presus lupus nefritis draft

Download Presus Lupus Nefritis Draft

Post on 13-Sep-2015

26 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Problem diagnostik dan tatalaksana penderita SN dengan dugaan lupus nefritis (judul)Pendekatan diagnostik dan tatalaksana pada penderita dengan dugaan lupus nefritisPendahuluan: SN: definisi, epidemiologi (prevalensi insidens), angka morbiditas dan mortalitas (data Indo). Diagnosis berdasarkan (biopsi ginjal, resiko paling berat), alasan kenapa ditampilkan(alasan highcost, high mortality, high volume ?, diagnostik sulit ?). lalu lupus nefritis, dd kemungkinan lupus atau bukan.Bab II: kasus seorang penderita laki2 (nama tidak usah) umur datang dengan keluhan.....Planning : diagnostik, terapi, edukasiPembahasan: LN, definisi, berdasarkan, kriteria , pada pasien ini belum dilakukan biopsi, clinical diagnosis. Tidak biopsi terapi jadi tidak sesuaiPrognosis , ckd , komplikasi, tatalaksana komplikasiARIAL font 12, gambar lampiran tabel terpisah. Patof boleh dimasukin.DAFTAR ISI

DAFTAR ISI2STATUS PASIEN3I.IDENTITAS PASIEN3II.ANAMNESIS3III.PEMERIKSAAN FISIS5IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG7V.RESUME11VI.DAFTAR MASALAH12VIII.DIAGNOSIS BANDING:13IX.PENATALAKSANAAN13X.PROGNOSIS13ANALISA KASUS14I.MANIFESTASI KLINIS14II.DASAR DIAGNOSIS20III.TERAPI27IV.PROGNOSIS37DAFTAR PUSTAKA38

9

13

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : DMSJenis kelamin: PerempuanUmur: 33 tahunStatus: MenikahAgama : Islam Suku Bangsa: JawaAlamat : Jl. GA Manulang PadalarangMRS: 18 Mei 2015No. CM: 44.47.41

II. ANAMNESISAutoanamnesis, pada 30 Mei 2015, pukul 06.00 WIBKeluhan utama: perut bengkak sejak 1 minggu SMRSKeluhan tambahan: Kencing keruh, rambut rontok, sariawan tanpa sakit, mudah lelah

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 18 Mei 2015 dengan keluhan bengkak pada badan, kaki, tangan kanan dan wajah yang memburuk sejak 1 minggu SMRS, bengkak tidak nyeri dan kulit tidak kemerahan. Bengkak terutama pada pagi hari setelah bangun tidur dan kaki menjadi terasa berat untuk digerakkan. Wajah dan perut terlihat sembab sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengatakan buang air kecil menjadi keruh dan berbusa seperti pada awal sakit.Pasien mengaku rambut mudah rontok dan sering sariawan namun tidak sakit sejak sekitar 8 bulan SMRS. 7 bulan SMRS (Oktober 2014) pasien dirujuk dari RS Dustira dengan diagnosis sindrom nefrotik. Saat itu pasien datang dengan keluhan bengkak yang dimulai dari kaki, tangan, badan dan kemudian wajah, perut membesar disertai peningkatan berat badan. Pasien juga mengeluh buang air kecil keruh dan berbusa terutama pada pagi hari, kencing tidak merah, jumlah sama dengan sebelum sakit dan tidak disertai nyeri. Pasien mudah lelah sejak sakit namun tidak terlalu menganggu aktifitas sehari-hari, pasien masih dapat berlari dan naik tangga tanpa diikuti sesak nafas. BAB tidak ada keluhan.Pasien mengatakan sempat dilakukan biopsi ginjal namun jaringan hancur. 6 bulan SMRS pasien mendapat Metilprednisolon 4mg 8 tablet pada pagi hari dan 4 tablet pada malam hari. Pasien mendapat CellCept (Mikofenolat mofetil) 2 x 2 tablet, furosemide dan spironolakton. Kemudian setelah beberapa bulan keluhan bengkak menghilang. Pasien mengaku tekanan darah pasien mulai tinggi sejak bengkak muncul, pasien mengatakan sekitar 180/100 mmHg, sedangkan sebelum sakit tekanan darah paling tinggi 110/70 mmHg dan pasien mengaku mendapat obat adalat oros (nifedipine extended release). Pasien minum obat simvastatin 1 x 20mg karena kolestrol pasien tinggi sejak terdiagnosis sindrom nefrotik. Berat badan pasien sebelum sakit 50 kg, pada saat bengkak dan dirawat pertama kali 68 kg dan sekarang 52 kg, nafsu makan dan porsi sekali makan kurang lebih sama dengan sebelum sakit. Terdapat stretch marks pada perut bagian samping dan kedua betis pasien. Pasien mengeluh sering demam dalam beberapa bulan terakhir, dalam 1 bulan sekitar 2 kali, demam rata-rata berlangsung selama 2 hari dengan suhu sekitar 38oC terkadang disertai batuk tidak berdahak dan tidak ada nyeri tenggorokan.Pasien mengeluh sejak pemberian metilprednisolon wajah pasien menjadi lebih bulat, pasien tidak mengalami kesulitan berdiri dari posisi duduk. Pasien tidak ada keluhan nyeri pada sendi jari tangan dan kaki. Tidak ada bercak-bercak kemerahan pada kulit, tidak muncul bercak kemerahan apabila terpapar matahari. Tidak ada nyeri perut, mual ataupun muntah. Keluhan sesak nafas atau nyeri dada tidak ada. Gangguan penglihatan tidak ada. Tidak ada kelemahan pada tungkai maupun lengan dan tidak ada rasa baal atau kesemutan.Tidak ada perubahan pada pola BAB pasien semenjak sebelum sakit hingga sekarang. Tidak ada perubahan pada siklus menstruasi (30 hari), jumlah (ganti 3 pembalut per hari) dan lama menstruasi (5 hari). Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.Riwayat penyakit dahulu :1. Riwayat Tuberkulosis paru disangkal2. Riwayat sakit maag disangkal3. Riwayat keganasan disangkal4. Riwayat trauma atau jatuh disangkal

Riwayat penyakit keluarga :1. Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.2. Riwayat keganasan disangkal3. Diabetes Melitus disangkal.4. Hipertensi disangkal

Riwayat Kebiasaan : 1. Minum alkohol (-)2. Merokok (-)

III. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan fisis dilakukan pada 30 Mei 2015, pukul 06.00 WIBKeadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentisKeadaan gizi: Tinggi badan 155 cm, berat badan 52 kg, IMT = 21.6 kg/m2 (Normoweight)Tanda vital: Tekanan darah = 140/90 mmHgNadi = 82 x/menit, isi cukup, regulerRR = 19 x/menit, thorakoabdominal, reguler, cukup dalamSuhu = 36.7 0CKulit: Sawo matang, ikterik (-), lembabKepala: Normosefal, rambut hitam dan distribusi merata.Wajah: Simetris, ekspresi simetris Mata: Edema palpebra +/+, conjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor +/+, 4mm, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, gerakan bola mata baik ke segala arahTelinga: Gangguan pendengaran (-/-), bentuk telinga normal, simetris, liang telinga lapang, serumen (-/-)Hidung: Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, rongga hidung lapang, sekret tidak ada, konka inferior tidak edema.Mulut: Mukosa bibir lembab, ulkus (+), faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenangLeher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O, buffalo hump (-)Thoraks: Pulmo :Inspeksi = Normochest, gerak nafas simetris, tidak ada yang tertinggal, retraksi tidak ada, sela iga tidak melebar, spider naevi tidak ada.Palpasi = Taktil fremitus simetris pada kedua lapang paru, chest expansion simetrisPerkusi = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dekstra ICS VAuskultasi = Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-) , Wheezing (-/-)Cor :Inspeksi = Iktus cordis tidak terlihatPalpasi = Iktus cordis teraba pada linea midklavikula ICS IV sinistra, thrill & heave tidak adaPerkusi= Batas atas ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri ICS IV linea midklavikula sinistraBatas kanan ICS IV linea parastemal dextraAuskultasi= Bunyi jantung S1 dan S2 normal reguler, Murmur tidak ada, S3 dan S4 tidak adaAbdomen:Inspeksi=Cembung, caput medusa (-),massa (-)Auskultasi=Bising usus (+) normal, 9x/menitPerkusi=Timpani pada regio tengah abdomen, shifting dullness (+)Palpasi =Dinding perut supel, turgor kulit baik, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba pembesaran. Pemeriksaan Fluid wave (+) Ekstremitas :Akral hangat, edema lengan (+/-) pitting edema tungkai (+/+) pitting, CRT 68 kg, ini disebabkan oleh retensi cairan dan transudasi. Pada SN terjadi balans nitrogen negatif (oleh karena proteinuria) dan katabolisme namun berkurangnya massa otot terselubung karena adanya edema. Berat badan pasien kemudian turun 68 kg -> 52 kg, ini dapat dijelaskan karena efek dari pengobatan yang menekan reaksi imun dan inflamasi yang menyebabkan proteinuria berkurang serta perbaikan albumin dan diuretik untuk membuang cairan yang berlebih. Pasien mengalami demam berulang, hal ini bisa disebabkan karena SN sendiri dimana cairan dalam jumlah besar dalam beberapa lokasi memfasilitasi bakteri untuk bertumbuh, kulit nefrotik rapuh sehingga menyediakan port d entree untuk kuman serta edema mendilusi faktor humoral lokal.2 Hilangnya IgG dan komplemen faktor B (alternative pathway) dalam urin menurunkan kemampuan untuk melawan organisme dengan kapsul (seperti pneumococci). Zinc dan transferrin juga dibuang lewat urin dimana zat tersebut berperan pada fungsi limfosit normal. Terdapat juga gangguan fungsi neutrofil-fagosit dan disfungsi sel T.2 Selain itu pasien juga mendapat terapi imunosuppresif (mikofenolat mofetil) serta kortikosteroid yang meningkatkan kerentanan pasien terhadap infeksi.Pada laboratorium ditemukan anemia normositik normokrom, pada pasien ini dianjurkan untuk memeriksa morfologi dengan SADT, hitung retikulosit dan coombs test, pada pasien ini dicurigai SLE, kelainan hematologi pada SLE dapat bermanifestasi sebagai anemia penyakit kronis (retikulosit rendah),anemia autoimun hemolitik (retikulosit tinggi), aplasia sel darah merah (retikulosit rendah) atau insufisiensi ginjal karena keterlibatan ginjal, pemeriksaan lebih lanjut yang dapat dilakukan ialah eritropoietin.6 Salah satu penyebab lainnya adalah hemolitik mikroangiopati yang dapat disebabkan oleh TTP (asosiasi dengan SLE) atau keadaan Disseminated intravascular coagulation, dimana dapat dilakukan SADT dan dapat ditemui echinocytes dan fragmented RBC, lactate dehydrogenase (LDH) yang meningkat serta perubahan PT dan aPTT.7 Leukositosis dapat disebabkan oleh infeksi. Ditemukan hipoalbuminemia yang pada SN disebabkan oleh proteinuria yang masif. Didapati hiperkolestrolemia dengan penurunan high density lipoprotein (HDL) dan peningkatan low density lipoprotein (LDL) serta hipertrigliseridemia. Ada beberapa mekanisme yang dapat menjelaskan temuan ini, yaitu meningkatnya sintesis LDL, VLDL dan lipoprotein(a) sekunder terhadap hipoalbuminemia (hipoproteinemia dan menurunnya tekanan onkotik), gangguan aktivitas lipoprotein lipase perifer sehingga menyebabkan tingginya VLD