quali farmaci nella cardiopatia ischemica cronica ... algoritmo terapeutico cardiopatia ischemica...

Download QUALI FARMACI NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA ... Algoritmo terapeutico Cardiopatia Ischemica Cronica

Post on 11-Oct-2019

0 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Leonardo De Martino

    Cardiologia Ospedale S.Biagio,

    Domodossola (VB)

    QUALI FARMACI NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: PAZIENTI STABILI E

    SINTOMATICI

  • PREGRESSA ANGINA

    RIVASCOLARIZZATA,

    MAI SCA

    ANGINA STABILE

    DA SFORZO

    PREGRESSA SCA

    SENZA ANGINA

    RESIDUA

    CARDIOPATIA

    POSTINFARTUALE –

    DISFUNZIONE VSX-HF

    ISCHEMIA SILENTE –

    INDUCIBILE

    ANGINA IN ASSENZA

    DI CORONAROPATIA

    (ANGINA MICRO-

    VASCOLARE,

    VASOSPASTICA)

    SCENARI CLINICI DELLA CIC

  • TRANSIZIONE SCA  SCAD (CIC)

    STEMI

    NSTEMI

    ANGINA INSTABILE

    RIVASCOLARIZZAZIONE

    (PCI O CABG)

    SCAD

    Assenza➢ di SCA

    Assenza➢ di instabilità clinica

    Assenza➢ di rivascolarizzazione 12 MESI

    “the transition from unstable to stable syndromes is a continuum, without a clear boundary“ (ESC 2013)

  • Cardiovascular disease in Europe:

    epidemiological update 2016

    Eur Heart J. 2016;37(42):3232-3245

    MORTALITA’ GLOBALE

    EUROPEA

    SESSO MASCHILE

    SESSO FEMMINILE

    PREVALENZA ANGINA STABILE IN

    ITALIA 3%, 10% CIC (5.000.000)

    Italian Heart Journal 2004; 5 (supp 3)

  • Ampia variabilità della mortalità a seconda del

    fenotipo di presentazione della CIC

    Predicting Prognosis in stable angina

    European Heart Journal (2014) 35.l

  • Mozaffarian D. et al. Am Heart J 2003;146:1015-22

    Mortalità angina instabile 1.2-2.5%,

    direttamente proporzionale con la gravità dei

    sintomi

  • Impact of Incomplete Percutaneous Revascularization in Patients With

    Multivessel Coronary Artery Disease: A Systematic Review and MetaAnalysis

    Vinayah Nagaraja et al.

    JAHA 12/2016

    Recente meta-analisi su 38 pubblicazioni e circa 156.000 Pz,

    generale tendenza alla riduzione di eventi in caso di CR

    Ruolo della rivascolarizzazione

  • Anatomia➢ coronarica sfavorevole (CTO, etc)

    Elevato➢ rischio procedurale (PCI o CABG)

    Patologie➢ associate

    Assenza➢ di evidenti lesioni dei vasi epicardici (malattia

    dei piccoli vasi)

    IMPOSSIBILITA’ CR

  • Benefici della rivascolarizzazione vs OMT a

    seconda dell’area ischemica

    Hachamovitch R et al. Circulation 2003;107

  • STUDIO COURAGE: PCI vs OMT

    Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356

  • COURAGE: Trial Nuclear Study

    Riduzione deI MACE a 18 mesi con estensione dell’area ischemica

    alla scintigrafia > 10%

    Shaw LJ et al. Circulation 2008

  • Persistenza di angina a 12 mesi da

    rivascolarizzazione

    Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2001;344:1117-1124

  • Asintomatico

    Pregressa CR

    Normale FE, NO HF

    MIGLIORAMENTO PROGNOSI:

    ➢ Modifica fdr-abitudini di vita

    ➢ Prevenzione eventi trombotici: antiaggreganti

    ➢ Prevenzione progressione di malattia: antidislipidemici

    Impostazione terapeutica della CIC “tailored”

  • Asintomatico

    Pregressa CR

    Normale FE, NO HF

    MIGLIORAMENTO PROGNOSI:

    ➢ Modifica fdr-abitudini di vita

    ➢ Prevenzione eventi trombotici: antiaggreganti

    ➢ Prevenzione progressione di malattia: antidislipidemici

    Ischemia residua

    (sintomatica o no)

    Pregressa IR

    TERAPIA ANTIISCHEMICA – ANTIANGINOSA:

    ➢ Beta bloccanti

    ➢ Ca-antagonisti (non DHP, DHP)

    ➢ TNT a lunga durata

    ➢ Ivabradina

    ➢ Ranolazina

    +

    Impostazione terapeutica della CIC “tailored”

  • Impostazione terapeutica della CIC “tailored”

    Asintomatico

    Pregressa CR

    Normale FE, NO HF

    MIGLIORAMENTO PROGNOSI:

    ➢ Modifica fdr-abitudini di vita

    ➢ Prevenzione eventi trombotici: antiaggreganti

    ➢ Prevenzione progressione di malattia: antidislipidemici

    Disfunzione VSx

    postinfartuale

    FE ridotta

    PREVENZIONE RIMODELLAMENTO VSX- HF:

    ➢ ACE-Inibitori - sartani

    ➢ Beta bloccanti

    ➢ Ivabradina

    Ischemia residua

    (sintomatica o no)

    Pregressa IR

    TERAPIA ANTIISCHEMICA – ANTIANGINOSA:

    ➢ Beta bloccanti

    ➢ Ca-antagonisti (non DHP, DHP)

    ➢ TNT a lunga durata

    ➢ Ivabradina

    ➢ Ranolazina

    +

    +

  • TERAPIA ANTIAGGREGANTE 1

    Studio CHARISMA in angina stabile: sola ASA

    2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DAPT

    N Engl J Med, 2006: 354;16

    SCAD ESC Guidelines. Eur Heart J 2013

  • TERAPIA ANTIAGGREGANTE 2 Studio PEGASUS: DAPT (ASA-tica) prolungata in CIC ad alto rischio

    (angina stabile con SCA negli ultimi 3 anni, età > 50 aa + 2 di: età ≥65

    anni,diabete, IRC, MVD, ulteriore IMA antecedente all’evento indice)

    N Engl J Med, May 2015: 372;19

    2016 ACC/AHA

    Guideline Focused

    Update on Duration

    of Dual Antiplatelet

    Therapy in Patients

    With Coronary Artery

    Disease

  • TERAPIA ANTIAGGREGANTE 3

    Studio COMPASS: Rivaroxaban for the Prevention of

    Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral

    Artery Disease (COMPASS)

    ESC 2017

    Rivaroxaban 2,5 mg 2 volte/die + aspirina 100 mg 1 volta/die ha ridotto il rischio di

    mortalità cardiovascolare, ictus o infarto miocardico del 24% rispetto ad aspirina

    100 mg 1 volta/die e ha aumentato i sanguinamenti maggiori senza un aumento

    significativo dei sanguinamenti d'organo fatali, intracranici o critici.

  • TERAPIA ANTIADISLIPIDEMICA

  • Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

    LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

    LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

    WOSCOPS – Placebo

    AFCAPS - Placebo

    ASCOT - Placebo AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

    ASCOT - Rx

    4S - Rx

    HPS - Placebo

    LIPID - Rx

    4S - Placebo

    CARE - Rx

    LIPID - Placebo

    CARE - Placebo

    HPS - Rx

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    40

    (1.0)

    60

    (1.6)

    80

    (2.1)

    100

    (2.6)

    120

    (3.1)

    140

    (3.6)

    160

    (4.1)

    180

    (4.7)

    6

    Secondary Prevention

    Primary Prevention

    Rx - Statin therapy

    PRA – pravastatin

    ATV - atorvastatin

    200

    (5.2)

    PROVE-IT - PRA

    PROVE-IT – ATV

    TNT – ATV10

    TNT – ATV80

    STATINE: Riduzione costante di eventi in prevenzione primaria e secondaria; concetto: “Lower is Better”

    SCAD ESC Guidelines. Eur Heart J 2013

  • NUOVI ANTIDISLIPIDEMICI

    Studio FOURIER: Further cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in

    subjects with Elevated Risk (ESC 2017)

    CRT su circa 27.500 pz, on top a terapia standard (statina con o senza ezetimibe) con

    EVELOCUMAB, anticorpo monoclonale selettivo per la proteina CPSK9 vs placebo

    Studio IMPROVE-IT: Ezetimibe Added to Statin Tp after Acute Coronary Syndromes (NEJM 2015)

    CRT su 18.000 pz con simvastatina + ezetimibe vs ezetimibe vs placebo

    _________________________________________________________

  • Years

    P=0.0066

    Hazard ratio = 1.46 (1.11 – 1.91)

    0 0.5 1 1.5 2

    0

    Heart rate 70 b/m incrementano il

    rischio di eventi del 46%

    Prospective data from the BEAUTIFUL placebo arm

    Fox K et al. Lancet. 2008;372:817-821.

  • BETABLOCCANTI:

    Prima opzione terapeutica

    ➢ Effetti collaterali (astenia, ipotensione, depressione, controllo glicemico)

    ➢ Controindicazioni (bradicardia-bradiaritmie, asma allergico, vasculopatia

    periferica)

    ➢ Beneficio antiischemico limitato dalla riduzione del tempo diastolico

    (flusso coronarico) e riduzione vasodilatazione arteriole di resistenza

    mediate da blocco dei beta recettori

    Limiti:

  • β-Blocker Use and Clinical Outcomes in

    Stable Outpatients With and Without

    Coronary Artery Disease

    Sripal Bangalore , MD, MHA; Gabriel Steg, MD; Prakash Deedwania, MD; et al

    JAMA. 2012;308(13):1340-1349. doi:10.1001/jama.2012.12559

    http://jamanetwork.com/searchresults?author=Sripal+Bangalore&q=Sripal+Bangalore http://jamanetwork.com/searchresults?author=Gabriel+Steg&q=Gabriel+Steg http://jamanetwork.com/searchresults?author=Prakash+Deedwania&q=Prakash+Deedwania

  • Sintomi Prognosi

    1 A

    Raccomandazioni dei BB (2006)

    1 A angina e post-IM

    1 B angina senza IM

    Sintomi Prognosi

    1 A

    Raccomandazioni dei BB (2013)

    β-bloccanti nella angina stabile: confronto L.G. ESC 2006 vs 2013

  • Assenza➢ di evidenze di utilità (Studi remoti e con modesta numerosità)

    Effetti➢ collatera

Recommended

View more >