Hemorragia posparto (HPP)

1. Definición: es toda pérdida sanguínea después del parto igual o superior a 500ml en parto vaginal y se considera HPP grave en caso de ser igual o superior a 1.000 ml o la misma pérdida en caso de Cesárea.También como aquella que produce un descenso del hematocrito igual o superior al 10% (en el parto vaginal el descenso medio del hematocrito varía entre el 2,6 y el 4,3%) o como aquella pérdida sanguínea que pueda producir inestabilidad hemodinámica.La HPP puede clasificarse en primaria o precoz cuando aparece durante las primeras 24 horas posparto, o bien secundaria o tardía cuando ocurre entre las 24 horas y las12 semanas posparto.La HPP es la principal causa de muerte en el Perú.

2. Etiología Las causas de HPP son las siglas «4T»: tono (atonía), trauma (traumatismos del canal del parto), tejido (retención de restos) y trombina (alteraciones de la coagulación).La atonía uterina es la causa más frecuente de HPP, ya que es responsable de un 80% de ellas y cuando el útero esta retraído la principal causa de HPP es traumatismos del canal del parto.

Hemorragia temprana Hemorragia tardíaAtonía Uterina (70%) Retención de restos placentariosLaceraciones o hematomas (20%) EndometritisRetención de restos placentarios (9%) Subinvolucion uterinaCID Pólipo placentarioInversión uterina Retorno anormal de la menstruaciónRotura uterina

3. Medidas generales ante la HPP Trabajo en equipo multidisciplinario. Valoración del estado hemodinámico del paciente. Aplicación del ABC del Shock hemorrágico. Canalizar dos vías endovenosas periféricas con vías de 16 y 18. Colocar NaCl 9/1000 Colocar sonda Foley Administrar oxigeno con mascara de reservorio. Verificar focos de hemorragia. Cuantificar perdidas y clasificar el grado de hemorragia.

Reponer volumen según perdidas regla del 3×1 reponer 300ml por cada 100ml de perdida sanguínea y por cada 2 volúmenes de cristaloides reponer 1 volumen de coloides.

Valorar la respuesta a la reposición inicial de volumen: adecuado, transitorio o sin respuesta.

Monitoreo permanente de signos vitales, estado de conciencia y diuresis horaria.

Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio para el diagnóstico y tratamiento.

4. Atonía uterina Es la incapacidad del útero de mantener las contracciones y retracciones normales, es la relajación anormal del fondo del útero.Factores de riesgo: gestante mayor de 35 años; gran multípara; antecedente de gestaciones previas con hemorragia postparto, cesárea o legrado uterino.Instrumentación puerperal en el embarazo actual; obesidad; miomatosis uterina; sobredistension uterina: macrosomia, embarazo múltiple, polihidramnios; parto prolongado o precipitado; mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedipino, sedantes, anestésicos tipo halotano y tocoliticos.Desprendimiento prematuro de placenta, infección intramniotica, útero de couvelaire.La medida preventiva de HPP consiste en el manejo activo de la tercera fase del parto, que ha demostrado una reducción de un 60% de los casos; usando fármacos uterotónicos, el pinzamiento y tracción suave y controlada del cordón hasta obtener la placenta.Usar ampolla de oxitocina de 10UI vía EV o IM después de la expulsión del hombro anterior o también ergometrina 0.2mg si es normotensa o la carbetocina que es un análogo sintético de la oxitocina cuya principal diferencia y ventaja es la mayor vida media respecto a la oxitocina (40 minutos frente a 10-15 minutos) y su principal indicación es como prevención, no para el tratamiento, de la HPP tras cesáreas electivas en una dosis única de 100 µg p o r vía intravenosa lenta o intramuscular.Procurar expulsar la placenta mediante tracción controlada de cordón con la mano y con la otra tracción del útero sobre el pubis para ayudar a separar la placenta.Si la placenta aún no se ha expulsado y la pérdida de sangre es abundante, la primera opción debe ser el alumbramiento, y si no se logra en un tiempo de 30 min habrá que recurrir a la extracción manual de la misma y al mismo tiempo se debe revisar la cavidad para descartar lesiones o restos.Tratamiento: masaje uterino por tacto vaginal evacuación uterina de coágulos, administrar NaCl al 9/1000 con oxitocina 30UI a razón de 80 gota por minuto regular goteo de acuerdo a respuesta, también se puede usar metilergonovina –

ergonovina 0.2mg 1-2 ampollas IM cada 4 a 6 horas o Misoprostol 800 – 1000 µg transrectal o Carbetocina 100 µg dosis única para prevención.Si no cede el sangrado ni hay retención de restos ni laceraciones entonces proceder a: la compresión bimanual uterina, relleno o taponamiento uterino con Balón intrauterino o con gasa.

Y si persiste la hemorragia proceder a la cirugía: infiltración miometrial con oxitocina 5 a 10 UI en cada cuerno; sutura B-lynch; suturas de Hayman; ligadura de arterias uterinas y ováricas, ligadura de arterias hipogástricas, histerectomía.

5. Retención de placenta y membranasEs la falta de expulsión de la placenta y sus anexos luego de 30 minutos en un alumbramiento espontaneo o 15 minutos en el manejo activo del alumbramiento.Se debe a atonía uterina, formación de anillos de contracción o acretismo placentario.La falta de desprendimiento y retención de un fragmento de la placenta o de un cotiledón ectópico o succenturiato puede ser causa de hemorragia precoz del posparto, aunque lo habitual es que origine una hemorragia tardía en el puerperio.Se sospecha cuando al revisar la placenta ya extraída le falta un fragmento.Es un sangrado continuo que no responde a oxitócicos.Factores de riesgo: mal manejo del tercer periodo del parto (maniobra de crede, tracción prematura del cordón umbilical; mala conducción del parto inducido o estimulado; lóbulo placentario aberrante; adherencia placentaria anormal; mala técnica en extracción manual de la placenta; antecedente de cesárea o legrado uterino y adenomiosis.Placenta Acreta: En estos casos, la unión entre la placenta y el útero es anormal, la decidua está adelgazada o no existe. Asimismo, falta la capa fibrinoide o no está bien conformada. (Membrana de Nitabuch).Según el grado de penetración se distingue:

Placenta accreta: las vellosidades coriales se ponen en contacto con el miometrio, sin invadirlo.

Placenta increta: las vellosidades coriales penetran en el espesor del miometrio.

Placenta percreta: las vellosidades coriales penetran profundamente en el miometrio y alcanzan las proximidades de la serosa o incluso la perforan.

Los signos ecográficos de sospecha son los siguientes:

Desaparición o irregularidad del área hipoecoica retroplacentaria. Grosor miometrial retroplacentario inferior a 1 ms. Presencia de lagunas vasculares múltiples e irregulares. Tejido placentario o vasos en el margen uteroplacentario, en la interfase

entre la serosa uterina y la vejiga urinaria, o invadiendo la vejiga urinaria.

Presencia de dilataciones vasculares, lagos vasculares o áreas hipervascularizadas en el Doppler color.

Tratamiento: antibioprofilaxis con cefalosporina de primera generación; proceder a extracción de la placenta en sala de operaciones con anestesia general o sino utilizar ampolla de atropina o petidina.Si no se desprende la placenta sospechar en acretismo placentario preparar a la paciente para histerectomía.Si hay retención parcial se revisa la cavidad manualmente para proceder al legrado uterino con cureta roma de cotiledones.

6. Hematomas, desgarros y laceraciones del canal del partoDebe sospecharse la existencia de un desgarro ante una hemorragia, con útero duro y contraído, una vez expulsado el feto o tras la expulsión de la placenta, cuya revisión demostró estar completa observando sangrado rojo rutilante continuo y persistente provocado por mala atención del parto, presencia de un tabique vaginal y parto precipitado.Ante un hematoma dolor pélvico persistente no explicado y a veces síntomas de sangrado (hipotensión, sudoración, palidez de la piel y mucosas, taquicardia, etc.) sin sangrado en genitales externos.Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de primero a cuarto grados, o desgarros perineales: Primer grado afectan el frenillo, la piel perineal y la mucosa vaginal, pero respetan la fascia y el musculo subyacentes pueden incluir desgarros periuretrales, que pueden inducir hemorragia profusa.Segundo grado incluyen, además, la fascia y el musculo del cuerpo del perineo, pero no el esfínter anal.Tercer grado se extienden aún más y afectan al esfínter anal.Cuarto grado se extiende hasta la mucosa del recto y expone su luz.

Tratamiento: iniciar antiobioticoprofilaxis usando cefalosporina de primera generación, analgesia; debridar el hematoma en sala de operaciones si mayor de 5mm ligando el vaso que lo ocasiono y dejar dren si es necesario. Usar también vendaje compresivo.La identificación de una laceración vulvar, vaginal o cervical requiere su tratamiento quirúrgico urgente como primera elección, que consiste en la sutura del desgarro con un buen campo quirúrgico, buena iluminación, material adecuado y analgesia suficiente.

7. Inversión uterinaEs el prolapso o salida del fondo uterino a través del cérvix hasta la vagina o vulva donde el útero quede volteado de adentro hacia afuera junto con la no palpación del fondo uterino se requiere que el útero este relajado y el cérvix abierto. Su incidencia es rara 1/ 2100 o 1/ 6400 partos.Factores de riesgo: mal manejo del tercer periodo; placenta adherente, mala técnica en la remoción manual de la placenta; implantación fundica de la placenta con cordón breve, inversión uterina previa; predisposición congénita.Diagnóstico: Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock (hemorrágico y neurogenico), que requiere una actuación rápida y siempre con una anestesia adecuada.Se observa el útero invertido a través de la vagina con la placenta unida a él y el fondo uterino no se palpa viendo una depresión en forma de cráter.

TratamientoSi la placenta no se ha desprendido no hacerlo hasta reponer el útero.Administrar Halotano, oxitócicos, antibióticos y hacer compresión manual.Reponer útero con la reducción manual por vía vaginal, empujando con la mano el fondo uterino en sentido inverso hasta llevarlo a su posición normal. (Maniobra de Johnson) bajo anestesia general. Con la palma de la mano se agarra el fondo del

Grado Características

I El fondo se extiende hasta el cuello

II Protrusión del fondo por debajo del cérvix pero no alcanza el orifico vaginal

III Completa, extensión del fondo hasta el orificio vaginal

IV Total, vagina invertida con el útero debajo del orificio vaginal.

útero y con los dedos dirigidos al fornix posterior se va introduciendo el útero invertido hasta que se eleve en la cavidad abdominal.El útero ya repuesto administrar oxitocina 30 a 40 UI en NaCl 9/1000 o ergonovina 0.2mg IM o misoprostol 800 – 1000µ vía rectal.Si persiste la inversión tratamiento quirúrgico: laparotomía y reposición abdominal. (Técnica de spinelli o de Huntington).Se administra antibióticos: Penicilina cristalina 5 millones c/4horas EV + Metronidazol 500mg VO c/8 horas (EV si no tolera vía oral).Ampicilina 1g EV cada 6 horas+ Metronidazol 500mg VO c/8 horas.Clindamicina 600mg EV cada 8horas en volutrol + Gentamicina 80mg EV cada 8 horas o amikacina 500mg c/12h o Ampicilina 1g EV cada 6 horas.

Maniobra de Johnson:

8. Rotura Uterina PospartoEs la solución de continuidad de la pared uterina con expulsión del feto durante el trabajo de parto y posparto que se localiza con mayor frecuencia en el segmento uterino puede producirse en forma espontánea, traumática o por una acción iatrogénica negativa.Cuando hay amenaza de rotura uterina o rotura inminente en el parto obstruido aparece el síndrome de Bandl/-Frommel-Pinard con sus signos respectivamente. Se produce simultáneamente a la expulsión del feto o su extracción con instrumentación.Si la rotura es grave se manifestara con hemorragia vaginal importante también hemoperitoneo, dolor agudo y Shock.

Si es menos severa habrá dolor, taquicardia y afectación progresiva del estado general.Se decidirá entre la histerectomía o la sutura del desgarro, eligiendo la conducta según la extensión de la brecha y la regularidad de los bordes.El éxito terapéutico depende del estado general materno para afrontar la emergencia.No embarazarse más si desea conservar el útero.

9. Embolia de líquido amniótico Llamado síndrome shock anafilactoide del embarazo, es una complicación rara, pero con frecuencia catastrófica, del embarazo y el parto que se presenta de forma súbita e inesperada como un colapso materno asociado con hipotensión, hipoxemia y CID. Se produce cuando el líquido amniótico, las células fetales y otros desechos fetales entran en la circulación materna.Factores de Riesgo: son la edad materna avanzada, multiparidad, muerte fetal, anomalías placentarias (placenta previa, abruptio placentae, acretismo placentario), partos quirúrgicos (cesárea, fórceps, ventosa obstétrica, etc.), eclampsia, polihidramnios, desgarros cervicales y rotura uterina.Fisiopatología: el líquido amniótico entra en la circulación materna a través de la rotura de membranas o la rotura de vasos uterinos o cervicales a favor de un gradiente de presión desde el útero hacia las venas. Entonces se debe a antígenos fetales presentes en el líquido amniótico que cuando entran en la circulación materna estimulan la formación de una cascada de immunomediadores endógenos que producen una reacción similar a la anafilaxis.Clínica: el cuadro surge de forma aguda, repentina y dramática, en una mujer durante el parto o en el posparto inmediato, y en raras ocasiones durante las primeras 48 horas del puerperio, aparece con disnea intensa, seguida de malestar general, aflicción, ansiedad, agitación, cianosis y sensación de muerte inminente. El cuadro se puede acompañar de tos, sudoración, vómitos, escalofríos, así como alteraciones a nivel de la conciencia, que pueden llegar al coma, y crisis comiciales. En los casos con edema pulmonar se pueden expulsar esputos espumosos de color sonrosado. El cuadro se completa con la presencia de hipotensión intensa, taquicardia (> 140 latidos por minuto), taquipnea (> 40 respiraciones por minuto) y puede terminar en colapso, o puede ocurrir la muerte por insuficiencia cardíaca aguda en unos minutos.El tratamiento de la ELA se basa en el apoyo y el mantenimiento de la oxigenación, del gasto cardíaco y de la presión arterial como la corrección de la coagulopatía. El tratamiento debe llevarse a cabo en una unidad de cuidados intensivos, si es posible y por un equipo multidisciplinario (obstetras, anestesiólogos, hematólogos e intensivistas). En el caso de parada cardíaca materna se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar inmediatamente, y si el feto es viable se debe considerar la cesárea.