l’ecg nella cardiopatia ischemica

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L’ECG nella Cardiopatia Ischemica. Pistoia, 25 Gennaio 2014. Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia. Cardiopatia ischemica. - PowerPoint PPT Presentation

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  • LECG nella Cardiopatia Ischemica Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano StroppaCardiologo, Ospedale San Jacopo, Pistoia

  • Cardiopatia ischemicaRappresenta la causa pi frequente di morbilit e mortalit nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).E dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.

  • Sindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto Angina instabileAngina pectoris cronica stabileIschemia miocardica silenteMorte improvvisa coronaricaInsufficienza cardiacaCardiopatia ischemica cronica stabile

    Cardiopatia ischemicaManifestazioni cliniche

  • Tratto ST: sopraslivellatosottoslivellato

    Onda T: invertita piatta difasica

    Onda Q

    Cardiopatia ischemicaECGIschemiaNecrosi

  • Sindromi Coronariche AcuteIn presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base allECG, vengono distinti in due gruppi:

    presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI;assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).

  • ECG nelle SCADolore toracico a riposo

    ST sopraslivellato/BBSx

    ST NON sopraslivellato

    STEMI

    NSTEMI

    Ang. instab.

    +-+/- indici di necrosi miocardica

  • STEMITrombosi intracoronarica

    Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria

    Ischemia transmurale prolungata

    NECROSI DI CARDIOMIOCITII pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto pi rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).

  • ECG nello STEMISede della lesione

    V1,V2,V3,V4; BBSx anteriore DI, aVL, V5, V6 laterale DII, DIII, aVF inferiore V1/V4, V7/V9 posteriore

  • Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4

    Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra

    Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6

    Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 STEMI anteriore

  • Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6

    Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra

    Pu essere associato ad una estensione posterioreSTEMI laterale

  • Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF

    Occlusione della coronaria destra

    Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro

    Nel 20% dei casi dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra STEMI inferiore

  • Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9)

    Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche)

    Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra

    STEMI posteriore

  • STEMI anteriore

  • STEMI anteriore (2)

  • STEMI inferiore

  • STEMI inferiore (2)

  • STEMI antero-laterale

  • STEMI antero-laterale (2)

  • STEMI infero-laterale

  • STEMI posteriore

  • SCA-NSTERiduzione marcata (non completa) del flusso coronarico

    Ischemia subendocardica pi o meno prolungata

    EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITII pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilit clinica ed emodinamica.

  • ECG nelle SCA-NSTE

    Sottoslivellamento del tratto ST Onda T invertita Onda T difasica -/+ Onda T difasica +/- Onda T piatta Tratto ST-T normale

    gravit

  • SCA-NSTE (ST )

  • SCA-NSTE (onda T invertita)

  • SCA-NSTE (onda T difasica -/+)

  • SCA-NSTE (onda T difasica +/-)

  • PericarditeCardiopatia ischemica postinfartualeIpertrofia ventricolare sinistraSindrome di BrugadaRipolarizzazione ventricolare precoceBlocchi di branca (sinistra e destra)Ritmo indotto da PM

    Limiti dellECG nelle SCA

  • Pericardite

  • Cardiopatia ischemica post-infartuale

  • Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)

  • Ipertrofia ventricolare sinistra

  • Sindrome di Brugada

  • Ripolarizzazione ventricolare precoce

  • Blocco di branca sinistra

  • Blocco di branca destra

  • Ritmo indotto da PM

  • Ritmo indotto da PM

  • NormaleAnomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE) Onda Q (dopo STEMI) Entrambe

    Cardiopatia ischemica cronicaECG

  • Cardiopatia ischemica cronicaPregressa necrosi inferiore

  • Cardiopatia ischemica cronicaPregressa necrosi infero-laterale

  • Cardiopatia ischemica cronicaPregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)

  • Cardiopatia ischemica cronicaPregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale

  • Cardiopatia ischemica cronicaPregresso NSTEMI (onda T invertita)

  • Contesto clinicoConfronto con (eventuale) precedenteUlteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi) Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)

    ConclusioniECG nella cardiopatia ischemica

    *Le alterazioni nella tipica successione ischemia-infarto sono ben localizzabili nelle derivazioni toraciche.Lischemia/infarto della parete anteriore generalmente dovuta ad occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra.Linfarto anteriore pu essere schematicamente suddiviso in:Infarto della parete anteriore isolato che provoca alterazioni nella tipica successione in V3 e V4Infarto settale che provoca alterazioni ischemiche in V1 e V2Infarto antero-settale che coinvolge allelettrocardiogramma di superficie le derivazioni da V1 a V4Infarto esteso della parete anteriore con tipiche modificazioni ischemiche da V1 a V6 e in DI e AVLInfarto antero-laterale che coinvolge le derivazioni DI, AVL, V3, V4, V5 e V6*LInfarto laterale caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6. E generalmente causato dallocclusione del ramo circonflesso della coronariasinistra e pu essere associato sia ad una estensione posteriore (le alterazioni si possono ritrovare in DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6) che ad una estensione anteriore coinvolgendo in questo caso anche le precordiali V3 e V4 oltre alle derivazioni tipiche della sede laterale (DI, AVL, V5 e V6). *LInfarto posteriore caratterizzato da alterazioni ischemiche nelle derivazioni DII, DIII e AVF.E causato dallocclusione della coronaria destra o del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel tipo di irrorazione sinistra.

    *Nellinfarto posteriore si apprezzano alterazioni nella tipica successione nelle derivazioni posteriori (V7-V9) e si riscontrano immagini reciproche in V1-V4 caratterizzate da onde R alte, ST sotto-slivellato ed onde T alte e simmetriche.E causato dalla occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra.Pu anche essere associato ad estensione in senso settale e laterale.Nel primo caso i segni tipici di ischemia sono apprezzabili nelle derivazioni DII, DIII, AVF, V1 e V2 mentre nellestensione laterale verranno coinvolte le derivazioni DI, DII, DIII, AVL, AVF, V5 e V6.

    *Infarto Acuto del Miocardio in BBS

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