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Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: capiamoci
Esiste una notevole confusioneterminologica e nosografica tral’Angina Stabile, come condizionesindromica su base ischemica, e laCardiopatia Ischemica Cronica,che abbraccia uno spettro moltopiù variegato di condizioni clinichea differente impatto prognostico.
Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: così simili, così diverse
Predicting prognosis in stable anginaEuro Heart Survey
Quando finisce una SCA e inizia una SCAD?
“the transition from unstable to stable syndromes is a continuum,without a clear boundary“ (ESC 2013)
NSTEMISTEMI
Angina Instabile
RivascolarizzazionePercutanea o Chirurgica
12 mesi- In assenza di SCA- In caso di stabilità dei sintomi- In assenza di ulteriori rivascolarizzazioni
In tutti i pazienti vogliamo conoscere l’interessamento
coronarico ?
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
- Parametri clinici (età, sesso, comorbilità come il diabete, severità e durata dell’angina, presenza dispnea)
- Parametri di funzionalità ventricolare (disfunzione ventricolare sx)
- Risposta ai test provocativi indicativa di ischemia estesa
- Parametri anatomici coronarici (interessamento di Tronco Comune o IVA prossimale, Coronaropatia trivasale)
2013 ESC GuidelinesStable Coronary Artery Disease
Quando e’ comunque indicato optare per una rivascolarizzazione anziche’ proseguire la terapia medica?
Sindrome coronarica acuta
Disfunzione ventricolare sinistra significativa
Patologia plurivasale coinvolgente a. interventricolare anteriore prossimale
Interessamento del tronco comune
Elementi che non consentirebbero arruolamento dei pazienti in studi di confronto tra terapia medica e rivascolarizzazione
Limiti degli studi terapia medica vs
rivascolarizzazione
1) Pazienti selezionati
2) Randomizzazione solo dopo coronarografia
3) Rate di cross-over particolarmente elevato (33-42%)
4) Non obbligatoria documentazione di ischemia
5) Uso di tecnologie vecchie (es: BMS vs DES)
6) OMT piu’ aggressiva di quella consueta nella pratica
clinica
L’angio TC coronarica puo’ sostituire la coronarografia nella diagnosi anatomica della malatta coronarica?
10003 pazienti randomizzatiStudio PROMISE
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
Gli obiettivi di gestione della Sindrome Coronarica Cronica sono la riduzione dei sintomi e il miglioramento della prognosi.
EDUCAZIONE DEL PAZIENTEE MODIFICHE STILE DI VITA
RIVASCOLARIZZAZIONE
TERAPIA MEDICA BASATA SULLE EVIDENZE
TERAPIA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Rivascolarizzazione coronarica e prognosi
Comments and Discussion Which is the difference in revascularization procedures between COURAGE and FAME 2 trials?
- COURAGE follow-up of 4.6 years (21.1% of patients in the PCI group had additional revascularization, as compared with 32.6% in OMT group). The rates of hospitalization for acute coronary syndromes were 12.4% in the PCI group and 11.8% in the OMT.
- FAME 2: 3.1% of patients in the PCI+OMT and 19.5% of OMT group underwent revascularization (urgentand non urgent). The 1.6% and 11.1% of patients pectively underwent urgent revascularization.
Neither the FAME 2 nor the COURAGE showed a benefit from PCI with respect to a reduction in the rate of death or myocardial infarction.
Studio FAME 2 e decisione di rivascolarizzare pazienti con angina in terapia medica
Subtraction Anxiety
Rivascolarizzazione e riduzione dei sintomi con miglioramento della qualita’ della vita
La rivascolarizzazione e’ sempre stata vista come il trattamento piu’ efficace
Lancet 2018
Interessamento di un solo vaso ischemizzante ( dimostrato con FFR)
Orbita trial: Exercise time (s)
0
100
200
300
400
500
600
PCI Placebo
Pre randomisation
Follow-up
P-value 0.200=NS
www.thelancet.com Vol 391 January 6, 2018
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018
Faith Healing negli studi randomizzati sull’angina
Quindi la TERAPIA MEDICA Non e’ inferiore alla rivascolarizzazione né nella prognosi né nella riduzione dei
sintomi
2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease
Due obiettivi:
1. 2.
2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease
Due obiettivi:
1. 2.
IVABRADINA
Inibisce la corrente depolarizzante If a livello del Nodo Seno-Atriale, con riduzione della frequenzacardiaca senza ulteriori effetti emodinamici
IVABRADINA: antianginoso di seconda linea
TRIAL
CORONARY ARTERY DISEASE
HEART FAILURE
2013 ESC guidelines on the management of stable coronaryartery disease
Due obiettivi:
1. 2.
RANOLAZINAInibisce la corrente tardiva del sodio (late INa), con riduzione delsovraccarico intracellulare di calcio (effetto metabolico).
2017
- Analizzati 17 Randomised Control Trials (RCTs) > 9975 partecipanti, età media 63.3 aa- Ranolazina valutata in monoterapia o come add-on therapy secondo outcome forti e outcome
secondari- GRADE system per valutare il livello di evidenza
2017
Ferrari 2017
Quale Follow-up per i pazienti sottoposti a PTCA?
ESC vs ACC/AHA guidelines MR
Level of evidence: C
Quanto contano i sintomi nella prognosi e nel Follow-Up?
Prognostic significance of Dyspnea in PatientsReferred for Cardiac Stress Testing
NEJM 2005- Abidov et al.
DISPNEA come predittore di rischio per
morte cardiaca e per morte da altre cause
Journal of American Medical Association (JAMA) Internal Medicine 2014
• Studio osservazionale multicentrico (45 paesi)
• 32105 pz ambulatoriali con angina stabile
• Di questi, 20291 con test provocativo non invasivo nei 12 mesi precedenti
• Quattro gruppi in base ai sintomi anginosi e alla presenza di ischemia inducibile al test
1. Senza ischemia e senza angina (65.1%)
2. Con ischemia, ma senza angina (14.9%)
3. Senza ischemia, ma con angina (9.1%)
4. Con ischemia e con angina (10.9%)
• Follow-up medio di 24.1 mesi
• Outcome primario composito: morte da cause CV e IMA non fatale
ANGINA con/senza evidenza di ischemia è predittore di rischio di eventi CV (più che la sola ischemia silente)
CLARIFY Registry.
Steg et al. – JAMA Intern Med. 2014
Il Medico di Medicina Generale ha il vantaggio di
conoscere e seguire i suoi pazienti nel tempo: la
valutazione dei sintomi rappresenta un momento
cruciale per l’inquadramento clinico, non solo
perché riducendoli si migliora la QoL, ma anche
per il loro significato prognostico
2013 ESC GuidelinesStable Coronary Artery Disease
COME INTERVIENE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE?
Identificazione precoce dei momenti di transizione da quadro stabile a instabile
Conclusioni I
La cardiopatia ischemica cronica e’ una realta’
nosografica assai diversificata e puo’ avere una
incidenza non trascurabile di complicanze anche nel
breve periodo.
importante identificare i sintomi che indirizzano verso
una instabilita’
Nell’angina stabile nessuno studio clinico sulla terapia
medica ha fatto a meno del quadro coronarico. Possiamo
farlo noi nella pratica clinica? Attendiamo i dati dello
studio ISCHEMIA
Conclusioni II
La terapia medica ottimizzata e’ una base di partenza
irrinunciabile e deve essere perseguita e ottenuta in tutti
i pazienti.
Una parte fondamentale e’ rappresentata dal controllo
aggressivo dei fattori di rischio
Conoscere il quadro angiografico non deve significare
automaticamente rivascolarizzazione dato che la terapia
medica e’ efficace e che non esiste una dimostrazione di
maggiore efficacia della PCI nella riduzione di morte e
infarto miocardico e neppure nella riduzione dei sintomi