan mikroskop cahaya, imunofluoresen, mikroskop elektron).IIPerubahan pada mesangial:Normal dengan mikroskop cahaya, deposit pada mesangial dengan imunofluoresen dan atau mikroskop elektron.Hiperselularitas mesangial dan terdapat deposit pada imunofluoresen dan atau mikroskop elektron.IIIFocal segmental glomerulonephritis:Lesi nekrotik aktifLesi sklerotik aktifLesi sklerotikIVGlomerulonefritis difus (proliferasi luas pada mesangial, endokapler atau mesangiokapiler dan atau deposit luas sub endotel)Tanpa lesi segmentalDengan lesi nekrotik aktifDengan lesi aktif dan sklerotikDengan lesi sklerotikVGlomerulonefritis membranosa difus:Glomerulonefritis membranosa murniBerhubungan dengan lesi kelas II (a atau b)VIGlomerulonefritis sklerotik lanjutGambaran patologi untuk penilaian nefritis lupus aktif atau kronis :

Indeks aktivitas / lesi aktifIndeks kronisitas / lesi kronisGlomerulusProliferasi endokapilerInfiltrasi leukositDeposit hialin subendotelNekrosis fibrinoid / karioreksisSklerosis glomerulus (glomerulosclerosis)Bentuk crescent fibrosis (fibrosis crescent)Tubulo-interstisialInflamasi intersitialFibrosis interstitialis & atrofi tubulusGEJALA KLINISGejala klinis masing-masing kelas nefritis lupus :

KlasifikasiGejala klinisProtein urinHematuriaHipertensiSindrom nefrotikFungsi ginjalNL kelas INL kelas IIaNL kelas IIbNL kelas IIINL kelas IVNL kelas VNL kelas VI++++++++++--+++++++---+++---+++++NNNN atau N atau lambatGAMBARAN KLINISGlomerulopati / nefropati asimtomatikKelainan urinalisis: proteinuria didapatkan pada semua pasien, hematuri mikroskopis pada 80% pasien, sedimen urin (silinder eritrosit, silinder leukosit).Sindroma nefritik akut (SNA)SNA pada lupus sulit dibedakan dengan GN pasca infeksi streptokokus, gangguan tubular pada 60-80% pasien.Sindrom RPGN (Rapidly progressive glomerulonephritis)Ini sulit dibedakan dengan sindrom nefritik akut, gejala-gejala khusus RPGN:Onsetnya cepatPenurunan LFG progresif dalam beberapa minggu /bulan lalu mencapai gagal ginjal terminal.Hipertensi sistemik yang cukup mencolok.Proteinuria 1-3 gram per hari disertai kelainan sedimen aktifGAMBARAN KLINISSindrom glomerulus progresif dan kronisditandai dengan kelainan berikut:Proteinuria bervariasi antara 1-3 gram/hari disertai kelainan sedimen aktif.Pnurunan faal ginjal LFG progresif lambat sehingga dalam beberapa bulan sampai dengan beberapa tahun gagal ginjal.Sindrom nefrotikMerupakan gambaran klinis paling sering dijumpai pada nefritis lupus, biasanya berkisar antara 45-63% pasien tetapi tidak disertai dengan hiperkolesterolemia.Hipertensi pada 15-50% pasien.Penurunan fungsi ginjalPada 40-80% pasien, dimana penurunan yang mencolok mencapai 30% pasien.

PENDEKATAN DIAGNOSTIKPemeriksaan penunjang diagnosisUrinalisis rutin (urin yang diambil harus segar)Faal ginjal LFG dengan cara mengukur klirens kreatinin tes 24 jamElektroporesis proteinProfil lipidDarah rutin (HB, leukosit, LED, trombosit)

Pemeriksaan serologisANA-fluorescentAnti dsDNAAntibodi SmNA (Nuclear antigen)Profil komplemen (C3, C4)Circulating immune complexes (CICX)Imunoglobulin serum

DIAGNOSIS NEFRITIS LUPUSKriteria diagnosis nefritis lupus 4 dari 11 kriteria ARA ditambah dengan:Proteinuria persisten, hematuri disertai kelainan sedimen aktifKenaikan titer anti nukleus dan DNA-binding antibody atau keduanya

PENGOBATANPengobatan imunologisdilakukan dengan pemberian imunosupresan. Sasaran pengobatan: untuk mengurangi atau menghilangkan tanda-tanda klinik lupus (baik renal maupun ekstrarenal) serta petanda serologi lupus

Pengobatan non-imunologisTujuan: untuk mengurangi progresifitas ke arah perburukan fungsi ginjal sesuai dengan penanganan kasus penyakit ginjal kronik, sasaran tekanan darah adalah serendah mungkin dimana pasien masih merasa nyaman yaitu 120/75 mmHg, proteinuria kurang dari 0,5 gram/24 jam dan kolesterol LDL < 100 mg/dLPENGOBATANPrinsip dasar pengobatan adalah untuk memperbaiki fungsi ginjal atau setidaknya mempertahankan fungsi ginjal agar tidak bertambah buruk.NL kelas I tidak memerlukan pengobatan spesifik. Pengobatan lebih ditujukan pada gejala-gejala ekstra renal.NL kelas IIa jika tidak disertai proteinuri yang bermakna (>1 gram/hari) dan sedimen urin yang aktif tidak memerlukan pengobatan.NL kelas IIb yang disertai proteinuria > 1 gram/hari, anti-dsDNA yang tinggi, hematuri dan C3 rendah diberikan pengobatan; prednison 0,5-1 mg/hari selama 6-12 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (5-10 mg) tiap 1-3 minggu, dan dilakukan penyesuaian dosis sesuai aktivitas klinik.PENGOBATANNL kelas III dan IV pengobatan lebih ditujukan untuk kelainan ginjalnya. Rejimen yang paling banyak dipakai saat ini adalah kombinasi sterois dosis rendah yaitu prednison 0,5 mg/kg/hari selama 4 minggu yang kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai dosis minimal untuk mengendalikan kelainan di luar ginjal, dan siklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulan dengan dosis yang sama sampai 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun).Obat lain: Azatioprin, siklosporin, mycophenolate mofetil (MMF), antibodi monoklonal.

PENGOBATANNL kelas V: diberikan prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari selama 6-12 minggu. Bila tak ada respon klinik, prednison dihentikan sedangkan bila terdapat respons, prednison dipertahankan selama 1-2 tahun dengan dosis 10 mg/hari. Juga dapat pula diberikan siklosporin pada kelas V ini.NL kelas VI: pengobatan lebih difokuskan pada manifestasi ekstra renal. Untuk memperlambat penurunan fungsi ginjal dilakukan terapi suportif seperti restriksi protein, pengobatan hipertensi, pengikat fosfor oral, dan vitamin D.

MONITORING RESPONS PENGOBATANTerapi yang efektif dihubungkan dengan berkuangnya manifestasi inflamasi. Berkurangnya gejala ekstrarenal, membaiknya kadar C3, C4, dan titer anti dsDNA. Untuk kelainan ginjalnya sendiri akan didapatkan aktivitas sedimen urin yang menurun, membaiknya kreatinin plasma, dan menurunnya atau berkurangnya proteinuria.

PROGNOSISNefritis lupus kelas I dan II: baik.Nefritis lupus kelas III: kerusakan ginjal < 50% lebih baik daripada yang kerusakan ginjalnya > 50%.Nefritis lupus kelas IV yaitu buruk.Nefritis lupus kelas V memiliki prognosis yang cukup baik sama dengan nefropati membranosa primer, sebagian kecil saja akan menimbulkan sindrom nefrotik yang berat.