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Linee Guida sullaCardiopatia Ischemica Acuta

Angina Instabile

TASK FORCEFilippo Crea, Coordinatore

Augusto Canonico, Vincenzo Cirrincione, Giuseppe Di Pasquale,Francesco Mauri, Maria Penco, Piero Zardini

con il contributo diCorrado Vassanelli

2

INTRODUZIONE

Premessa

Lesigenza di produrre linee guida per la diagnosi e la terapia di patologie specifi-che scaturisce dallestrema variabilit dei comportamenti medici che da una parte de-termina una quota rilevante di decisioni cliniche inappropriate, dallaltra unutilizza-zione inefficiente delle risorse. Una delle cause principali di tali inconvenienti risiedenellinsufficiente comunicazione tra ricerca clinica e pratica clinica quotidiana con laconseguente inadeguata applicazione delle evidenze scientifiche acquisite. La messa apunto di linee guida ha lobiettivo di sanare questa frattura. Nel campo delle malattiecardiovascolari questa esigenza particolarmente sentita in relazione alla diagnosi eterapia dellangina instabile. Infatti una diagnosi e una terapia tempestive offrono lapossibilit dattuare una prevenzione estremamente efficace dellinfarto in quanto incirca met dei pazienti linfarto miocardico preceduto da un periodo pi o menoprolungato dinstabilit. Le linee guida vanno intese come raccomandazioni di com-portamento clinico prodotte attraverso un processo metodologico sistematico, alloscopo di fornire a medici e pazienti un supporto per scegliere le modalit dassisten-za pi appropriate in specifiche circostanze cliniche.

Metodologia seguita nello sviluppare le linee guida

Nel 1994 un gruppo di 22 esperti mise a punto delle linee guida per la terapia e ladiagnosi dellangina instabile che furono pubblicate dal Department of Health andHuman Services degli Stati Uniti dAmerica1. Esse furono basate sui risultati di 1800studi clinici, fra circa 7.500 esaminati, di cui 130 erano randomizzati con un alto nu-mero di pazienti, 319 furono considerati di qualit eccellente e 1351 furono giudicatidi qualit buona.

Le presenti linee guida ANMCO-SIC per la terapia e la diagnosi dellangina instabilederivano in gran parte da quelle di Braunwald et al appena citate, ma sono state ag-giornate sulla base dei risultati degli studi pi recenti e adattate alle caratteristicheculturali e operative del sistema assistenziale italiano.

Definizioni

Definizione dangina instabile. Nello spettro delle manifestazioni cliniche della car-diopatia ischemica langina instabile si colloca come una sindrome di gravit interme-dia fra quella dellangina stabile e quella dellinfarto. Il paziente con angina instabilepu presentare tre quadri clinici principali riassunti nella Tabella I.

CAPITOLO 1

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Nella Tabella I e nel resto delle linee guida, la gravit dellangina sar definita sullabase duna versione modificata della Canadian Cardiovascular Society che riportatanella Tabella II2.

importante notare che nei pazienti con angina stabile la presenza di stenosi dinamiche edi alterazioni funzionali del microcircolo possono profondamente modificare la soglia ischemi-ca e determinare, occasionalmente, anche angina a riposo. Tuttavia, nonostante queste oscilla-zioni, landamento dei sintomi rimane stabile, anche se il paziente pu presentare giornatebuone, durante le quali la soglia ischemica riflette pi fedelmente la gravit delle stenosi or-ganiche, e giornate cattive, caratterizzate dal sovrapporsi di un aumento dinamico del tonocoronarico a livello della placca aterosclerotica o del microcircolo, in cui la soglia ischemicapu ridursi fino ad aversi occasionali episodi a riposo. Nel paziente con angina instabile, alcontrario, la limitazione dellattivit fisica persistente (Classe 3 o 4), la presenza dangina a ri-poso ricorrente e i sintomi tendono ad essere, in generale, ingravescenti.

Tabella I. Presentazioni cliniche dellangina instabile

CCSC: Canadian Cardiovascular Society Classification

Tabella II. Classificazione modificata dellangina secondo la Canadian Cardiovascular Society

Classe 1 Lattivit fisica abituale, come camminare o salire le scale non causa angina. Langinasi manifesta tipicamente durante esercizio strenuo, rapido o prolungato durante atti-vit lavorative o ricreative.

Classe 2 Lieve limitazione delle attivit abituali. Langina si manifesta tipicamente: (i) cammi-nando o salendo le scale rapidamente oppure camminando in pianura per pi di 200metri o salendo pi di 2 piani di scale ad andatura normale ed in condizioni ambien-tali normali; (ii) camminando o salendo le scale dopo i pasti, in ambiente freddo oventoso, (iii) camminando in salita, (iv) durante stress emotivo.

Classe 3 Marcata limitazione dellattivit fisica abituale. Langina si manifesta camminando permeno 100-200 metri o salendo 1 o 2 piani di scale ad andatura normale ed in condi-zioni ambientali normali.

Classe 4 Incapacit ad eseguire qualsiasi attivit fisica senza angina. Langina pu essere pre-sente a riposo.

Angina di nuova a) angina di classe CCSC 3 o 4insorgenza b) angina a riposo (spesso prolungata)(entro gli ultimi 2 mesi) c) a) + b)

Angina ingravescente Aggravamento di unangina pre-esistente(entro gli ultimi 2 mesi) per la comparsa di episodi anginosi: (i) pi intensi; (ii)

pi prolungati;(iii) a soglia pi bassa; e/o (iv) a riposo

Angina post-infartuale a) angina di classe CCSC 3 o 4(entro 2 settimane dopo b) angina a riposolinfarto) c) a) + b)

4

Definizione degli ambienti di cura. I pazienti con angina instabile possono essereesaminati e seguiti, a secondo della gravit del quadro clinico, nei seguenti ambientidi cura: ambulatorio, corsia cardiologica, unit coronarica.

Ambulatorio. Per ambulatorio si intende uno studio medico, il pronto soccorso diun Ospedale od un ambulatorio divisionale dove sia possibile eseguire un elettrocar-diogramma (ECG) ed assicurare una via venosa periferica.

Corsia cardiologica. La corsia cardiologica deve essere attrezzata per eseguire im-mediatamente un ECG a 12 derivazioni e per assicurare una via venosa periferica; de-ve essere raggiungibile entro pochi minuti da un rianimatore. Il personale infermieri-stico deve essere in grado di riconoscere un episodio anginoso; deve inoltre esserecapace deseguire un massaggio cardiaco.

Unit coronarica. Lunit coronarica deve avere un rapporto infermieri/pazienti pos-sibilmente non inferiore a 1:2, deve essere attrezzata per il monitoraggio continuodellECG, della pressione arteriosa e della pressione polmonare. Deve essere in gradodi gestire pazienti che necessitano dellinfusione di farmaci vasoattivi, dellimpianto diun pace-maker temporaneo o di ventilazione meccanica. Inoltre deve poter essereimmediatamente raggiunta da un rianimatore. Il personale infermieristico deve esserein grado di riconoscere un episodio anginoso e le aritmie cardiache.

da notare che non tutte le unit coronariche hanno a disposizione un laboratorio diemodinamica e che non tutti i laboratori di emodinamica che eseguono esami diagnosticisono attrezzati per eseguire anche angioplastica coronarica (PTCA). Nonostante ci il ruolodellunit coronarica nella gestione dellangina instabile ad alto rischio fondamentale anchenel caso non sia possibile fare riferimento immediato ad un laboratorio di emodinamica.Infatti in almeno il 90% dei pazienti anginosi possibile stabilizzare i sintomi in unitcoronarica ottimizzando la terapia medica, ci che lascia il tempo necessario per unsuccessivo ricovero mirato allesecuzione dellangiografia coronarica. Inoltre per queipazienti ad alto rischio che necessitano di rivascolarizzazione coronarica immediata lunitcoronarica rappresenta il luogo ideale dove attivare il trasferimento del paziente in strutturesanitarie che possano far fronte a questo tipo durgenza o emergenza terapeutica. Lacreazione di reti di unit coronariche basata sullutilizzazione sempre pi efficiente ecapillare delle risorse telematiche potr ulteriormente potenziare questo tipo di collaborazionee quindi migliorare la prognosi dellangina instabile ad alto rischio.

Definizione del tipo di raccomandazioni. Ogni raccomandazione data in queste lineeguida sar basata su unevidenza di tipo A, B o C.

Evidenza di tipo A: la raccomandazione basata su grandi studi clinici randomizzati.Evidenza di tipo B: la raccomandazione basata su metanalisi di studi clinici

randomizzati, su studi clinici non randomizzati o randomizzati ma in popolazionipiccole.

Evidenza di tipo C: la raccomandazione basata su un consenso raggiunto dagliautori di queste linee guida.

5

Introduzione allangina instabile

Dati epidemiologici. La cardiopatia ischemica la pi importante causa di morbilit edi mortalit nel mondo occidentale. Circa il 10% dei pazienti con cardiopatia ischemi-ca presenta angina instabile come prima manifestazione di malattia, ma la percentua-le di pazienti con cardiopatia ischemica che presenta uno o pi episodi dinstabilitnel corso della loro malattia molto pi alta. Da notare, inoltre, che circa il 50% deipazienti ricoverati per infarto riferiscono la presenza depisodi anginosi che configu-rano un quadro dangina instabile nei giorni immediatamente precedenti3.

Nonostante la riduzione di mortalit per cardiopatia ischemica osservata negli ulti-mi 20 anni, il numero di ricoveri per angina instabile aumentato, almeno negli StatiUniti, da 130.000 nel 1983 a 570.000 nel 19914. La ragione di questa apparente con-traddizione probabilmente duplice: da una parte laffermazione di criteri meno re-strittivi per la diagnosi dangina instabile; dallaltra la riduzione di mortalit per car-diopatia ischemica con conseguente aumento del rischio dandare incontro ad una fa-se dinstabilit.

Negli Stati Uniti, circa il 60% dei pazienti con angina instabile come prima manife-stazione di malattia

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