CARDIOPATIA CARDIOPATIA ISCHEMICAISCHEMICA

Boala a miocardului produsa de insuficienta/intreruperea aportului de sange Boala a miocardului produsa de insuficienta/intreruperea aportului de sange consecutiva interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza).consecutiva interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza).

Substratul fiziopatologic: dezechilibrului dintre nevoia si aportul de oxigen la nivelul Substratul fiziopatologic: dezechilibrului dintre nevoia si aportul de oxigen la nivelul miocardului (fie prin reducerea aportului, fie prin cresterea necesarului)miocardului (fie prin reducerea aportului, fie prin cresterea necesarului)

Circulatia coronarianaCirculatia coronariana de tip terminal (putine anastomoze)de tip terminal (putine anastomoze) distributia este epicardica si intramuraladistributia este epicardica si intramurala vasele mai mici de 400 microni = microcirculatievasele mai mici de 400 microni = microcirculatie vasele intramurale au circulatie fazica (in diastola) vasele intramurale au circulatie fazica (in diastola) capilaritate crescuta subendocardica (raport 1,16) cu extractie crescuta de oxigen si capilaritate crescuta subendocardica (raport 1,16) cu extractie crescuta de oxigen si rezerva de flux mai mica.rezerva de flux mai mica. arteriolele de 100 microni determina rezistenta la flux 50% prin mecanism reglator arteriolele de 100 microni determina rezistenta la flux 50% prin mecanism reglator metabolic (adenozina, NO, EDRF, PgImetabolic (adenozina, NO, EDRF, PgI2 2 ) )

Reducerea lumenului vascular Reducerea lumenului vascular → ↓ perfuziei subendocardice si inversarea raporului de → ↓ perfuziei subendocardice si inversarea raporului de flux (endo/epicardic) – efort, tahicardie, adenozina.flux (endo/epicardic) – efort, tahicardie, adenozina.

Stenoza vaselor epicardiceStenoza vaselor epicardice → furt coronarian (endocard → epicard)→ furt coronarian (endocard → epicard)

→ ↑ → ↑ rezistentei la flux (proportional cu severitatea, rezistentei la flux (proportional cu severitatea, lungimea stenozei si rigiditatea vasului)lungimea stenozei si rigiditatea vasului)

→ ↓ → ↓ presiunii de perfuzie in avalpresiunii de perfuzie in aval

→ → tolerabilitate redusa pana la un prag prin vasodilatatia tolerabilitate redusa pana la un prag prin vasodilatatia metabolica din microcirculatie = RFC.metabolica din microcirculatie = RFC.

→ → efortul coboara pragul chiar prin reducerea RFCefortul coboara pragul chiar prin reducerea RFC

→ → disfunctia microcirculatiei ( vasculite, HVS, spasm, disfunctia microcirculatiei ( vasculite, HVS, spasm, diabet) ↓ pragul diabet) ↓ pragul

→ → stenoze > de 90% → simptomestenoze > de 90% → simptome

Evolutia lenta permite deschidera de vase colaterale.Evolutia lenta permite deschidera de vase colaterale.

Miocardul hibernantMiocardul hibernant- forma de adaptare a miocitelor la hipoperfuzia cronicaforma de adaptare a miocitelor la hipoperfuzia cronica- ischemia cronica → scaderea contractilitatii miocitelorischemia cronica → scaderea contractilitatii miocitelor- elementele structurale raman viabile (metabolismul aerob) – functie reversibila dupa elementele structurale raman viabile (metabolismul aerob) – functie reversibila dupa

revascularizarerevascularizare

Miocardul sideratMiocardul siderat – ocluzia acuta a unei coronare pentru o perioada scurta de timp – ocluzia acuta a unei coronare pentru o perioada scurta de timp ( IMA reperfuzat , chirurgia cardiaca) determina disfunctie prelungita cu ( IMA reperfuzat , chirurgia cardiaca) determina disfunctie prelungita cu conservarea elementelor metabolice vitale si posibila reversabilitate dupa conservarea elementelor metabolice vitale si posibila reversabilitate dupa revascularizare (minute, ore)revascularizare (minute, ore)

Spasmul coronarian Spasmul coronarian element posibil in toate asocierile (vas ATS/normale) este element posibil in toate asocierile (vas ATS/normale) este reversibil.reversibil.

Necroza miocardicaNecroza miocardica – rezultatul ocluziei preulngite – rezultatul ocluziei preulngite → distructia miocitelor (apoptoza)→ distructia miocitelor (apoptoza)

Apoptoza programata = moarte celulara naturala Apoptoza programata = moarte celulara naturala

Notiuni de anatomie a circulatiei coronarieneNotiuni de anatomie a circulatiei coronariene

ARTERELE ARTERELE

CORONARE:CORONARE:

PIESA PIESA

ANATOMICAANATOMICA

ARTERE CORONARE:ARTERE CORONARE:

PIESE ANATOMICEPIESE ANATOMICE

Injectare cu substanta de contrast si Injectare cu substanta de contrast si

radiografiate:radiografiate:

a)a) – – in vitro;in vitro;

b)b) – – la cadavrula cadavru

ARTERELEARTERELECORONARE:CORONARE:

CoronarografieCoronarografieselectiva stangaselectiva stanga

PatogeniePatogenie

arteriosclerozaarterioscleroza - - leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara infiltratie lipidica sua necroza infiltratie lipidica sua necroza → stenoza arterelor mari, arteriopatia → stenoza arterelor mari, arteriopatia obliteranta a diabeticilor.obliteranta a diabeticilor.

aterosclerozaateroscleroza - - depunere de lipide in peretele arterial. depunere de lipide in peretele arterial.

Iniţierea, progresia şi complicarea plăcii aterosclerotice. Iniţierea, progresia şi complicarea plăcii aterosclerotice.

Sus Sus – – Secţiune longitudinală printrSecţiune longitudinală printr--o arteră prezentând evoluţia în timp de la o arteră normală o arteră prezentând evoluţia în timp de la o arteră normală (1) (1) lala placa de aterom care cauzează manifestări clinice prin tromboză şi stenoză placa de aterom care cauzează manifestări clinice prin tromboză şi stenoză (5, 6, 7)(5, 6, 7)..

Jos Jos – – secţiune transversală prin arteră, corespunzând evoluţiei în timp a secţiune transversală prin arteră, corespunzând evoluţiei în timp a procesului ATSprocesului ATS..

Factorii de risc: Factorii de risc: HTA, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul, HTA, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul, dislipidemiadislipidemia → afectare endoteliala, ↑ permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide → afectare endoteliala, ↑ permeabilitatii vasculare, acumulare de lipide subintimal → placa de aterom → stenoza lumenuluisubintimal → placa de aterom → stenoza lumenului

Factorii de risc ai bolii coronarieneFactorii de risc ai bolii coronariene

Stil de viaStil de viaţăţă

- - Alimentaţie bogată în grăsimiAlimentaţie bogată în grăsimi saturate, colesterol şi calciusaturate, colesterol şi calciu

- - FumatFumat

- - Consum de alcoolConsum de alcool

- - SedentarismSedentarism

Caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile)Caracteristici biochimice sau fiziologice (modificabile)

- - Cresterea colesteroluluiCresterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol)total plasmatic (LDL colesterol)

- Nivel plasmatic scazut al HDL colesterol- Nivel plasmatic scazut al HDL colesterol

- Hipertensiunea arteriala- Hipertensiunea arteriala

- Diabetul zaharat sau scadera tolerantei la gulcoza- Diabetul zaharat sau scadera tolerantei la gulcoza

- Obezitatea- Obezitatea

Factori de risc Factori de risc ""noinoi" "

- Hiperhomocisteinemia - Hiperhomocisteinemia

- Dimetilarginina - Dimetilarginina

- Deficitul in proteina S - Deficitul in proteina S

- Deficitul în proteină C - Deficitul în proteină C

- Fibrinogenul - Fibrinogenul

- Proteina C reactivă - Proteina C reactivă

- Amiloidul seric - Amiloidul seric

Caracteristici individuale Caracteristici individuale (nemodificabile)(nemodificabile)

- - VârstaVârsta - - SexulSexul - - Istoric familial de Istoric familial de

cardiopatie ischemică sau cardiopatie ischemică sau de boli cardiovasculare de boli cardiovasculare aterosclerotice la vârste aterosclerotice la vârste relativ tinere (bărbaţi sub relativ tinere (bărbaţi sub 55 de ani, femei sub 65 de 55 de ani, femei sub 65 de ani)ani)

- - Istoric personal de Istoric personal de cardiopatie ischemică sau cardiopatie ischemică sau de alte boli cardiovasculare de alte boli cardiovasculare ateroscleroticeaterosclerotice

Leziunea endotelialaLeziunea endoteliala → agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere → → agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere → proliferarea celulelor musculare netede in intimaproliferarea celulelor musculare netede in intima

progresia lentaprogresia lenta a leziunilor de stenoza ateromatoasa → angina pectorala stabila/ a leziunilor de stenoza ateromatoasa → angina pectorala stabila/ ischemie silentioasaischemie silentioasa

progresia rapida, progresia rapida, cu fractura placii si tromboza (aterotromboza) → angina cu fractura placii si tromboza (aterotromboza) → angina instabila, infarct miocardic sau moarte subita.(sindroamele coronariene acute)instabila, infarct miocardic sau moarte subita.(sindroamele coronariene acute)

Ischemia miocardicaIschemia miocardica rezulta din: rezulta din:

- leziuni fixe aterosclerotice- leziuni fixe aterosclerotice

- spam coronarian reversibil- spam coronarian reversibil

- agregare plachetara tranzitorie- agregare plachetara tranzitorie

Angina pectorala stabilaAngina pectorala stabila

Prezenta durerii toracice (retrosternal) iradiate sau nu, care apare la efort sau stres Prezenta durerii toracice (retrosternal) iradiate sau nu, care apare la efort sau stres emotional, dispare la repaos sau la administrarea de NTG si care a fost dovedita ca fiind consecinta emotional, dispare la repaos sau la administrarea de NTG si care a fost dovedita ca fiind consecinta ischemiei miocardice. ischemiei miocardice.

IncidentaIncidenta - - barbati>femei barbati>femei

- 1-2% la femei si 2-5% la barbati sub 50 ani- 1-2% la femei si 2-5% la barbati sub 50 ani

- 10-20% la varstnici- 10-20% la varstnici

- prevalenta in crestere datorita ↑ varstei de supravietuire si ↓ mortalitatii CV.- prevalenta in crestere datorita ↑ varstei de supravietuire si ↓ mortalitatii CV.

Etiologie Etiologie

- - ATS coronariana (98%)ATS coronariana (98%)

- vasculitele (LES, PR, periarterita nodoasa, sclerodermia, b. Takayashu, b. Kawasaki)- vasculitele (LES, PR, periarterita nodoasa, sclerodermia, b. Takayashu, b. Kawasaki)

- sarcoidoza- sarcoidoza

- boli infiltrative ( hemocromatoza, b. Fabry )- boli infiltrative ( hemocromatoza, b. Fabry )

- hipervascozitatea (policitemia)- hipervascozitatea (policitemia)

- trombocitoza esentiala- trombocitoza esentiala

- alte boli ce determina hipoxemie arteriala- alte boli ce determina hipoxemie arteriala

- scaderea debitului coronarian non ATS (St. Ao, I. Ao)- scaderea debitului coronarian non ATS (St. Ao, I. Ao)

Morfopatologic Morfopatologic

- frecvent leziunile ATS sunt semnificative ( >70%)- frecvent leziunile ATS sunt semnificative ( >70%)

- afectare univasculara (25%), bivasculara (25%), trivasculara (25%), - afectare univasculara (25%), bivasculara (25%), trivasculara (25%),

TCS (5-10%), 15% fara stenoze semnificative.TCS (5-10%), 15% fara stenoze semnificative.

- placi ATS de varste variabile, cu predominenta depozitelor calcificate stabile.- placi ATS de varste variabile, cu predominenta depozitelor calcificate stabile.

Fiziopatologia APS Fiziopatologia APS

- consecinta cresterii necesarului de O- consecinta cresterii necesarului de O22 ( (efort, stres,febra, hipertiroidism, hipoglicemia)efort, stres,febra, hipertiroidism, hipoglicemia)

- stenoze coronariene fixe>>>progresive- stenoze coronariene fixe>>>progresive

- prag anginos constant (prag jos – stenoze severe)- prag anginos constant (prag jos – stenoze severe)

- pragul variabil presupune asocierea spasmului - pragul variabil presupune asocierea spasmului

Tablou clinic Tablou clinic

- anamneza si istoricul bolii anamneza si istoricul bolii → durerea anginoasa→ durerea anginoasa - localizare retrosternala- localizare retrosternala - iradiere – brate (stg), gat, mandibula, epigastru- iradiere – brate (stg), gat, mandibula, epigastru - caracterul – apasare / constrictie pe o suprafata mare cu intensitate variabila.- caracterul – apasare / constrictie pe o suprafata mare cu intensitate variabila. - factori declansatori – efort, emotii, frig, postpradial- factori declansatori – efort, emotii, frig, postpradial - ameliorare in repaos- ameliorare in repaos - durata sub 20 minute- durata sub 20 minute

Diagnosticul diferential al durerii din angina stabilaDiagnosticul diferential al durerii din angina stabila

- angina instabila- angina instabila

- IMA- IMA

- disectia de aorta- disectia de aorta

- pericardita- pericardita

- stenoza aortica valvulara- stenoza aortica valvulara

- CMH- CMH

- afectiunile extracardiace- afectiunile extracardiace

Examenul fizicExamenul fizic – nespecific – nespecific

important pentru decelarea semnelor asociate cu risc crescut pentru BICimportant pentru decelarea semnelor asociate cu risc crescut pentru BIC

- HTA- HTA

- ATS carotidiana, periferica- ATS carotidiana, periferica

- xantelasme, arc cornean- xantelasme, arc cornean

- elemente ale altor comorbiditati (valvulopatii, CMH, anemie, hipertiroidie)- elemente ale altor comorbiditati (valvulopatii, CMH, anemie, hipertiroidie)

Diagnosticul anginei stabileDiagnosticul anginei stabile – eminamente clinic – eminamente clinic

Investigatii diagnosticeInvestigatii diagnostice

- de prim nivel- de prim nivel

- profilul lipidic- profilul lipidic

- glicemie (test de toleranta la glucoza)- glicemie (test de toleranta la glucoza)

- hemoleucograma- hemoleucograma

- creatinina, uree- creatinina, uree

- transaminazele hepatice- transaminazele hepatice

- markerii de ischemie miocardica (Troponina, CK-MB)- markerii de ischemie miocardica (Troponina, CK-MB)

- markerii de inflamatie (PCR, lipoproteina a, etc.)- markerii de inflamatie (PCR, lipoproteina a, etc.)

Electrocardiograma de repaos (ECG)Electrocardiograma de repaos (ECG)

- - traseul normal nu exclude BICtraseul normal nu exclude BIC

- subdenivelarea segm ST > 1mm in cel putin 2 derivatii alaturate- subdenivelarea segm ST > 1mm in cel putin 2 derivatii alaturate

- unde T negative (pozitive) ascutite, simetrice- unde T negative (pozitive) ascutite, simetrice

- supradenivelare tranzitorie de segment ST- supradenivelare tranzitorie de segment ST

- elemente ale celorlalte forme clinice de boala (unde Q de necroza, HVS, tulburari de - elemente ale celorlalte forme clinice de boala (unde Q de necroza, HVS, tulburari de conducere A-v sau intra V, aritmii) conducere A-v sau intra V, aritmii)

Testul ECG de efortTestul ECG de efort

- prima optiune pentru stratificarea riscului (sensibilitate 68%, specificitate 77%)- prima optiune pentru stratificarea riscului (sensibilitate 68%, specificitate 77%)

- ineficient la pacientii cu BCRS, sdr. de preexcitatie, cardiostimulati.- ineficient la pacientii cu BCRS, sdr. de preexcitatie, cardiostimulati.

- se efectueaza pe bicicleta sau covor rulant (frecventa maximala 220 – varsta pacientului sau - se efectueaza pe bicicleta sau covor rulant (frecventa maximala 220 – varsta pacientului sau submaximal – 80%)submaximal – 80%)

- monitorizarea ECG se incepe din repaos – efort – 6 minute de recuperare.- monitorizarea ECG se incepe din repaos – efort – 6 minute de recuperare.

- se urmaresc simptomele (dispnee, oboseala, angina) variabilitatea TA si AV- se urmaresc simptomele (dispnee, oboseala, angina) variabilitatea TA si AV

- indicat tuturor pacientilor cu AP stabila si prag de efort in scadere.- indicat tuturor pacientilor cu AP stabila si prag de efort in scadere.

Test pozitiv Test pozitiv

- subdenivelare segm. ST > 1mm (oprirea testului la aparitia denivelarii > - subdenivelare segm. ST > 1mm (oprirea testului la aparitia denivelarii > 2mm sau supradenivelare > 1mm)2mm sau supradenivelare > 1mm)

- durere tipica - durere tipica ± modificari ischemice± modificari ischemice

- pacienti cu risc crescut (subdenivelare ST > 4mm, aritmii severe, - pacienti cu risc crescut (subdenivelare ST > 4mm, aritmii severe,

100mmHg > TAS > 250mmHg, recuperare lenta a subdenivelarii la 3 minute de 100mmHg > TAS > 250mmHg, recuperare lenta a subdenivelarii la 3 minute de recuperare, elemente de ischemie aparute la AV < 120 bpm)recuperare, elemente de ischemie aparute la AV < 120 bpm)

Radiografia toracicaRadiografia toracica

Ecocardiografia transtoracica (ETT) de repaosEcocardiografia transtoracica (ETT) de repaos

- Evaluarea structurii si functiei cardiace cu relevanta in stratificarea riscului- Evaluarea structurii si functiei cardiace cu relevanta in stratificarea riscului

- FEVS cel mai important predictor al supravietuirii pe termen lung (FE < 35% - FEVS cel mai important predictor al supravietuirii pe termen lung (FE < 35% → mortalitate → mortalitate anuala > 3%)anuala > 3%)

- Evaluarea fenomenelor clinice ce insotesc angina (suflu sistolic – I.Mi) boli asociate- Evaluarea fenomenelor clinice ce insotesc angina (suflu sistolic – I.Mi) boli asociate

Investigatii de nivelul doiInvestigatii de nivelul doi

-- tehnici noninvazivetehnici noninvazive (BRS, preexcitatie, angioplastie, BAoC) (BRS, preexcitatie, angioplastie, BAoC)

- teste imagistice de stres ( Eco, scintigrafia, RMN)- teste imagistice de stres ( Eco, scintigrafia, RMN)

- testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice (eco, scintigrafia – - testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice (eco, scintigrafia – dobutamina, adenozina, dipiridamol)dobutamina, adenozina, dipiridamol)

- sensibilitate si specifitate variabila a metodelor- sensibilitate si specifitate variabila a metodelor

- se mai pot utiliza : ecografia cardiaca cu contrast, ex. Doppler tisular pentru masurarea - se mai pot utiliza : ecografia cardiaca cu contrast, ex. Doppler tisular pentru masurarea velocitatilor miocardice.velocitatilor miocardice.

- scintigrafia de perfuzie miocardica cu test de efort (radiotrasor Thaliu 201 sau Tecnetiu - scintigrafia de perfuzie miocardica cu test de efort (radiotrasor Thaliu 201 sau Tecnetiu Tc 99m)Tc 99m)

SPECTSPECT (tomografia computerizata cu emisie de fotoni) cu testul de efort – diferentiaza clar zonele (tomografia computerizata cu emisie de fotoni) cu testul de efort – diferentiaza clar zonele cu perfuzie diferita, hipoperfuzia la efort fidelizand ischemia ( in asociere cu cresterea captarii cu perfuzie diferita, hipoperfuzia la efort fidelizand ischemia ( in asociere cu cresterea captarii la nivel pulmonar).la nivel pulmonar).

- rezonanta magnetica nucleara de stres – evidentiaza modificarile de cinetica parietala - rezonanta magnetica nucleara de stres – evidentiaza modificarile de cinetica parietala induse de ischemieinduse de ischemie

- tomografia cu emisie de pozitroni (PET) studiaza ischemia si vitalitatea miocardica la - tomografia cu emisie de pozitroni (PET) studiaza ischemia si vitalitatea miocardica la nivel celular ( utilizand metaboliti celulari – glucoza)nivel celular ( utilizand metaboliti celulari – glucoza)

tehnici invazive de evaluaretehnici invazive de evaluare

- - angiografia coronariana selectiva, indicata formelor clinice din stadiul 3 si 4 CCS, post stop angiografia coronariana selectiva, indicata formelor clinice din stadiul 3 si 4 CCS, post stop cardiac, aritmii severe, angina precoce, recurenta, postrevascularizare.cardiac, aritmii severe, angina precoce, recurenta, postrevascularizare.

- ecografia Doppler intracoronariana- ecografia Doppler intracoronariana

Alte investigatii Alte investigatii

- monitorizarea ECG Holter- monitorizarea ECG Holter

- tomografia computerizata “multislice”- tomografia computerizata “multislice”

- ecocardiografia doppler- ecocardiografia doppler

Stratificarea risculuiStratificarea riscului

- utila pentru alegerea strategiei terapeutice optime- utila pentru alegerea strategiei terapeutice optime

- prezenta factorilor de risc CV- prezenta factorilor de risc CV

- antecedentele de boala CV- antecedentele de boala CV

- modificarile Ecg de repaos, disfunctia VS. etc.- modificarile Ecg de repaos, disfunctia VS. etc.

TratamentTratament – deziderate– deziderate

- reducerea progresiei ATS si stabilizarea placilor de aterom - reducerea progresiei ATS si stabilizarea placilor de aterom → imbunatatirea prognosticului → imbunatatirea prognosticului (prevenirea IMA si a decesului cardiac)(prevenirea IMA si a decesului cardiac)

- preventia trombozei ( antagonizarea disfunctiei endoteliale si a rupturii placii)- preventia trombozei ( antagonizarea disfunctiei endoteliale si a rupturii placii)

- ameliorarea simptomelor- ameliorarea simptomelor

Tratamentul nefarmacologicTratamentul nefarmacologic - masuri educative- masuri educative

- profilaxia ATS- profilaxia ATS

- eliminarea factorilor de risc sau controlul lor- eliminarea factorilor de risc sau controlul lor

Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic - cresterea supravietuirii pacientilor cu APS- cresterea supravietuirii pacientilor cu APS

- ameliorarea simptomatologiei- ameliorarea simptomatologiei

- - BetablocanteleBetablocantele – prima linie – prima linie

- reducerea consumului miocardic de O- reducerea consumului miocardic de O2 2 la efort, prin reducerea contractibilitatii si frecventei la efort, prin reducerea contractibilitatii si frecventei cardiacecardiace

- - de evitat la cazurile cu vasospasmde evitat la cazurile cu vasospasm

- se prefera BB cu cardioselectivitate (metoprolol, atenolol, bisoprolol)- se prefera BB cu cardioselectivitate (metoprolol, atenolol, bisoprolol)

- doza se moduleaza pentru obtinerea unei AV - doza se moduleaza pentru obtinerea unei AV ≤ 60/min≤ 60/min

- dovezile de beneficiu pe supravietuire sunt clare (I A)- dovezile de beneficiu pe supravietuire sunt clare (I A)

- - AntiagreganteleAntiagregantele

- aspirina (inhibarea ciclooxigenazei si sintezei Trombozanului A- aspirina (inhibarea ciclooxigenazei si sintezei Trombozanului A22) 75 – 150mg/zi) 75 – 150mg/zi

- clopidogrelul (derivat de tienopiridina) 75mg inhiba agregarea plachetara indusa de - clopidogrelul (derivat de tienopiridina) 75mg inhiba agregarea plachetara indusa de adenozindifosfat (ADP)adenozindifosfat (ADP)

Derivati noi – prasugrel, ticagrelDerivati noi – prasugrel, ticagrel

- riscul hemoragic se compenseaza farmacologic, dar merita asumat.- riscul hemoragic se compenseaza farmacologic, dar merita asumat.

Inhibitori de enzima de conversie ai angiotensineiInhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei ( IECA) ( IECA) - - se utilizeaza la pacientii ce asociaza HTA, IC, DZ, IMA, disfunctie de VSse utilizeaza la pacientii ce asociaza HTA, IC, DZ, IMA, disfunctie de VS

-- ramipril, perindopril ( I A) ramipril, perindopril ( I A)

Tratament hipolipemiantTratament hipolipemiant

- - ghidat de nivelul LDL colesterol, HDL-C, trigliceridelorghidat de nivelul LDL colesterol, HDL-C, trigliceridelor

- simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina pana la atingerea nivelelor tinta (CT < 175mg%, - simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina pana la atingerea nivelelor tinta (CT < 175mg%, LDL-C <90mg%)LDL-C <90mg%)

- fibratii (fenofibrat) se utilizeaza in cazul hipertrigliceridemiilor- fibratii (fenofibrat) se utilizeaza in cazul hipertrigliceridemiilor

- dislipidemiile mixte impun administrarea asociata a medicatiei.- dislipidemiile mixte impun administrarea asociata a medicatiei.

Tratament simptomaticTratament simptomatic– – medicamentele antiischemice (combat durerea)medicamentele antiischemice (combat durerea)

- - nitratiinitratii - nitroglicerina se administreaza s.l./spray in timpul durerii - nitroglicerina se administreaza s.l./spray in timpul durerii Administrare transdermica cu eliberare lenta 12 ore.Administrare transdermica cu eliberare lenta 12 ore. Preparate cu actiune prelungita (retard) ca isosorbid 5 – mono si dinitratPreparate cu actiune prelungita (retard) ca isosorbid 5 – mono si dinitrat - sunt a 2 a linie de tratament dupa betablocante- sunt a 2 a linie de tratament dupa betablocante - efectele adverse ( cefalee, hTA, tahifilaxia) limiteaza eficienta tratamentului.- efectele adverse ( cefalee, hTA, tahifilaxia) limiteaza eficienta tratamentului.

- - blocantele canalelor de calciublocantele canalelor de calciu - vasodilatatoare (pe vase normale) – dihidropiridinele (nefedipina, felodipina, - vasodilatatoare (pe vase normale) – dihidropiridinele (nefedipina, felodipina, amlodipinaamlodipina, ,

nicardipina)nicardipina) - nifedipina poate provoca “sdr. de furt” coronarian- nifedipina poate provoca “sdr. de furt” coronarian - - verapamilulverapamilul si si diltiazemuldiltiazemul scad frecventa cardiaca si inotropismul scad frecventa cardiaca si inotropismul → reduc consumul de O→ reduc consumul de O22; ;

amelioreaza spasmul coronarian.amelioreaza spasmul coronarian.

- - activatorii de canale de potasiuactivatorii de canale de potasiu - nicorandil (Ic) - nicorandil (Ic) - au efect nitrat – like (vasodilatator)- au efect nitrat – like (vasodilatator)

- - inhibitorii nodului sinusalinhibitorii nodului sinusal – – ivabradina ivabradina - reducerea frecventei cardice- reducerea frecventei cardice

- - agentii metaboliciagentii metabolici – trimetazidina, ranolizina – trimetazidina, ranolizina - terapie de rezerva- terapie de rezerva

Revascularizarea miocardicaRevascularizarea miocardica

- - in cadrul APS tehnicile de revascularizare sunt de obicei o alternativa la esecul tratamentului in cadrul APS tehnicile de revascularizare sunt de obicei o alternativa la esecul tratamentului clasic.clasic.

Revascularizarea interventionalaRevascularizarea interventionala

- are indicatie de clasa IA in ce priveste simptomatologia si IIb in ce priveste - are indicatie de clasa IA in ce priveste simptomatologia si IIb in ce priveste ameliorarea prognosticuluiameliorarea prognosticului

- rezervata cazurilor ce au epuizat resursele farmacologice, in prezenta unei anatomii - rezervata cazurilor ce au epuizat resursele farmacologice, in prezenta unei anatomii coronariene corespunzatoare.coronariene corespunzatoare.

Revascularizarea chirurgicalaRevascularizarea chirurgicala

- are beneficiu simptomatologic si prognostic la pacientii cu risc moderat/crescut de - are beneficiu simptomatologic si prognostic la pacientii cu risc moderat/crescut de deces CVdeces CV

- stenoza semificativa TCS- stenoza semificativa TCS

- stenoza semnificativa ADA proximala- stenoza semnificativa ADA proximala

- stenoze bicoronariene proximale- stenoze bicoronariene proximale

Reintegrarea sociala a pacientilor cu APSReintegrarea sociala a pacientilor cu APS

- educatie medicala permanenta- educatie medicala permanenta

- programe de tratament si recuperare combinate- programe de tratament si recuperare combinate

- monitorizarea permanenta a cazurilor- monitorizarea permanenta a cazurilor

- stabilirea oportunitatilor terapeutice- stabilirea oportunitatilor terapeutice

Alte forme clinice ale bolii coronariene Alte forme clinice ale bolii coronariene ischemiceischemice

Angina microvascularaAngina microvasculara – sindrom “x” coronarian – sindrom “x” coronarian - angina pectorala tipica + modificari ECG tip ischemic in timpul durerii - angina pectorala tipica + modificari ECG tip ischemic in timpul durerii ( sau la testul ECG de efort) + coronare epicardice normale angiografic ( in ( sau la testul ECG de efort) + coronare epicardice normale angiografic ( in absenta spasmului spontan / indus si a patologiei ce presupune disfunctie absenta spasmului spontan / indus si a patologiei ce presupune disfunctie microvasculara – CMD, CMH, HTA, DZ)microvasculara – CMD, CMH, HTA, DZ) - de obicei este un diagnostic de excludere- de obicei este un diagnostic de excludere - raport femei/barbati = 3/1- raport femei/barbati = 3/1 - anatomofiziologic procesul se desfasoara la nivelul segmentului vascular - anatomofiziologic procesul se desfasoara la nivelul segmentului vascular intermediar ( epicardic – capilar endocardic)intermediar ( epicardic – capilar endocardic) - patogenic – disfunctie endoteliala (reactiva, metabolica)- patogenic – disfunctie endoteliala (reactiva, metabolica) – – ischemie regionala (nedovedita)ischemie regionala (nedovedita) – – perceptia anormala a dureriiperceptia anormala a durerii - tratamentul - respecta aceleasi principii- tratamentul - respecta aceleasi principii - aminofilina ( pentru cei cu afectare dovedita a - aminofilina ( pentru cei cu afectare dovedita a metabolismului adenozinei)metabolismului adenozinei) - 17 beta – estradiolul (la femeile cu sindrom X in - 17 beta – estradiolul (la femeile cu sindrom X in postmenopauza)postmenopauza) - prognosticul - bun- prognosticul - bun

Ischemia miocardica silentioasaIschemia miocardica silentioasa

- - modificari tranzitorii ECG ( la efort/ repaos),arg. ecocardiografice (cinetica segmentara) sau modificari tranzitorii ECG ( la efort/ repaos),arg. ecocardiografice (cinetica segmentara) sau scintigrafice ( defecte de perfuzie) scintigrafice ( defecte de perfuzie) in absenta simptomelor de angina sau echivalentelor de anginain absenta simptomelor de angina sau echivalentelor de angina

- patogenie – durerea este ultimul element care apare in cascada ischemica- patogenie – durerea este ultimul element care apare in cascada ischemica

– – teoria stimulilor durerosi mai putin intensiteoria stimulilor durerosi mai putin intensi

– – prag crescut de aparitie a dureriiprag crescut de aparitie a durerii

– – afectarea neurologica a cailor aferente sau zonaleafectarea neurologica a cailor aferente sau zonale

Angina vasospastica ( varianta Prinzmetal) Angina vasospastica ( varianta Prinzmetal) spasmul coronarian ( spasmul coronarian ( ↓ > 30% a lumenului coronarian) este comun formelor ↓ > 30% a lumenului coronarian) este comun formelor

anterioare de BIC (sdr. X – pe microcirculatie; APS; IMA)anterioare de BIC (sdr. X – pe microcirculatie; APS; IMA) angina vasospastica presupune ca element determinant major al anginei – angina vasospastica presupune ca element determinant major al anginei –

vasoconstrictiavasoconstrictia patogenicpatogenic sunt incriminate reactii contractile exagerate ale musculaturii netede sunt incriminate reactii contractile exagerate ale musculaturii netede

vasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolamine, tromboxan Avasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolamine, tromboxan A22, serotonina, , serotonina, endotelina, vasopresina) si o deficienta in actiunea NOendotelina, vasopresina) si o deficienta in actiunea NO

Spasmul localizat poate fi in zona unor stenoze fixe sau chiar pe vase, aparent, Spasmul localizat poate fi in zona unor stenoze fixe sau chiar pe vase, aparent, normale.normale.

clinicclinic – frecvent la tineri, in prezenta unor mai putini factori de risc, durerile – frecvent la tineri, in prezenta unor mai putini factori de risc, durerile apar in repaos, au o durata < 30 min. si cedeaza prompt la NTG.apar in repaos, au o durata < 30 min. si cedeaza prompt la NTG.

Se pot asocia elemente sincopale (tulburari de ritm maligne) BAV, asistolia, Se pot asocia elemente sincopale (tulburari de ritm maligne) BAV, asistolia, fenomene vasculare vasospastice generalizate (sdr. Reynaud. migrena)fenomene vasculare vasospastice generalizate (sdr. Reynaud. migrena)

examen fizicexamen fizic – normal – normal ECG in timpul crizeiECG in timpul crizei – diagnostic de certitudine – diagnostic de certitudine - initial – unde T hiperacute (inalte, ascutite)- initial – unde T hiperacute (inalte, ascutite) - supradenivelare de ST – concava in sus , apoi convexa- supradenivelare de ST – concava in sus , apoi convexa - unda R creste si S scade /dispare- unda R creste si S scade /dispare - subdenivelarea ST “in oglinda”- subdenivelarea ST “in oglinda” - teritoriul modificat poate corespunde unui vas sau mai multe (risc de - teritoriul modificat poate corespunde unui vas sau mai multe (risc de

MS)MS) - tulburari de ritm maligne, BAV- tulburari de ritm maligne, BAV

- - Testul ECG de efortTestul ECG de efort – echivoc – echivoc

- - testul la ergonovinatestul la ergonovina – cel mai sensibil si specific – cel mai sensibil si specific stimularea receptorilor alfa si serotoninergicistimularea receptorilor alfa si serotoninergici se efectueaza doar la cei cu coronare normale si sub monitorizare atenta se efectueaza doar la cei cu coronare normale si sub monitorizare atenta

(aritmii )(aritmii )

- - Testul presor la rece, prin hiperventilatieTestul presor la rece, prin hiperventilatie

Coronarografia ( indicatie clasa Ia SEC)Coronarografia ( indicatie clasa Ia SEC)

- frecvent stenoze proximale- frecvent stenoze proximale

- cedeaza la administrarea de NTG intracoronarian.- cedeaza la administrarea de NTG intracoronarian.

- - tratamentul tratamentul

- de electie nitratii (in criza) si blocantele canalelor de calciu ( previn accesele)- de electie nitratii (in criza) si blocantele canalelor de calciu ( previn accesele)

- recent aparuta este utilizarea de fasudil, un inhibitor de rho-kinaza (rol important in - recent aparuta este utilizarea de fasudil, un inhibitor de rho-kinaza (rol important in hipercontractilitatea musculara)hipercontractilitatea musculara)

Sindroamele coronariene acuteSindroamele coronariene acute (SCA) (SCA) cumul de forme clinice angioasecumul de forme clinice angioase,, de la angina de efort agravata de la angina de efort agravata → angina instabila → infarctul → angina instabila → infarctul

miocardic fara supradenivelare de segment ST ( NSTEMI) → IMA cu supradenivelare de miocardic fara supradenivelare de segment ST ( NSTEMI) → IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI )segment ST (STEMI )

fiziopatologic - interactiunea complexa intre ruptura placii de aterom, activare plachetara si fiziopatologic - interactiunea complexa intre ruptura placii de aterom, activare plachetara si formare a trombului, disfunctie endoteliala, vasospasm si remodelare vasculara.formare a trombului, disfunctie endoteliala, vasospasm si remodelare vasculara.

Elementul comun il reprezinta destabilizarea placii de ateromElementul comun il reprezinta destabilizarea placii de aterom (fisura / ruptura placii ) (fisura / ruptura placii ) adeziunea plachetelor circulante la tesutul subendotelial → agregare → formarea adeziunea plachetelor circulante la tesutul subendotelial → agregare → formarea

trombului ( activarea plachetara prin glicoproteinele IIb/ IIIatrombului ( activarea plachetara prin glicoproteinele IIb/ IIIa cresterea productiei de trombina → cresterea si stabilizarea trombusului.cresterea productiei de trombina → cresterea si stabilizarea trombusului. AI si NSTEMI – obstructia incompleta a vasului AI si NSTEMI – obstructia incompleta a vasului alti factori destabilizatori – tahicardia, HTA severa, hipertiroidie, febra (alti factori destabilizatori – tahicardia, HTA severa, hipertiroidie, febra (cresterea cresterea

necesarului de oxigennecesarului de oxigen) sau anemie, hipoxemie (scadera aportului )) sau anemie, hipoxemie (scadera aportului )

Angina instabila / NSTEMIAngina instabila / NSTEMI

- - incidentaincidenta – – relativa 3/1000 llocuitorirelativa 3/1000 llocuitori

- caracteristica – varstelor inaintate- caracteristica – varstelor inaintate

– – prevalenta mai mare a factorilor de risc CV si a comorbiditatilor ( DZ, HTA, prevalenta mai mare a factorilor de risc CV si a comorbiditatilor ( DZ, HTA, dislipidemie)dislipidemie)

– – frecvent in antecedente IMA proceduri de revascularizatefrecvent in antecedente IMA proceduri de revascularizate

– – afectare difuza, multipla, cu caracter instabilafectare difuza, multipla, cu caracter instabil

– – prognostic rezervatprognostic rezervat

DiagnosticDiagnostic1.1. semne si simptomesemne si simptome2.2. documentarea ischemiei (ECG si enzimatic, tulburari noi de cinetica parietala VS, documentarea ischemiei (ECG si enzimatic, tulburari noi de cinetica parietala VS,

coronarografie)coronarografie)

1.1. Semne si simptomeSemne si simptome - durerea toracica ( eforturi mici - durerea toracica ( eforturi mici → agravata → de repaos → debut recent )→ agravata → de repaos → debut recent ) - durata > 20 min- durata > 20 min - severitate mai mare- severitate mai mare - poate fi “de novo”, agravata, post IMA- poate fi “de novo”, agravata, post IMA Examen clinic Examen clinic - neelocvent uzual - neelocvent uzual - semne de I.C. ( zgomot 3, raluri de staza, PVC ↑)- semne de I.C. ( zgomot 3, raluri de staza, PVC ↑) - coafectarea vasculara- coafectarea vasculara2.2. ElectrocardiogramaElectrocardiograma - modificari tipice ale fazei de repolarizare- modificari tipice ale fazei de repolarizare - subdenivelare de segment ST- subdenivelare de segment ST - supradenivelare tranzitorie de segment ST- supradenivelare tranzitorie de segment ST - inversarea undei T- inversarea undei T - supradenivelare de ST ≥ 0,5 mm in aVR denota afectare de TCS - supradenivelare de ST ≥ 0,5 mm in aVR denota afectare de TCS

sau leziuni tricoronarienesau leziuni tricoronariene

Enzimele cardiaceEnzimele cardiace - elementul de diferentiere intre AI si NSTEMI- elementul de diferentiere intre AI si NSTEMI - troponinele- troponinele - proba biologica de electie la pacientii cu SCA - proba biologica de electie la pacientii cu SCA - specificitatea se datoreaza prezentei lor numai la nivelul miocitelor- specificitatea se datoreaza prezentei lor numai la nivelul miocitelor - prezenta (pozitivarea) lor - prezenta (pozitivarea) lor → IMA → IMA - apar la 1 – 3 ore si persista 10 – 14 zile - apar la 1 – 3 ore si persista 10 – 14 zile - corelare relativa cu exinderea leziunilor - corelare relativa cu exinderea leziunilor - Creatinkinaza- Creatinkinaza (CK) si (CK) si izoenzima MBizoenzima MB - determinare seriata la 6 – 8 ore in prima zi de evolutie- determinare seriata la 6 – 8 ore in prima zi de evolutie - CK – MB atinge nivelul de varf la 10 – 18 ore- CK – MB atinge nivelul de varf la 10 – 18 ore - - alti markeri biochimicialti markeri biochimici - PCR- PCR - peptidul natriuretic cerebral (BNP)- peptidul natriuretic cerebral (BNP) - hemoglobina A1c- hemoglobina A1c - Ecocardiografia- Ecocardiografia - evidentierea tulburarilor de chinetica parietala segmentara concordante - evidentierea tulburarilor de chinetica parietala segmentara concordante

cu modificarilee ECGcu modificarilee ECG - prezenta insuficientei mitrale ischemice- prezenta insuficientei mitrale ischemice - evaluarea functiei VS in repaos- evaluarea functiei VS in repaos

- - Teste de stres farmacologicTeste de stres farmacologic – rar utilizate – rar utilizate

- la pacientii cu AI care prezinta elemente de risc intermediar- la pacientii cu AI care prezinta elemente de risc intermediar

- - Coronarografia Coronarografia

- se adreseaza pacientilor cu risc inalt (instabilitate hemodinamica, modificari electrice, - se adreseaza pacientilor cu risc inalt (instabilitate hemodinamica, modificari electrice, crestere enzimatica, insuficienta mitrala, istoric de revascularizare, diabet ) crestere enzimatica, insuficienta mitrala, istoric de revascularizare, diabet )

- pacientii cu risc initial scazut, dar la care testele de provocare indica un teritoriu mare de - pacientii cu risc initial scazut, dar la care testele de provocare indica un teritoriu mare de miocard aflat la risc ischemicmiocard aflat la risc ischemic

- - Angiografia CT coronariana Angiografia CT coronariana

- - Angiografia prin RMN Angiografia prin RMN

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

- cu celelalte forme clinice de BIC- cu celelalte forme clinice de BIC

- cu alte entitati clinice care prezinta durere toracica- cu alte entitati clinice care prezinta durere toracica

Tratamentul AITratamentul AI - - Masuri generaleMasuri generale - repaos la pat - repaos la pat → mobilizarea la 12 – 24 ore de stabilitate→ mobilizarea la 12 – 24 ore de stabilitate - oxigenoterapia ( cianoza, raluri de staza, saturatie < 90%)- oxigenoterapia ( cianoza, raluri de staza, saturatie < 90%) - ameliorarea durerii ( nitrati, BB, sulfat de morfina)- ameliorarea durerii ( nitrati, BB, sulfat de morfina) - stoparea activarii/agregarii plachetare si formarea trombusului- stoparea activarii/agregarii plachetare si formarea trombusuluiTratamentul medical Tratamentul medical – in ordine prioritatilor– in ordine prioritatilor - terapia anticoagulanta cu heparina nefractionata , HGGM, inhibitori - terapia anticoagulanta cu heparina nefractionata , HGGM, inhibitori

directi ai trombinei sau inhibitori ai factorului Xadirecti ai trombinei sau inhibitori ai factorului Xa - terapie antiplachetara- terapie antiplachetara - terapie antidurere cu nitrati si BB- terapie antidurere cu nitrati si BB - inhibitori de glicoproteina IIb / IIIa- inhibitori de glicoproteina IIb / IIIaAgenti antiplachetariAgenti antiplachetari - aspirina - aspirina - tienopiridinele ( clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrel )- tienopiridinele ( clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrel ) - antagonistii de glicoproteina IIb / IIIa plachetara ( abciximab, - antagonistii de glicoproteina IIb / IIIa plachetara ( abciximab,

tirofiban)tirofiban)

Indicatiile Ghidului European pentru managementul pacientilor cu AI / NSTEMI sunt:Indicatiile Ghidului European pentru managementul pacientilor cu AI / NSTEMI sunt:

- inhibitorii GP IIb / IIIa trebuie asociati cu anticoagulante- inhibitorii GP IIb / IIIa trebuie asociati cu anticoagulante

- abciximabul se recomanda imediat postangiografic la pacientii care nu au primit tratament cu - abciximabul se recomanda imediat postangiografic la pacientii care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb / IIIa, beneficiari ai PCIinhibitori GP IIb / IIIa, beneficiari ai PCI

- selectarea combinatiilor este corelata cu riscul evaluat- selectarea combinatiilor este corelata cu riscul evaluat

AnticoagulanteleAnticoagulantele

- heparinele, inhibitorii de factor X a, inhibitorii directi ai trombinei- heparinele, inhibitorii de factor X a, inhibitorii directi ai trombinei

- preventa complicatiilor hemoragice- preventa complicatiilor hemoragice

Tratamentul interventional si chirurgicalTratamentul interventional si chirurgical

Exista 2 optiuni terapeutice: Exista 2 optiuni terapeutice:

- terapia conservativa prin medicatie optimizata si explorare invaziva electiva - terapia conservativa prin medicatie optimizata si explorare invaziva electiva

- terapie invaziva precoce- terapie invaziva precoce

Ghidurile ACC/AHA actuale recomanda strategia invaziva precoce la pacientii cu: Ghidurile ACC/AHA actuale recomanda strategia invaziva precoce la pacientii cu:

- angina refractara- angina refractara

- instabilitate hemodinamica- instabilitate hemodinamica

- instabilitatea electrica- instabilitatea electrica

- risc crescut de evenimente adverse- risc crescut de evenimente adverse

Revascularizarea chirurgicalaRevascularizarea chirurgicala

- stabilirea indicatiei chirurgicale presupune o analiza complexa a mai multor factori- stabilirea indicatiei chirurgicale presupune o analiza complexa a mai multor factori

- varsta- varsta

- comorbiditatile- comorbiditatile

- severitatea bolii ATS coronariene- severitatea bolii ATS coronariene

- antecedente de revascularizare- antecedente de revascularizare

- fezabilitatea ( scorul SYNTAX – analizeaza caracteristicile angiografice ale leziunilor)- fezabilitatea ( scorul SYNTAX – analizeaza caracteristicile angiografice ale leziunilor)

- se prefera efectuarea interventiei dupa cateva zile de stabilizare farmacologica- se prefera efectuarea interventiei dupa cateva zile de stabilizare farmacologica

Tratamentul pe termen lungTratamentul pe termen lung

- schimbarea stilului de viata (fumat, activitatea fizica, dieta )- schimbarea stilului de viata (fumat, activitatea fizica, dieta )

- scaderea ponderala- scaderea ponderala

- controlul TA, DZ- controlul TA, DZ

- modificarea profilului lipidic- modificarea profilului lipidic

- terapia betablocanta- terapia betablocanta

- IECA- IECA

- blocantii receptorilor de angiotensina- blocantii receptorilor de angiotensina

- antagonistii receptorilor de aldosteron ( spironolactona)- antagonistii receptorilor de aldosteron ( spironolactona)

- recuperarea fizica si psihica- recuperarea fizica si psihica

- monitorizarea pacientilor- monitorizarea pacientilor

I.M.A. cu supradenivelare de segment STI.M.A. cu supradenivelare de segment ST

Definitie - Definitie - necroza unor cardiomiocite datorata unei ischemii miocardice acute prelungite, survenita necroza unor cardiomiocite datorata unei ischemii miocardice acute prelungite, survenita in contextul unui dezechilibru intre nevoile si aportul de Oin contextul unui dezechilibru intre nevoile si aportul de O22

EtiologiaEtiologia

- ocluzia prin tromboza a unei artere coronare mari- ocluzia prin tromboza a unei artere coronare mari - placa de aterom complicata este substratul patogenic- placa de aterom complicata este substratul patogenic - stenozele coronariene stranse implica coexistenta unor vase colaterale cu - stenozele coronariene stranse implica coexistenta unor vase colaterale cu

imbunatatirea prognosticului in conditiile IMAimbunatatirea prognosticului in conditiile IMA - cauze non ATS ( embolii coronare, anomalii congenitale, hematologice, arteritele, - cauze non ATS ( embolii coronare, anomalii congenitale, hematologice, arteritele,

traumatismele, drogurile )traumatismele, drogurile )

MorfofiziopatologicMorfofiziopatologic - necroza apare dupa 15 – 30 minute de ischemie severa ( ocluzie vas ) in lipsa - necroza apare dupa 15 – 30 minute de ischemie severa ( ocluzie vas ) in lipsa

colateralelorcolateralelor - progresia necrozei se face de la nivel subendocaridc- progresia necrozei se face de la nivel subendocaridc - fiziologic apare o lipsa spontana a cheagului in lipsa unei vasocontrictii ocluzive- fiziologic apare o lipsa spontana a cheagului in lipsa unei vasocontrictii ocluzive - din punct de vedere morfologic:- din punct de vedere morfologic: - faza acuta (necroza)- faza acuta (necroza) - faza evolutiva (resorbtie cu dezvoltarea tesutului de granulatie)- faza evolutiva (resorbtie cu dezvoltarea tesutului de granulatie) - faza de infarct miocardic vechi (cicatrizare)- faza de infarct miocardic vechi (cicatrizare)

HistopatologicHistopatologic - miocitoliza ( vacuolizare )- miocitoliza ( vacuolizare ) - necroza cu benzi de contractie (ischemie severa urmata de restabilirea - necroza cu benzi de contractie (ischemie severa urmata de restabilirea

fluxului)fluxului) - necroza de coagulare ( zona centrala )- necroza de coagulare ( zona centrala )

Modificari la nivelul VSModificari la nivelul VS

- hipoxia tisulara induce- hipoxia tisulara induce

- scaderea duratei contractiei - scaderea duratei contractiei

- scaderea amplitudinii contractiei maxime- scaderea amplitudinii contractiei maxime

- reducerea ratei de dezvoltare a fortei de contractie- reducerea ratei de dezvoltare a fortei de contractie

- consecinte directe- consecinte directe

- hipo - hipo → akinezie segmentara ( uni / polisegmentar)→ akinezie segmentara ( uni / polisegmentar)

- diskinezie ( tardiv – cicatrice )- diskinezie ( tardiv – cicatrice )

- hiperkinezia compensatorie a segmentelor neafectate- hiperkinezia compensatorie a segmentelor neafectate

- afectarea > 15% din masa → ↓functiei sistolice globale (↓ DC, ↓DB, ↑ VTD )- afectarea > 15% din masa → ↓functiei sistolice globale (↓ DC, ↓DB, ↑ VTD )

- remodelare VS ( morfologic si geometric ) in functie de localizare- remodelare VS ( morfologic si geometric ) in functie de localizare

Diagnosticul IMA ( STEMI )Diagnosticul IMA ( STEMI )

Cinic – Cinic – prezenta anginei > 30 min, fara raspuns complet la NTGprezenta anginei > 30 min, fara raspuns complet la NTG

– – simptome asociate ( SN autonom – paloare, palpitatii, greata, varsaturi, agitatie )simptome asociate ( SN autonom – paloare, palpitatii, greata, varsaturi, agitatie )

– – antecedente de BICantecedente de BIC

–– factori precipitanti ( efort, stres ) sau prodroame anginoasefactori precipitanti ( efort, stres ) sau prodroame anginoase

Examenul fizicExamenul fizic

– – important pentru excluderea altor diagnosticeimportant pentru excluderea altor diagnostice

– – evaluarea semnelor de I.C. evaluarea semnelor de I.C.

– – permite stratificarea riscului permite stratificarea riscului

– – decelarea elementelor clinice ale complicatiilor decelarea elementelor clinice ale complicatiilor

Diagnosticul diferential clinicDiagnosticul diferential clinic (al durerii ) (al durerii )

- pericardita acuta - pericardita acuta

- disectia acuta de aorta- disectia acuta de aorta

- embolia pulmonara- embolia pulmonara

- dureri osteoarticulare- dureri osteoarticulare

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

- stabilirea diagnosticului STEMI- stabilirea diagnosticului STEMI

- estimarea cantitatii de miocard la risc - estimarea cantitatii de miocard la risc - sugerarea momentului de debut si artera responsabila. - sugerarea momentului de debut si artera responsabila.

Necesita inregistrari rapide, seriate si analizate cu trasee anterioare.Necesita inregistrari rapide, seriate si analizate cu trasee anterioare.

- unde T ascutite, inversate- unde T ascutite, inversate

- supradenivelare de ST in 2 / mai multe derivatii concordante- supradenivelare de ST in 2 / mai multe derivatii concordante

- supradenivelare de ST in derivatiile contralaterale ( in absenta HVS, BCRS )- supradenivelare de ST in derivatiile contralaterale ( in absenta HVS, BCRS )

- aparitia undelor Q de necroza- aparitia undelor Q de necroza

- evolutia temporara specifica ( unda Pardee )- evolutia temporara specifica ( unda Pardee )

Modificarile ECG sufera evolutii particulare in cazul repermeabilizarii vasuluiModificarile ECG sufera evolutii particulare in cazul repermeabilizarii vasului

- spontan - spontan

- prin fibrinoliza farmacologica- prin fibrinoliza farmacologica

- prin PCI primara- prin PCI primara

Diagnosticul diferential ECG:Diagnosticul diferential ECG:

- BRS- BRS

- repolarizare precoce- repolarizare precoce

- preexcitatie- preexcitatie

- pericardita acuta- pericardita acuta

- IM vechi cu uda Q si supradenivelare persistenta de segment ST- IM vechi cu uda Q si supradenivelare persistenta de segment ST

- unde Q < ¼ din unda R in D1, AVL, AVF, V4, V6. - unde Q < ¼ din unda R in D1, AVL, AVF, V4, V6.

Evaluare biomarkerilor sericiEvaluare biomarkerilor serici

- rezultati prin distructia membranelor miocitelor necropate - rezultati prin distructia membranelor miocitelor necropate

- troponinele cardiace T si I si izoenzima MB a CK - troponinele cardiace T si I si izoenzima MB a CK

TroponineleTroponinele

- specificitate miocardica aproape absoluta- specificitate miocardica aproape absoluta

- sensibilitate inalta- sensibilitate inalta

- teste cantitative, cu persistenta in timp ( diagnostic tardiv IMA )- teste cantitative, cu persistenta in timp ( diagnostic tardiv IMA )

Izoenzimele Creatin Kinazei (CK)Izoenzimele Creatin Kinazei (CK)

- urmeaza aceeasi evolutie in timp, utila diagnosticului - urmeaza aceeasi evolutie in timp, utila diagnosticului

- nivelul minim de detectie este cel inferior troponinei- nivelul minim de detectie este cel inferior troponinei

MioglobinaMioglobina

- proteina eliberata este detectabila cel mai rapid- proteina eliberata este detectabila cel mai rapid

- remanenta este sub 24 ore- remanenta este sub 24 ore

Investigatii imagisticeInvestigatii imagistice

- - Rgrafia cord-pulmon Rgrafia cord-pulmon

- aprecierea dimensiunilor cordului- aprecierea dimensiunilor cordului

- elemente de staza pulmonara- elemente de staza pulmonara

- dg. Altor afectiuni ce mimeaza IMA- dg. Altor afectiuni ce mimeaza IMA

- - Ecocardiografia Ecocardiografia – in faza acuta – in faza acuta

- localizeaza tulburarile de chinetica parietala (valoare predictiva negativa pentru IMA 95 - localizeaza tulburarile de chinetica parietala (valoare predictiva negativa pentru IMA 95 – 98 % )– 98 % )

- diagnostic diferential- diagnostic diferential

Pentru evaluarea functionala a VS, a remodelarii si viabilitatii miocardului .Pentru evaluarea functionala a VS, a remodelarii si viabilitatii miocardului .

- - Imagistica nucleara Imagistica nucleara – utilitate redusa de temporizarea masurilor terapeutice – utilitate redusa de temporizarea masurilor terapeutice

- - rezonanta magnetica rezonanta magnetica – greu de utilizat in faza acuta a STEMI– greu de utilizat in faza acuta a STEMI

- - CT CT – utila pentru eliminarea dg. de disectie Ao si TEP– utila pentru eliminarea dg. de disectie Ao si TEP

Tratament prespitalicescTratament prespitalicesc - - etapa esentiala pentru diagnostic etapa esentiala pentru diagnostic - decesele survin in primele ore- decesele survin in primele ore - FV primara impune resuscitare - FV primara impune resuscitare - terapia de reperfuzie impune scurtarea intervalului - terapia de reperfuzie impune scurtarea intervalului - calmarea durerii - calmarea durerii - O2 - O2 - controlul aritmiilor- controlul aritmiilor - transportul urgent in spital ( UTIC )- transportul urgent in spital ( UTIC ) - administrarea fibrinoliticului in faza prespital (deziderat )- administrarea fibrinoliticului in faza prespital (deziderat )

Tratament medical in spital Tratament medical in spital - - promt, impune ca prima masura repremeabilizarea arterei coronare ocluzionatepromt, impune ca prima masura repremeabilizarea arterei coronare ocluzionate - ameliorarea durerii – opiacee – morfina- ameliorarea durerii – opiacee – morfina - oxigenoterapia ( sub controlul pulsoximetric )- oxigenoterapia ( sub controlul pulsoximetric ) - NTG 10 – 20 micrograme/ min. - NTG 10 – 20 micrograme/ min. → ↑ 5 – 10 – 20 micrograme la 10 -`5 min in functie de TA→ ↑ 5 – 10 – 20 micrograme la 10 -`5 min in functie de TA - terapia antiagreganta (aspirina, clopidogrel )- terapia antiagreganta (aspirina, clopidogrel ) - antagonisti de GB IIb / IIIa - antagonisti de GB IIb / IIIa - - terapia anticoagulanta terapia anticoagulanta - heparina nefractionata 100 U/kg in bolus, apoi in doza suficienta unui APTT dublu - heparina nefractionata 100 U/kg in bolus, apoi in doza suficienta unui APTT dublu

normalului normalului - heparina cu greutate moleculara mica ( HGMM) ( enoxaparina, fondaparina)- heparina cu greutate moleculara mica ( HGMM) ( enoxaparina, fondaparina)

Terapia de reperfuzie miocardicaTerapia de reperfuzie miocardica

- reprezinta baza tratamentului la pacientii cu STEMI- reprezinta baza tratamentului la pacientii cu STEMI

- reducerea dimensiunii infarctului- reducerea dimensiunii infarctului

- pastrarea functiei VS- pastrarea functiei VS

- scadera semnificativa a mortalitatii si morbiditatii- scadera semnificativa a mortalitatii si morbiditatii

Indicatia este stabilita de :Indicatia este stabilita de :

- pesistenta supradenivelarii ST - pesistenta supradenivelarii ST

- BCRS nou instalat- BCRS nou instalat

- durere toracica < 12 ore- durere toracica < 12 ore

- dovezi clinice / ECG de ischemie in evolutie- dovezi clinice / ECG de ischemie in evolutie

Angioplastia coronarianaAngioplastia coronariana

1. 1. primara ( indicatie de clasa I nivel de evidenta A ) primara ( indicatie de clasa I nivel de evidenta A ) 2. 2. facilitate (combinata cu terapia farmacologica de reperfuzie ) facilitate (combinata cu terapia farmacologica de reperfuzie ) 3. 3. de salvare (dupa esecul fibrinolizei ) de salvare (dupa esecul fibrinolizei )1.1. Avantajele :Avantajele : - - eficienta maxima ineficienta maxima in restabilirea fluxuluirestabilirea fluxului - incidenta mai mica a ocluziei- incidenta mai mica a ocluziei - imbunatatirea functiei VS- imbunatatirea functiei VS - prognostic mai bun - prognostic mai bun - implantare directa de stent - implantare directa de stent 2. 2. - administrarea prealabila de fibrinolitic si inhibitori de GP IIb / IIIa + PCI in - administrarea prealabila de fibrinolitic si inhibitori de GP IIb / IIIa + PCI in

primele 12 ore primele 12 ore → ↑ patenta vaselor→ ↑ patenta vaselor - limitata de riscul mare al hemoragiilor si nerecomandata in cazul STEMI- limitata de riscul mare al hemoragiilor si nerecomandata in cazul STEMI

Evaluarea eficientei terapiei invaziveEvaluarea eficientei terapiei invazive - stabilirea patentei vasului - stabilirea patentei vasului - decelarea fenomenului de “No Reflow” - decelarea fenomenului de “No Reflow” - rezolutia segmentului ST > 50% la 60 – 90 min concomitent cu disparitia durerii si - rezolutia segmentului ST > 50% la 60 – 90 min concomitent cu disparitia durerii si

stabilitatea hemodinamica si electrica.stabilitatea hemodinamica si electrica.

Terapia fibrinoliticaTerapia fibrinolitica

- cat mai precoce ( de preferat pre-spital ) cu agenti fibrin specifici.- cat mai precoce ( de preferat pre-spital ) cu agenti fibrin specifici.

Tratamentul de rutina in absenta terapiei de reperfuzieTratamentul de rutina in absenta terapiei de reperfuzie

- betablocante - betablocante

- IEC si BRA- IEC si BRA

- nitrati- nitrati

- statine- statine

Revascularizatia chirurgicalaRevascularizatia chirurgicala – rar indicata – rar indicata

- dupa esecul PCI- dupa esecul PCI

- ocluzie care nu se preteaza la PCI- ocluzie care nu se preteaza la PCI

- pacienti cu soc cardiogen - pacienti cu soc cardiogen

- pacienti cu complicatie mecanica ( DSV, IMi)- pacienti cu complicatie mecanica ( DSV, IMi)

Indicatia majora o reprezinta cazurile cu arie mare de miocard la risc, cand interventia se paote face Indicatia majora o reprezinta cazurile cu arie mare de miocard la risc, cand interventia se paote face in primele 3 – 4 ore.in primele 3 – 4 ore.

Complicatiile IMAComplicatiile IMA

- insuficienta de pompa si soc cardiogen- insuficienta de pompa si soc cardiogen - insuficienta ventriculara dreapta- insuficienta ventriculara dreapta - complicatii mecanice - complicatii mecanice - ruptura de perete liber ventricular- ruptura de perete liber ventricular - ruptura de SIV- ruptura de SIV - ruptura de muschi papilar- ruptura de muschi papilar - aritmii ventriculare / supraventriculare- aritmii ventriculare / supraventriculare - bradicardie sinusala- bradicardie sinusala - BAV- BAV - consecintele remodelarii VS – anevrism- consecintele remodelarii VS – anevrism - pericardita- pericardita - tromboza endocavitara, tromboza venoasa profunda- tromboza endocavitara, tromboza venoasa profunda - ischemie si angina post infarct- ischemie si angina post infarct

Preventia secundaraPreventia secundara

- incetarea fumatului- incetarea fumatului

- dieta, suplimente dietetice si control ponderal- dieta, suplimente dietetice si control ponderal

- activitate fizica- activitate fizica

- controlul TA- controlul TA

- controlului DZ- controlului DZ

- controlul profilului lipidic- controlul profilului lipidic