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Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Universit degli Studi di Cagliari

Prof Giuseppe MercuroStruttura di CardiologiaPoliclinico Universitario, blocco M, piano 3Tel 070 51096414 e-mail Fax 070 51096413

mercuro@pacs.unica.it

www.pacs.unica/cardio

Aorta Coronaria dx

Coronaria sn Discendente anteriore

Circonflessa

discendente anteriore

Local Control of FunctionAortic Valve Closure Aortic Blood Pressure (mmHg) 110 100 90 80 70 Zero Flow Flow Through Left Coronary Artery

Zero Flow Systole Diastole

Flow Through Right Coronary Artery

Coronaria normale

Placca ateromasica subocclusiva (>75%)

Placca stenosante (< 50%)

Placca ateromasica associata a vasospasmo

Growing plaque Early lesionStary I-IV Stary V

Complicated plaque Complicated plaqueDisruption Mural Thrombus Disruption Occlusive No Disruption OcClusive Thrombus Thrombus

Acute syndromes

Myocardial infarction Unstable angina

Ischemic sudden death

Old fibrotic occlusion

No symptoms

Angina pectoris Acute silent occlusive process

DermatomeriaTRONCO: corrispondenza EVIDENTE fra segmenti nervosi e somatici ARTI: Distribuzione segmentale MASCHERATA

Decorso delle fibre afferenti cardio-toraciche

Nervi cardiaci Gangli del Gran Simpatico Rami comunicanti bianchi Radici posteriori Midollo spinale Fascio spino-talamico

Patogenesi del dolore radicolare riferito al dermatomero T1 nellangina pectoris

Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico

Mascella Lato destro Epigastrio Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Il dolore toracico nella donna:differenze rispetto alluomo nella presentazione della CADtipicit dellAP riferita ai sintomi della CAD nelluomo atipicit dellAP nella donna di mezza et assimilata allassenza di CAD nel sesso femminile. In realt, segno di una fisiopatologia pi complessa maggiore presenza di cause meno frequenti dischemia: angina vasospastica, angina microvascolare maggiore frequenza di sindromi dolorose non ischemiche: prolasso della mitrale

Basi fisiopatologiche: differenze Uomo / DonnaAnatomichela donna ha un torace ed un cuore pi piccoli le coronarie presentano diametro inferiore, pareti pi sottili e decorso pi tortuoso

Anatomopatologichepi frequente trombo su erosione superficiale maggior frequenza di dissecazione coronarica e di rottura di cuore come complicanza dellIM

Presentazione della CAD nella donna(rispetto alluomo)

10 - 15 anni pi tardi Pi angina nel sonno, da stress mentale; pi spesso in associazione con distensione addominale, vertigini, dispnea, nausea ed astenia Nel 90% delle pazienti prima manifestazione clinica dellIM Maggiore co-morbilit: diabete mellito - ipertensione arteriosa dislipidemie - insufficienza cardiaca

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Angina STABILE o Angina CRONICA

Ischemia miocardica ACUTA TRANSITORIA Associata a SFORZO FISICO o EMOZIONE Si produce in condizioni OMOGENEE, STABILI NEL TEMPO (costante e ripetibile discrepanza fra domanda di O2 da

Angina da sforzoDolore tipico durante lo sforzo

Breve durata (in genere 5 min, comunque < 20 min) Regressione del dolore con il riposo Sensibilit ai nitroderivatiSOGLIA FISSA (< 20%) / SOGLIA VARIABILE

Le caratteristiche dellanginaFattori precipitanti: Attacco provocato da uno sforzo, da un lavoro che comporta lutilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla. Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante Crisi ipertensiva, Paura, rabbia, stati dansia, tensione emotiva, Rapporti sessuali Sintomi associati: Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

Sequenza diagnostica nellA. stabile

QUADRO CLINICO Anamnesi Dolore: costrizione, oppressione, peso, bruciore associazione con malessere generale ed ansia sede tipica retrosternale irradiazione lungo l'avambraccio e mano sinistra, dorso, mandibola, collo, entrambe le braccia altre sedi: epigastrio, emitorace e avambraccio destro insorgenza graduale, massima intensit entro 1, remissione dopo 2-10 minuti (riposo, cessazione del fattore scatenante o somministrazione s.l. di nitrati)

Classificazione funzionale dellA. P. STABILE (Societ CV Canadese)

Classe I: la normale attivit fisica non induce A. Classe II: modesta limitazione dellattivit ordinaria. LA. insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento Classe III: forte limitazione dellattivit ordinaria. LA. insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale Classe IV: impossibilit di compiere qualsiasi attivit. LA. insorge anche a riposo

Angina a riposoDolore tipico spontaneo

Regressione spontanea Sensibilit ai nitroderivatiN.B. Dovuta al sovrapporsi di una componente funzionale (SPASMO) su una lesione preesistente

Placca ateromasica associata a vasospasmo

Angina mistaComparsa nello stesso individuo di angina da sforzo e a riposo

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

Angina instabileIl dolore toracico simile per qualit a quello dellangina da sforzo, sebbene spesso sia pi intenso, possa persistere fino a 30 min e possa svegliare il paziente dal sonno. Il riposo e i nitrati per via sub-linguale, che controllano langina cronica, spesso danno un sollievo solo temporaneo ed incompleto.

Angina instabile (evolutiva) Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi 2 mesi) per sforzi minimi o a riposo Angina ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi); aggravamento di una angina preesistente per la comparsa di episodi anginosi: pi intensi pi prolungati pi frequenti causati da sforzi meno intensi o a riposo Angina post-infartuale Quadro infiammatorio (PRC; L, Mon, Mastcells) Quadro trombotico (P - Selectin) Minima necrosi (positivit Troponina)

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

R

ECG NORMALE ISCHEMIA

P Q S

T

InfartoIl dolore il sintomo con cui linfarto si manifesta pi frequentemente al suo esordio; presente nell85% dei casi e ha le caratteristiche tipiche del dolore anginoso, ma pi intenso e prolungato, spesso accompagnato da irrequietezza, sudorazione, astenia, nausea, pi raramente vomito e dispnea. La durata del dolore di solito superiore a 20-30 min.

Quadri clinici della cardiopatia ischemica

Sindromi coronariche stabili: angina da sforzo angina a riposo angina mista

Sindromi coronariche acute (instabili):

angina instabile infarto intramurale (non Q) infarto transmurale (Q) angina variante (vasospastica) di Prinzmetal

IMA non QSi tratta di un infarto miocardico tipico (dolore, aumento degli enzimi di necrosi CPKmb, Troponina I,T) con assenza di onde Q di durata > 30 ms. Quadro clinico: dolore anginoso >20-30 min ECG iniziale: T negativa ST sopraslivellato (> 1 mm) non Q > 30 ms Enzimi: aumento di almeno il doppio degli enzimi sierici (CPK, LDM, CPK-MB) prelievi per curva enzimatica (ogni 3 ore nelle prime 24 ore, ogni 6-8 ore per 48-72 ore)

R

ECG NORMALE ISCHEMIA

P Q S

T

LESIONE

IMA Q (Transmurale)Quadro clinico: dolore anginoso >20-30 min ECG : onda Q > 30 ms ST sopraslivellato (> 1 mm) Enzimi: aumento degli enzimi di necrosi

ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO(+ lesione)

Onde Q con valore patologico1 mm di ampiezza ( >30 ms ) 1/3 in altezza del QRS

Angina variante (vasospastica)A differenza dellangina pectoris classica che si manifesta durante sforzo e si accompagna a ST, la. vasospastica si presenta quasi sempre a riposo, per lo pi di notte, e si accompagna, in genere, a sopralivellamento di ST. E dovuta a spasmo dellarteria coronaria.

Sindromi coronariche acute Dolore > 20-30 min Complicazione della placca

Trombo Enzimi Angina instabile Infarto non Q Infarto Q Angina variante + ++ +++ + ++ -

ECG T T, ST, non Q T, ST, Q ST

Quadri clinici della cardiopatia ischemica Ischemia silente (senza angina):

da sforzo a riposo angina instabile infarto

Insufficienza cardiaca cronica (in genere dopo IMA) Aritmie:

blocco A-V tachicardia ventricolare

Morte improvvisa (in genere fibrillazione ventricolare)

Diabetic Patients

120 100

% Survival

80 60 40 20 0

p < 0.01

ND/No MI ND/MI DM/No MI DM/MI

0

1

2

3

4

5

6

7

8

10 Year

NEJM 1998;339:229-34

ISCHEMIA

LESIONE

INFARTO(+ lesione)

Cascata Ischemica

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