La prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica,

uomo e donna: quali differenze?

Maria Grazia Modena

Traditional Heart Attack Warning Signs

Pressure, burning, squeezing in the center of the chestDiscomfort in one or both arms, shoulders, neck, jaw,stomach or backShortness of breathFatigue, cold sweat, nausea, weakness

Adapted from the Harvard Medical School website – www.harvard.health.edu

Symptoms of Coronary Heart Disease can Differ in Women

Pain in upper back, jaw or neckShortness of breathFlu-like symptoms: nausea or vomiting, cold sweatsFatigue or weaknessFeelings of anxiety, loss of appetite, discomfort

Women’s signs are non-specific and more easily overlooked.

Adapted from the Harvard Medical School website – www.harvard.health.edu

� 1° Phase: microvascular and/or macrovascular(spasm) dysfunction → symptoms withoutobstructive CAD

� 2° Phase: typical atherosclerosis with or withoutmicro / macrovascular dysfunction

Coronary Artery Disease in Women

Macro and microvascular function / dysfunction

The “Two Steps Hypothesis”:

In February 1996, the University Hospital of Modena set up the “BenEssere Donna” center

This Women’s Clinic represents an institution dedicated to the study, prevention and treatment of menopause-related disease.

At March 2011, 4500 women have been evaluated.

J Am Coll Cardiol 2002;40;5005-10

Lerman A

and Zeiher A

M. C

irculation 2005

Diastole Rest Sistole Rest

DE Long Axis

DE Short AxisPerfusion Rest

PerfusionStress

Eur Heart J, in press

Courtesy of E. Arbustini

Fatal AMI caused by spontaneous dissection of Left Coronary Artery

Spontaneous coronary artery dissection is a rare butincreasingly reported cause of MI.

It is strikingly more common in young women (80% ofcases) and has a high mortality rate.

The predominance in women and high incidence in thepostpartum period suggests an hormonal influence.

Sindrome di Tako-Tsubo:

un esempio peculiare di infarto della Donna

che subisce uno shock fisico o psichico

� Limited myocardial enzyme release relative to the extent of ventricular akinesia.

� The clinical presentation mimics AMI: angiographically normal CA.

� Phenotype: postmenopausal, hypertensive, emotionally stressed women.

LAVBS

� 1° Phase: microvascular and/or macrovascular(spasm) dysfunction → symptoms withoutobstructive CAD

� 2° Phase: typical atherosclerosis with or withoutmicro / macrovascular dysfunction

Coronary Artery Disease in Women

Macro and microvascular function / dysfunction

The “Two Steps Hypothesis”:

Is ATS pathologically identical in M and F?

� Effects of the disease on the vessel wall: remodeling

� Plaque composition

� Types/prevalence of complications in acute coronary

syndromes

Calcium

Calcium

Calcium

Female

Courtesy of E. Arbustini

Coronary artery wall: remodeling

Male

Calcium

Core

Courtesy of E. Arbustini

Is ATS pathologically identical in M and F?

� Effects of the disease on the vessel wall: remodeling

� Plaque composition

� Types/prevalence of complications in acute coronary

syndromes

Plaque erosion:Substrate of acutethrombosis in 40%of SCD and 25%

of AMI

Courtesy of E. Arbustini

Epicardial CAD

� Critical plaques: 10 years later than in men

� Less negative remodeling: < growth toward lumen

� More loose fibrosis: “young plaques”

� Smaller cores

� Complications: erosion 25% (MI)→→→→ 40% SD

� < 50 years: < core than > 50

Gender Distribution Estimates for Interventions

33%

67%

35%

65%

50% 50%

22%

78%

20%

80%

0%

20%

40%

60%

80%

PTCI PeripheralInt. Pacemakers ICDs CRT-D for HF

FemaleMale

1 2 1 1 2

Sources: 1-AHA: Heart Diseases and Stroke Statistics - 2009 Update

2-Guidant Internal Estimates

Epidemiologia della cardiopatia ischemica nella donna

� Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nelle donneitaliane: 43,8% dei decessi e la CI la principale causa di morte nelle Donne <75 anni.

� Le differenze Nord-Sud nella mortalità per CI nelle donne, hanno fattoregistrare una maggiore mortalità al Nord nel 1970, ridottasi gradualmentefino a raggiungere i valori registrati al Centro-Sud negli anni 2000, quando siè assistito comunque ad un calo consistente in tutte le aree.

� Il numero di donne con CI cronica (prevalenza) aumenta perinvecchiamento della popolazione e maggior sopravvivenzadelle donnemalate, anche se il numero di nuovi casi (incidenza) tende a diminuire grazieall’implementazione delle misure di prevenzione.

Tasso di dimissione ospedaliera per cardiopatia ischemica nel 2005 nella donna, per mille e per Regione

I tassi sono standardizzati con la popolazione mondiale standard.

Epidemiologia della cardiopatia ischemica nella donna

� Il tasso standardizzato di dimissioni ospedaliere per cardiopatia ischemicanelle donne (2,066 per mille) risulta al di sopra della medianazionale inCampania, Puglia, Calabria e Sicilia.

� Le donne colpite da infarto miocardico acuto hanno una maggioremortalità, pur in presenza di una maggiore prevalenza di malattia coronaricalieve, e ricevono un minor numero di coronarografie, beta-bloccanti e statine.

Dal 2000 al 2009 la prevalenza è aumentata del 14% nelle donnee del 24% negli uomini.Il maggior incremento si è avuto per i farmaci ipolipemizzanti e antitrombotici.Si è avuta invece una flessione per il gruppo degli “altri farmaci cardiovascolari” in particolarenitrati, glicosidi digitalici e antiaritmici.

0

5

10

15

20

25

30

35

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anno

Pre

valenza (%)

Prevalenza F Prevalenza M

30,7% (+14% dal 2000)

27,4% (+24% dal 2000)

Trend della prevalenza dei farmaci cardiovascolari per genere

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

ANTIAGGREGANTI

ACE_INIBITORI

SARTANI

BETABLOCCANTI

STATINE

CALCIOANTAGONISTI

DIURETICI

FARMACI RISP. POTASSIO

EPARINE A BPM

NITRATI

Prevalenza (%)

Prevalenza F Prevalenza M

-16,3%

-8,8%

+13,5%

+2,7%

-19,6%

-11,9%

-10,4%

+1,6%

+22,6%

+7,9%

I gruppi di farmaci CV più prescritti alle donne (f ascia di età ≥70 anni)

Hippisley-Cox J, Coupland C. BMJ 2010; 340:c2197

Risultati dei principali trials clinici che hanno valutato l’u so delle statine nella riduzione degli eventi coronarici maggiori

0,6

7,7

19,3

27,1

17,7

7,9

1,2

10,9

22,1

28,7

20,8

8,2

0

5

10

15

20

25

30

35

<50 50-59 60-69 70-79 >=80 Totale

Fasc ia di età

Pre

valenza (%)

F

M

Consumo di statine per genere e fasce di età

Dyslipidaemias in women

�A sub-group analysis from the Jupiter trial reported no heterogeneity in the total mortality during treatement with statin, between men and women.�Also in secondary prevention a meta-analysis in a chort of 8272 femals with previous CVD indicate that the benefit overall il similar in men and women.

Ghali JK, et al. MERIT-HF trial. Circulation 2002;105:1585–91.

Utilizzo dei Beta Bloccanti in prevenzione secondaria dopo infarto miocardico e nello scompenso cardiaco

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA

BRONCHITE CRONICA

COLELITIASI

CHEMIOTERAPIA

SINTOMI GENERALI

POSTUMI DI TRAUMATISMI SIST.OSTEOMUSC.

BRONCOPOLMONITE

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

OCCLUSIONE DELLE ARTERIE CEREBRALI

CATARATTA

ALTRE MALATTIE DEL POLMONE

ARTROSI

ARITMIE CARDIACHE

FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE

INSUFFICIENZA CARDIACA

o/oo ricoverati M o/oo ricoverati F

+136,2%

-32,3%

+51,9%

-43,2%

-4,6%

-13,6%

-39,3%

-41,8%

+131,6%

-24,5%

-48,1%

-12,2%

-55,1%

-10,5%

-25,2%

Le cause di ricovero più frequenti nelle donne in trattamento con farmaci CV, differenze per genere (fascia di età ≥70 anni)

L’87% della popolazione in trattamento con cv ha ass unto anche altri farmaci

donne: 90,7% uomini: 85,2%

Comorbidità

Martinis M et al. Exp. Mol. Pathol.80 (3):219-227, 2006

� L’autoimmunità è causa di diverse malattie croniche è tre voltesuperiore nella donna rispetto all’uomo.� Si associano ad un incrementato rischio di morbilità emortalità CV, in ragione dello stato infiammatorio sottostante edella non rara trombofilia concomitante,� Tra i meccanismi aterogenetici nelle patologie su baseautoimmune gioca un ruolo determinante l’uso di farmaci capacidi favorire eventi cardio- e cerebrovascolari (steroidi, FANS,etc.) e la scarsa attenzione del medico e del pz nei confronti dipatologie diverse da quella “principale”.

Malattie Autoimmuni

Malattia infiammatoria cronica che colpisce la membrana sinoviale

delle articolazioni diartrodiali generando distruzione del tessuto cartilagineo ed osseo

Artrite Reumatoide: definizione

Malattia del tessuto connettivocaratterizzata da fibrosi della cutee dei visceri e da alterazioni diffusedel microcircolo

Sclerosi Sistemica (SSc)

Endocrinopatie e Cardiopatia Ischemica nella donna

� Un eccesso o un difetto ormonale possono favorire la comparsa dicardiopatia ischemica e di infarto del miocardio nella donna.

� Come la menopausa riduce la “protezione” presente in età fertile nei confrontidella CI, specifiche disendocrinopatie, maggiormente prevalenti nel sessofemminile, come l’ipotiroidismo o il morbo di Cushing, pongono la donna che ne èaffetta a maggior rischio di IMA.

� Il corretto trattamento dell’ipercortisolismo, dei distiroid ismi e dei deficit diormoni gonadici ed ipofisari, oltre che dei fattori di rischio metabolici,frequentemente associati a queste disendocrinopatie, costituisce un’importanteazione preventiva dell’infarto del miocardio nella donna.

Sex and Gender medicine

SEX: biological attributes such as genetic make up and gonadal type

GENDER: psychosocial context of how an individual’s role insociety is perceived by themselves and others, which may or maynot reflect genetic sex

The X-chromosome in placental mammalsrepresents approximately 5% of the haploidgenome* and the gene content is almostcompletely conserved amongst species. To ensuredosage compensation, most genes on the X aresubject to X inactivation in females

The Y chromosome is much smaller than the X,being only 2–3% of the haploid genome, and islargely composed of repeated sequences.

Most genes on the Y have relatives on the Xchromosome and these are not subject to Xinactivation.

The human sex chromosomesoriginate from an ancestralhomologous chromosome pair,which during mammalianevolution lost homology due toprogressive degradation of the Ychromosome

* Haploid genomes: a DNA structure containing a single copy of each chromosome

Sex and Gender medicine

Il paradosso femminile:

�Memoria ormonale?�Protezione telomerica?� Prospettive future : autodistruzione di una protezione atavica?