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Linee Guida sullaCardiopatia Ischemica Acuta

Infarto Miocardico Acuto

TASK FORCEFrancesco Mauri, Coordinatore

Augusto Canonico, Vincenzo Cirrincione, Filippo Crea,Giuseppe Di Pasquale, Maria Penco, Piero Zardini

con il contributo diCorrado Vassanelli

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INTRODUZIONE

PREMESSA

Le conoscenze sulla eziologia, patogenesi e fisiopatologia della cardiopatiaischemica ed in modo particolare delle sue manifestazioni cliniche pi acute, qualisono langina instabile e linfarto miocardico, hanno avuto uno sviluppoimpressionante negli ultimi 30 anni e procedono tuttora a velocit sostenuta. Dallestesse sono state generate e sperimentate, soprattutto per quanto concerne lInfartoMiocardico Acuto (IMA), una serie di proposte terapeutiche che si sono giovatedellintroduzione di nuovi farmaci, sempre pi efficaci, e delluso crescente ditecniche di rivascolarizzazione intervenzionistiche. Tali progressi hanno costituito dauna parte le premesse per il miglioramento dei risultati di sopravvivenza, ma hannoanche posto il cardiologo di fronte a scelte strategiche non sempre facili.

La comunit scientifica e gli operatori sanitari interessati sentono lesigenza didefinire linee operative, che, basandosi sulla descrizione di un corretto rapporto delprofilo rischio/beneficio delle procedure pi innovative, permettano di evitare disperperare risorse umane ed economiche sempre pi limitate. Proprio per questaesigenza si sono moltiplicate negli ultimi anni le revisioni critiche e leraccomandazioni riguardanti i passaggi pi critici nella evoluzione della malattia:locclusione coronarica e la rivascolarizzazione, il remodeling e il suo controllo,lischemia residua e la sua terapia, larresto cardiocircolatorio o, pi generalmente, ilrischio aritmico e le strategie per la sua prevenzione e cura.

LAmerican College of Cardiology e lAmerican Heart Association fin dal 1980 hannoincaricato una Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic CardiovascularProcedures che nel 1990 ha licenziato le ACC/AHA Guidelines for the Early Management ofpatients with Acute Myocardial Infarction. Pur con tutti i limiti legati al trascorrere degli anni eal conseguente miglioramento delle conoscenze, il documento costituisce la base diriferimento per tutti i lavori analoghi successivi e quindi anche per il presente testo. La stessacommissione ha avvertito per come si stesse tentando di colpire un obiettivo inmovimento per cui il documento non doveva essere considerato come estremamente rigido,ma semplicemente come guida di riferimento modificabile sulla base dei propri giudizi clinici,delle necessit individuali dei pazienti e sottinteso delle nuove acquisizioni culturali1.

LAmerican College of Chest Physician a conclusione della sua quarta ConsensusConference sulla Terapia Antitrombotica pubblicata nel 1995, riportava una serie diraccomandazioni generali sulla terapia dellIMA, il cui significato ricalca quello dellelinee guida2.

La European Society of Cardiology fin dal 1994 aveva deciso di fornire un documentopi aggiornato, che tenesse conto delle importanti informazioni derivate dai trial clinicipi recenti. Il documento appena elaborato stato pubblicato nel gennaio 1996 e la sualettura ha ispirato certamente molte delle proposte riportate nelle presenti linee guida3.

in corso di preparazione e pubblicazione un nuovo documento della Task Forcecongiunta dellAmerican College of Cardiology e dellAmerican Heart Association.

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PECULIARIT E ORGANIZZAZIONE DELLE LINEE GUIDA

Rispetto ai documenti appena citati, con il presente lavoro si voluto porreparticolare attenzione ai seguenti punti nodali:

la necessit di garantire sin dalle fasi pi precoci della malattia, quindi ancheprima del ricovero in Unit di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC), unassistenzaglobale tesa a prevenire le complicanze mortali che ne caratterizzano lesordio, eunaccelerazione dei tempi di ricovero;

la necessit di conseguire una veloce ricanalizzazione della coronaria ostruitaresponsabile della necrosi in corso di realizzazione, come momento essenziale per laconservazione della integrit contrattile della miocellula e per una miglioresopravvivenza;

la necessit di un corretto e precoce inquadramento prognostico della malattianelle sue differenti espressioni per poter modulare lintervento terapeutico nel modopi appropriato.

A questi punti saranno dedicati i primi capitoli delle linee guida.Un ampio capitolo sar dedicato allinquadramento e alla terapia delle principali

complicanze. Gli ultimi capitoli saranno dedicati invece alla stratificazioneprognostica, alla mobilizzazione e alla terapia pre-dimissione.

I paragrafi in grassetto delineano il percorso diagnostico eterapeutico essenziale.

INFORMAZIONI A DISPOSIZIONE E LORO CLASSIFICAZIONE

Il numero degli studi clinici in tema di IMA pubblicati sulle riviste internazionali dimaggior prestigio enorme negli ultimi 30 anni e ha messo a disposizione unaquantit di informazioni elevata per quanto concerne la patogenesi, la fisiopatologia,il decorso clinico, linquadramento prognostico e il risultato delle differenti terapieadottate. Il valore scientifico delle singole pubblicazioni strettamente dipendentedalle dimensioni delle casistiche studiate e dai metodi adottati nella raccolta delleinformazioni. La commissione ha ritenuto opportuno nel presente lavoro qualificare idiversi livelli di evidenza scientifica, almeno per quanto concerne le differenti terapieproposte, nel modo che segue:

Evidenza di tipo A: la raccomandazione basata sui risultati di grandi studi clinicirandomizzati;

Evidenza di tipo B: la raccomandazione basata su risultati di metanalisi, di studiclinici randomizzati ma in popolazioni piccole o non randomizzati;

Evidenza di tipo C: la raccomandazione basata su un consenso raggiunto dagliautori delle presenti linee guida.

STORIA NATURALE DELLINFARTO MIOCARDICO ACUTO

Sebbene la raccolta di dati quantitativi attendibili sulla naturale evoluzione, sin

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dallesordio, di un processo necrotico miocardico, presenti difficolt metodologichescarsamente superabili (esistenza di infarti clinicamente silenti, morte improvvisaprima del ricovero in ospedale, diverse modalit di rilevamento diagnostico), tuttaviaesistono studi di comunit che dimostrano in modo abbastanza inequivocabile che lamortalit dopo il primo mese di un infarto miocardico si aggira su cifre estremamen-te elevate (circa il 50%), di cui circa la met si verifica entro le prime 2-3 ore. I datiepidemiologici dellarea Brianza del progetto MONICA-OMS avvalorano questi rilievi(mortalit a 28 giorni dallepisodio infartuale oscillante tra il 35%, nel sesso maschile,e il 58% nel sesso femminile), confermando che la mortalit complessiva per IMA,compresi i decessi che si verificano precocemente al di fuori dellOspedale, notevolmente pi elevata di quella osservata nelle UTIC, soprattutto in erafibrinolitica4-5.

Esiste, pertanto, accordo sul fatto che ancora oggi circa il 20-30% dei pazientiaffetti da IMA muore a breve distanza dallesordio dei sintomi, prima ancora digiungere allosservazione di un medico. Nonostante da tali dati di elevata mortalitpre-ospedaliera, rimasti peraltro immodificati nel corso degli anni, emergachiaramente la necessit di intervenire in modo precoce e tempestivo, anche al difuori delle UTIC, ancora molti pazienti giungono al soccorso con un ritardo chepreclude loro gran parte dei benefici ottenibili con le terapie disponibili, comechiaramente dimostrato dallo studio sulla Epidemiologia del ritardo evitabile nellaterapia dellIMA in Italia6.

La popolazione di infartuati che giunge al ricovero in UTIC pertanto selezionata esopravvissuta alle tempestose prime fasi dellIMA. Pertanto pu essere interpretata comea rischio ridotto rispetto alla globalit dei soggetti colpiti da IMA e i recenti avanzamentiterapeutici ne hanno ulteriormente abbattuto in modo drastico la mortalit, chenellultimo studio GISSI oscilla intorno a valori dell8%. Le principali determinanti dellaprognosi a breve termine in questa popolazione risultano essere legate:

a) alla estensione della necrosi, e quindi alla compromissione pi o meno marcatadella funzione di pompa,

b) alla instabilit della lesione coronarica che si manifesta con la persistenza o conla precoce ripresa dei segni di ischemia miocardica;

c) alla instabilit elettrica, a sua volta condizionata anche dalla compromissione dipompa;

d) a fattori quali let avanzata o il sesso femminile, non modificabili, ecaratterizzanti sottopopolazioni a rischio particolarmente elevato.

In sintesi, quindi, dagli studi epidemiologici e dai grandi trials clinici di interventoemergono due aspetti:

da un lato la morte improvvisa, per lo pi dovuta a instabilit elettrica acuta, concentrata nelle prime ore dallesordio dellinfarto, durante la evoluzione iniziale delprocesso di ischemia-necrosi;

dallaltro lato, dopo il ricovero in ospedale, il destino dellinfartuato condizionatodalla gravit del danno miocardico e dalla sua evoluzione, oltre che dalla impreve-

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dibile evoluzione a breve termine della patologia della placca aterosclerotica coronarica.Dalla prima osservazione emerge la necessit che personale qualificato e dotato di

mezzi idonei prenda in carico il pi celermente possibile il soggetto colpito da IMA,poich ancora oggi elevata la mortalit prima del ricovero in UTIC. A proposito delsecondo punto invece nuovi metodi di lavoro e soprattutto di collaborazione tra i diversicentri hanno portato a risultati pregevoli.

I RISULTATI DELLA TERAPIA IN UNIT DI TERAPIA INTENSIVACORONARICA (UTIC)

A partire dagli anni 80 i responsabili delle UTIC, spinti dalla necessit diindividuare gli interventi farmacologici pi effi

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