Reducción de la mortalidad materna causada por la

hemorragia posparto (HPP)

Objetivos

Presentar la HPP como una prioridad de la salud pública

Definir intervenciones existentes para la prevención y tratamiento de la HPP

Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

La capacidad de una mujer de

tener un embarazo y

alumbramiento SEGURO.

¿Qué es maternidad segura?Fo

to d

e:

Sheena C

urr

ie

¿Dónde es menos segura la maternidad?

Fuente: worldmapper.org

Mapa político del mundo

¿Dónde es menos segura la maternidad?

Fuente: worldmapper.org

Muertes maternas por el embarazo y parto: 99% en los países en desarrollo

Salud materna y neonatal: Magnitud del problema

180–200 millones de embarazos por año 75 millones de embarazos no deseados 50 millones de abortos provocados 20 millones de abortos inseguros (como se ha

indicado) 342.900 muertes maternas (2008) 1 muerte materna = 30 morbilidades maternas 3 millones de muertes neonatales (1a semana de

vida) 3 millones de mortinatos

Fuente: Hogan et al., 2010

HPP: Causa principal de mortalidad materna

La hemorragia es la causa principal de mortalidad materna 35% de muertes maternas

en el mundo Estimado: 132.000

muertes maternas 14 millones de mujeres

de países en desarrollo sufren HPP: 26 mujeres por minuto

34%

31%

21%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

África Asia América Latina y ElCaribe

Fuentes: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report

Embolia

Sepsis

Aborto

Otras directas

Otras indirectas

Hipertensión

Hemorragia

¿Qué es la HPP?

Pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del parto

HPP grave es la pérdida de 1000mL o más.

Es difícil cuantificar con precisión la pérdida sanguínea en la mayoría de entornos clínicos o residenciales.

Muchas mujeres con anemia severa ni siquiera resisten la pérdida de 500 mL de sangre

¿Por qué mueren las mujeres por lahemorragia posparto?

No podemos predecir quién tendrá HPP. Aprox. 50% de las mujeres dan a luz sin atención de

un proveedor capacitado (PC). 50% de las muertes maternas ocurren en las primeras

24 horas después del parto, en su mayoría por causa de HPP La HPP puede provocar la muerte en apenas 2 horas La anemia aumenta el riesgo de morir de HPP

Por lo general, no es factible referir de inmediato o cubrir el costo de transporte hacia un establecimiento de salud.

Menos del 20% de mujeres tiene acceso a atención obstétrica de emergencia.Fuente: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child

Survival, 2000–2010 Decade Report

Prevención

¿Qué se puede hacer?

Tratamiento

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OPPH

I

Prevención y tratamiento de la HPP

PREVENCIÓN TRATAMIENTO

SIN PC

Concientización comunitaria—MCC/IEC Preparación para el manejo del parto/complicaciones

(PMP/C) Promoción del parto con asistencia de un proveedor

capacitado (PC) Planificación familiar y espaciamiento de partos Prevención, detección y tratamiento de la anemia Distribución misoprostol con base comunitaria

para uso rutinario en la tercera etapa

Respuesta a complicaciones Planificación comunitaria para emergencias Planificación del transporte Estrategias para referir pacientes

CON PC

Concientización comunitaria– Mensajes para el cambio de conductas-MCC/Información, educación y comunicación-IEC

Atención prenatal (incluyendo preparación para el manejo del parto/complicaciones-PMP/C)

Prevención, detección y tratamiento de la anemia Planificación familiar y espaciamiento de partos Uso de partógrafo para reducir el parto prolongado Limitación de episiotomías en partos normales Manejo activo de la 3ra etapa del parto (MATEP) Inspección rutinaria de la placenta (completa) Inspección rutinaria de perineo/vagina (laceraciones) Monitoreo rutinario posparto inmediato

Priorización activa de casos de emergencia Prontitud en la evaluación/diagnóstico Protocolos de emergencia para tratar la HPP Atención básica obstétrica y neonatal de

emergencia Reanimación por reposición intravenosa de

líquidos Extracción manual de la placenta, extracción

de fragmentos placentarios, sutura de laceraciones genitales

Uterotónicos parenterales y antibióticos Atención integral obstétrica y neonatal de

emergencia Banco de sangre/transfusión Sala de operaciones/cirugía

Prevención de la HPP

1. Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) Durante partos con un proveedor capacitado Previene la HPP inmediata Conexión con la reducción de un 60% de

incidencia de HPP

2. Misoprostol Durante partos en el hogar sin asistencia de un

proveedor capacitado Servicios de consejería y distribución de

Misoprostol con base comunitaria

Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)

1. Administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto siguiente al nacimiento del bebé (la oxitocina es la elección de preferencia)

2. Tracción controlada del cordón mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contrapresión

3. Masaje uterino después de la expulsión de la placenta.

Fuente: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

Riesgo de HPP

Fuente: Prendiville et al., 1988. Villar et al., 2002

Manejo de la tercera etapa del

parto

Pérdida de sangre(> 500 ml)

FisiológicoActivo (oxitocina)

Misoprostol

18%2,7%3,6%

MATEP

Más efectivo que el manejo fisiológico Reducción del 60% de casos de HPP y HPP grave Reducción en la necesidad de transfusión de sangre Reducción en niveles de anemia (<9 g/dl)

Agente uterotónico = componente más efectivo La elección depende del costo, estabilidad,

seguridad, efectos secundarios, tipo de proveedor, mantenimiento de la cadena de frío

Elección de un fármaco uterotónico

La oxitocina es la elección de preferencia Actúa rápido, bajo costo, no hay contraindicaciones

para uso en la 3a etapa del parto, efectos secundarios relativamente pocos

Requiere refrigeración para mantener potencial, requiere inyección (seguridad)

Misoprostol No requiere refrigeración ni inyección, no hay

contraindicaciones para uso en la 3a etapa del parto Entre los efectos comunes: temblores y

temperatura elevada, es menos efectivo que la oxitocina

Misoprostol en partos en el hogar: 2006

Resultado primario Misoprostol

N = 812*N (%)

PlaceboN = 808N (%)

RiesgoRelativo (95% CI)

NNT

Hemorragiaposparto

(pérdida sang. 500 ml)

53

(6,5)

97

(12,0)

0.53

(0,39; 0,74)

18

HPPgrave

(pérdida sang. 1.000 ml)

2

(0,2)

10

(1,2)

0,20

(0,04; 0,91)

100

El misoprostol oral puede ser administrado con eficacia y factibilidad en un entorno rural de parto en el hogar.

Reducción de HPP aguda en aprox. 50% (versus placebo) Conexión con reducción de 80% de HPP aguda grave

Fuente: Derman et al., 2006

Enfoque equilibrado para prevenir la HPP

La combinación puede prevenir 50–60% de casos

MATEPEducación y

distribución de Misoprostol con base

comunitaria

Distribución de Misoprostol e información sobre el uso seguro

Entrega de Misoprostol para prevenir la HPP en mujeres del área de intervención a los 8 meses Administrar en el momento

correcto Riesgo de tomarlo antes del

parto Efectos secundarios

comunes A dónde ir si ocurre HPP

incluso después de tomar el medicamento

Innovaciones emergentes para la prevención de HPP

Oxitocina en Uniject™ Facilita la dosificación y

mejora la prevención de infecciones durante MATEP

Reducción en dosificación Misoprostol 400mcg

(vs. 600 mcg) puede ser tan efectivo con menos efectos

Simplificación del protocolo MATEP Oxitocina vs. Oxitocina +

TCC

Foto

de: PA

TH

Componente Atención básica

BEmONC

Atención integralCEmONC

Selección activa de casos de emergencia X X

Extracción manual de placenta retenida y fragmentos placentarios

X X

Sutura de laceraciones genitales, compresión bimanual del útero, compresión aórtica

X

Terapia intravenosa XMedicamentos uterotónicos parenterales y antibióticos

X

Transfusión sanguínea XCirugía X

Tratamiento de la HPP

Innovaciones emergentes para tratar la HPP

Uso de Misoprostol para el tratamiento de casos de HPP que ocurren en el hogar

Uso de Oxitocina en el dispositivo Uniject™ para la prevención y tratamiento de la HPP en nacimientos en el hogar

Traje antishock no neumático (NASG) para estabilizar y prevenir/tratar shocks durante el tratamiento de la HPP

Tamponamiento uterino para tratamiento de la HPP en establecimientos

Resultados esperados

Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia (MATEP)

Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas con bajos niveles de asistencia por PC

Mayor acceso a la atención de PC en el parto Reducción en casos de HPP Reducción en la mortalidad materna y

neonatal Mayor concientización sobre señales de

peligro

Resultados: Uso universal del uterotónico

Fuente: POPPHI, 2009

10 países encuestados

Uso elevado de uterotónico

El uso correcto de MATEP fue bajo: apenas 0,5 a 32 por ciento de partos observados

Los hallazgos sugieren que no se usó MATEP en 1,4 millones de partos por año

Figura 1. Porcentaje de partos observados en los que se administró un uterotónico durante la 3a/4a etapa del parto y se usó MATEP correctamente (incluyendo administración de un uterotónico dentro del minuto)

Recibió uterotónico en 3a/4a etapa MATEP (1 min)

Por

cent

aje

de p

arto

s

Resultados: Mejor entorno de políticas a favor de prácticas basadas en la evidencia: Uganda

Uganda0%

20%

40%

60%

80%

100%89.2%

67.6% 69.5%

5.4%

Uso de uterotónicoTCCMasajeMasaje PPMATEP correcto

Todos los PC están autorizados para practicar MATEP y usar oxitocina para ello

MATEP está integrado en el preservicio: doctores, enfermeras, parteras

Oxitocina y ergometrina en Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para prevención y tratamiento de HPP; misoprostol no

La ergometrina es medicamento de primera línea

58% de hospitales seleccionados tienen oxitocina en inventario

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Afganistán

Fuente: Source: Sanghvi H et al., 2010

Intervention areas (June 2006 - August 2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% given misoprostol

% reached with message

% took misoprostol

% c

obert

ura

acu

mula

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e d

e e

mbara

zadas

apta

s

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago

% al que se dió misoprostol

% que recibió masaje

% que tomó misoprostol

Áreas de intervención(Junio 2006 – Agosto 2007)

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Indonesia

76.8%

93.7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Intervención (n=1282) Comparación (n=475)

Cobertura uterotónica: Oxitocina o Misoprostol (tabletas)

Fuente: Sanghvi, et al., Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, Jhpiego 2004

Resultados: Mayor cobertura uterotónica en Nepal

100%

73%

53% 22%

75%

Fuente: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

Estimado total de embarazos: 16.000

Recibieron miso: 11.700

Tomaron miso: 8.616 PC

Recibieron oxitócico

Resultados: Mayor atención de partos por PC en Indonesia

Hogar de la madre Hogar de la partera Hogar del PC Establecimiento0

20

40

60

80

100

54.8

28.2

7.7 8.9

47.137.9

5.4 9.4

Nacimientos anteriores Durante el programa

Resultados: Reducción en la tasa de HPP en Níger

Promoción de MATEP, 33 establecimientos estatales Incremento en cobertura de MATEP de 5% a 98% de

partos Reducción en tasa de HPP de 2,5% a 0,2%

Fuente: URC, 2009

FIGURA I. TASA DE MATEP Y HPP EN ESTABLECIMIENTOS SELECCIONADOS, NÍGER, ENERO 2006-DICIEMBRE 2008

Total nacimientos: 2006: 24.785 (28 sitios); 2007: 31.073 (33 sitios); 2008: 31.085 (33 sitios)

Tasa (%) Hemorragia Posparto % Nacimientos cubiertos por MATEP

Nacimientos cubiertos por MATEP

Hemorragia posparto

Reducción de casos y costos en Afganistán

Capacitación de parteras tradicionales (PT) para administrar misoprostol contra HPP, 2 cohortes hipotéticos de 10.000 mujeres: 1. Referencia por PT después de pérdida de sangre

≥500 ml2. Administrar 1.000 μg de misoprostol con pérdida de

sangre ≥500 ml La estrategia con misoprostol podría:

Prevenir 1647 casos de HPP grave (rango: 810–2920) Generar ahorros de $115.335 en costos de

referencias, terapia IV y transfusiones (rango: $13.991–$1.563.593) por 10.000 nacimientos. Fuente: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

Resultados: Impacto anecdótico en la mortalidad

Indonesia: 1 distrito Antes del programa (2004): 19 casos de HPP; 7 muertes

maternas Durante el programa (2005): 8 casos de HPP; 2 muertes

maternas Nepal: 1 distrito

No. esperado de muertes maternas durante el periodo: 45

No. observado de muertes maternas durante el periodo : 29

Afganistán: No. esperado de muertes maternas en área de

intervención: 27 No. real de muertes maternas: 1 (eclampsia posparto)

Resultados: Modelos de reducción de HPP

África subsahariana Un modelo de intervención integral

(fortalecimiento del establecimiento de salud y servicios con base comunitaria) reduce en 32% el número de muertes causadas por HPP o sepsis después del parto – en comparación al fortalecimiento del establecimiento solamente (reducción del 12%)Fuente: C Pagel et al., 2009

Conclusiones

La HPP es la causa principal de mortalidad materna

La HPP es ampliamente prevenible Se debería ofrecer MATEP en TODOS los

partos asistidos por un proveedor capacitado

Cuando esto no sea posible, se debería administrar misoprostol para prevenir la HPP