HEMORRAGIA POSPARTO Y SHOCK HIPOVOLEMICO

Dr. Omar A. Martínez CabreraGinecólogo y Obstetra

Hospital “Asunción”, Juigalpa

HPP EN TODO EL MUNDO

• Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en América Latina.

• De las 585,000 mujeres que fallecen cada año en el mundo, 1 de cada 4 mueren por hemorragia.

• La mayoría de estas muertes ocurren en países en desarrollo.

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HPP EN TODO EL MUNDO

• Perú (1986-1990) la hemorragia fue la primera causa de muerte materna (50.2%)

• Honduras (1990) la primera causa de muerte materna fue la hemorragia con 32.8%.

• Guatemala 44% (1994)

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HPP EN TODO EL MUNDO

• México (1997), las hemorragias ocupan el segundo lugar, como causa de Muerte Materna (19.1%).

• Nicaragua (1999) la hemorragia obstétrica ocupó el primer lugar ( 47%).

• El 46% ocurren en Hospitales.• EL 73% de las mujeres proceden del área rural.• Plan Regional de evaluación de la Muerte Materna

(1992) en el 90% de países analizados, la hemorragia se encontró dentro de las primeras tres causas de Mortalidad Materna.

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Causas de Muerte Materna Obstétrica DirectaNicaragua. Años 2007 y 2008. (n=68 - 54)

Hemorragias, 38, 57%

S.H.G., 20, 29%

Sépsis, 3, 4%

T.E.P., 4, 6%

Aborto, 2, 3%

ELA, 1, 1%

Hemorragias, 34, 62%

S.H.G., 14, 26%

Sépsis, 3, 6%

ELA, 2, 4%

Shock Neurog., 1, 2%

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2007 2008

Causas de Muerte Materna Obstétrica DirectaSemanas Epidemiológicas 1 a la 19 (n=14 - 25)

Años: 2008-2009

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Sépsis, 1, 4%

Aborto, 4, 16%

S.H.G., 8, 32%

Hemorragia, 12, 48%

Hemorragias, 8, 58%SHG, 3, 21%

Embolia Líquido

Amniótico, 2, 14%

Sépsis, 1, 7%

2008 2009

DEFINICION HPP• Cualquier pérdida hemática que no se compense

fisiológicamente y pueda ocasionar daño a tejidos, por pérdida hemática mayor a 500 cc en parto vaginal, mayor de 1000 cc en la cesárea, o descenso del 10% o más del hematocrito en las primeras dos horas del post-parto.

• Es la pérdida de 500 ml o más de sangre por vía vaginal durante las primeras 24 horas después del parto y que tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinámica.

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CLASIFICACIÓN HPP SEGÚN MOMENTO DE APARICIÓN

• HPP PRIMARIA: pérdida hemática > 500 ml, originada en el canal del parto dentro de las 24 hrs post al parto.

• HPP SECUNDARIA (TARDIA): sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que tiene lugar entre las 24 hrs post al parto y el final del puerperio 12 semanas.(WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta)HPP TARDIA (del puerperio propiamente dicho): 24 h a diez

días.HPP DEL PUERPERIO ALEJADO: desde los 10 a los 45 días.HPP DEL PUERPERIO TARDIO: de 45 a 60 días del nacimiento.

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FACTORES DE RIESGO PARA HPPPrenatales Perinatales Intraparto

1. Antecedentes de HPP2. Antecedentes de

retenciones placentarias3. Antecedentes de

cesáreas, miomectomías o curetajes

4. Multiparidad5. Coagulopatías6. Antecedentes de

macrosomía7. Primigesta8. Varices pélvicas y

vulvares9. Anemia

1. Sobredistensión uterina: polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomía fetal

2. Anemia3. Pre-eclampsia,

eclampsia4. Placenta previa5. Rotura prematura de

membranas6. Corioamnioítis7. Óbito fetal8. Hepatitis9. Desprendimiento

prematuro de placenta

1. Trabajo de parto prolongado

2. Trabajo de parto precipitado

3. Trabajo de parto inducido con misoprostol

4. Abruptio placentae5. Rotura uterina o

inversión uterina6. Maniobras inadecuadas

(iatrogenia)7. Parto instrumental

(fórceps)8. Retención de placenta9. Anestesia con

halogenados10. CID

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FACTORES ASOCIADOSFACTORES ASOCIADOS

• Socioeconómicos.• Bajos ingresos económicos• Pobreza• Desempleo• Analfabetismo• Bajo nivel de educación.• Inequidades de género con

discriminación de la mujer.• Alta Prevalencia de desnutrición y

Anemia (33% en Nicaragua).

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OTROS FACTORES ASOCIADOSOTROS FACTORES ASOCIADOS

• Embarazos en edades extremas de la vida.

• Gran multiparidad.• Período intergenésico

corto.• Patologías asociados al

embarazo (H.T.A. Mioma).• Antecedentes de Cirugías

pélvico - uterina.• Abortos a repetición, E.T.S.• Mitos y tabúes que

perjudican la salud de la embarazada.

• Anemia y Desnutrición.

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MUY IMPORTANTE!!!• No es posible predecir que mujer

presentará una HPP en base a factores de riesgo

• Más del 80% de mujeres que presentan HPP NO TIENEN FACTORES DE RIESGO!!!

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LAS CUATRO T DE HPP

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Tono:•Atonía uterina•Hipotonía uterinaTejido retenido:•Placenta retenida•Cotiledón retenido•Acretismo placentarioTrauma:•Lesiones del canal vaginal•Rotura uterina•Inversión uterina•Hematomas

Trombina•(Coagulopatías)•Patologías obstétricas•Reducción fibrinógeno circulante (CID)•Fibrinólisis exagerada:

•Abruptio placentae•Embolia de líquido amniótico•Óbito fetal

•Patologías generales:•Hepatopatías•Hemopatías

CAUSAS DE HPP

ANTES DE LA EXPULSION DE PLACENTA DESPUES DE EXPULSION DE PLACENTA

1. Retención de placenta (partos domiciliares)

2. Inserción anormal de placenta (Acretismo)

3. Laceraciones del útero y del canal del parto

1. Atonía uterina (partos institucionales)2. Retención de restos placentarios3. Laceraciones del canal del parto4. Coagulopatía materna5. Rotura uterina6. Inversión uterina

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1. SOBRE DISTENSIÓN UTERINA2. FETOS MULTIPLES3. HIDRAMNIOS4. ANESTESICOS HALOGENADOS5. ANTECEDENTES DE ATONÍA UTERINA

CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIASATONIA UTERINA

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CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIASPLACENTACIÓN ANORMAL

1. PLACENTA PREVIA2. DESPRENDIMIENTO

PLACENTARIO3. ACRETISMO

PLACENTARIO4. MOLA

HIDATIFORME

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• PARTO VAGINAL COMPLICADO

• CESÁREA O HISTERECTOMIA• ROTURA UTERINA

CONDICIONES PREDISPONENTES DE LAS HEMORRAGIASTRAUMA EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

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OTRAS CAUSAS• Embarazo ectópico roto.• Aborto en cualquiera de sus cuadros clínicos de

presentación.

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CLASIFICACION HPP• Grado I (Hipovolemia leve): pérdida 750-1500 cc (< 20% de

volemia), los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran bien: piel, grasa, músculo esquelético y huesos.

• Grado II (Hipovolemia moderada): pérdida de 1500-2000 cc, (20-40% de volemia). Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed; puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada

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CLASIFICACION HPP

• Grado III (Hipovolemia severa): pérdida > 2000 cc, (> 40% de volemia)

Manifestaciones de shock claras, hipoperfusión del corazón y del cerebro. Hay hipotensión, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. Estado de colapso cardiovascular, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

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EVALUACIÓN INICIAL DEL GRADO DE HEMORRAGIA

GRADO DE HEMORRAGIA

I II III IV

PERDIDAS ( ml ) < 750 750 - 1500 1500-2000 > 2000

PERDIDAS ( %) < 15% 15-30 % 30-40% > 40%

FRECUENCIA DEL PULSO

< 100 100-120 120-140 > 140

LLENADO CAPILAR NORMAL LENTO + LENTO ++ LENTO

PRESION ARTERIAL NORMALNORMAL O

DISMINUIDOMUY

DISMINUIDOEXTREMADAMENTE

DISMINUIDO

FRECUENCIA RESPIRATORIA

14-20 20-30 30-35 >35

DIURESIS > 30 ML/H 20-30 5-15 ANURIA

S.N.C.ANSIEDAD

LEVEANSIEDAD

MODERADAANSIOSO CONFUSO

CONFUSION LETARGIA

REEMPLAZO DE LIQUIDOS

CRISTALOIDES CRISTALOIDESCRISTALOIDES Y SANGRE

CRISTALOIDES Y SANGRE

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IMPORTANTE¡¡¡¡¡

• Manejo de la HPP primaria.• El éxito terapéutico depende de:

1. Diagnóstico rápido2. Aplicar medidas terapéuticas generales

(manejo hemodinámico)3. Identificar la causa4. Solucionar la causa que produce la HPP

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SIGNIFICA QUE…

1. Identificar el origen del sangrado2. Estabilizar hemodinámicamente y/o prevenir

el shock3. Controlar el sangrado del canal del parto4. Estimular la contracción uterina y la

remoción de la placenta o restos placentarios

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SHOCK HIPOVOLEMICO

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CAUSAS

Situaciones clínicas mas frecuentes relacionadas con reducción del gasto cardiaco, hipotensión, disminución de perfusión tisular, lesión endotelial capilar y daño celular.

HipovolemiaPérdida externa de líquidosHemorragiaGastrointestinal

Vómitos Diarrea

Renal Diabetes sacarina Diabetes insípida Exceso de

diuréticosCutánea

Quemaduras Lesiones

exudativas Sudoración

FISIOPATOLGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

1. Disminución del volumen intravascular2. Vasoconstricción progresiva de la circulación

cutánea y visceral3. Disminución del gasto cardíaco y disminución

de la presión del pulso4. Disminución de la presión arterial media5. Disminución del flujo sanguíneo a riñones,

miocardio y cerebro.

FISIOPATOLGIA DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

5. Activación del metabolismo anaeróbico

6. Acidosis metabólica progresiva

7. Alteración del funciones celulares con entrada del agua y sodio y salida de potasio

8. Fallo celular orgánico

9. Muerte

TERAPÉUTICA

• Expansión del volumen intravascular

• Restauración de la capacidad de transporte de Oxigeno

• Manejo de los defectos hemostáticos

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