PROFESOR: ARMANDO GUTIRREZ GARCS

ROSALES FERNANDO LIRA REYES FERNANDO RAZO PEREZ ROSARIO ROS MARTINZ ADRIANA ROY JARQUN CLAUDIA IVETTE

CISNEROS

Considerada la complicacin ms frecuente del parto, ya que ocupa los primeros lugares entre las causas de muerte materna.

Se considera como hemorragia posparto a la prdida de ms de 500 ml de sangre por va vaginal, ocurrida durante las primeras 24 horas que siguen al parto.

PONENTE: ROY JARQUN CLAUDIA IVETTE

A pesar de que el parto es un acto fisiolgico en la vida reproductiva de la mujer, con frecuencia resulta traumtico y produce lesiones diversas en las estructuras blandas que recubren la pelvis, dichas lesiones se localizan con mayor frecuencia en: Perin Vulva Vagina Vejiga Recto Crvix

Segn el grado de extensin que tengan, se clasifican en; laceraciones de Primero, Segundo y Tercer grado.

Piel Tejido celular Mucosa vaginal

Piel Tejido celular Mucosa vaginal Fibras del esfnter anal

Estas lesiones generalmente se prolongan hacia ambos lados de la vagina.

Lo anterior (Piel, Tejido celular, Mucosa vaginal, Fibras del esfnter anal). Seccin completa del esfnter externo del ano con retraccin de las fibras musculares. Mucosa y pared muscular del recto.

Primer embaraz o

Edad avanzada con mayor fibrosis perineal

Circunstanci as Obsttricas

Macroso -ma fetal

Presentaci n fetal anormal (presentaci n de cara)

Aplicaci n de frceps

Extracci n manual de placenta

Partos con periodo expulsivo violento no controlado

Consiste en efectuar la reconstruccin quirrgica.

1er Grado 2do Grado 3er Grado

Aplicar anestesia local o bloqueo epidural. Aplicar asepsia y antisepsia estrictas en la zona quirrgica. Suturar la mucosa vaginal con puntos separados o en X con catgut 00; y la piel con puntos separados con catgut atraumtica 000.

Afrontar con catgut 0 los fascculos musculares del elevador y el esfnter del ano. Suturar la vagina con puntos separados o en X con catgut 00; y la piel con puntos separados con catgut atraumtica 000.

Suturar la pared muscular del recto con catgut atraumtico 00 sin penetrar la mucosas, no debe pasar el catgut a la luz rectal a fin de no provocar una fstula rectal. Suturar el musculo esfnter externo del ano y los elevadores del ano y los elevadores del ano con catgut 0 o del numero 1 con aguja atraumtica.

Proporcionar dieta blanda Evitar el estreimiento Aplicar bolsa de hielo o calor seco en el perin Uso de pomadas locales de accin analgsica se justifica en algunos casos.

LABIOS MENORES, MAYORES Y VESTBULO VULVAR.

Debe suturarse con puntos separados, con catgut 000; cuidando de no incluir en la sutura la uretra, para lo que se sugiere colocar una sonda de Nelaton antes de comenzar a suturar. En ocasiones a nivel de labios mayores y menores se forman grandes hematomas, que es necesario debridar (canalizacin con uno o varios tubos flexibles de Penrose).

Ocurren con mayor frecuencia en paredes posterior y laterales de la vagina, a nivel de los fondos de saco.

La aplicacin de frceps, sobre todo el de Kjielland.

La revisin cuidadosa del canal del parto es el mejor mtodo para apreciar la existencia de la lesin y suturarla con puntos de X con catgut 0.

De mayor importancia por las secuelas que pueden provocar.

Pueden producirse por dos mecanismos:TRAUMATISMO DIRECTO: Ocasionadas por instrumentos; propician sntomas inmediatos COMPRESION PROLONGADA: La compresin prolongada de la vejiga, entre la cabeza fetal y el pubis, puede ocasionar zonas de isquemia que posteriormente se fistulizan al desprenderse la zona necrosada.

Puede ser evidente en el momento de atender el parto y no dar sintomatologa, si se trata adecuadamente de inmediato

Pero con frecuencia pasa inadvertida y se manifiesta en el puerperio por: Hematuria Disuria Perdida de orina constante Puede asociarse a un cuadro de Infeccin Urinaria.

Debe suturarse con catgut atraumatico 000 en surjete continuo la mucosa vesical, con catgut 0 a 00 el plano muscular de la vejiga y con catgut 0 la mucosa vaginal. Debe dejarse sonda Foley nm. 16 con globo de 5 cm, a permanencia durante 7 a 10 das, para garantizar cicatrizacin.

La lesin mas frecuente ocurre en su porcin terminal, cerca del ano, sin embargo tambin puede lesionarse en un nivel mas alto, como consecuencia de la aplicacin poco cuidadosa de frceps o algn otro instrumento.

Sangrado por va rectal Salida de gases por vagina Salida de materia fecal por vagina Incontinencia esfinteriana Dolor a la defecacin Percepcin de parte de la paciente de algn orificio en su vagina

Siempre es quirrgico y debe practicarse de dos a tres semanas despus del parto, para que dentro de este tiempo se produzca una fibrosis y sea posible la localizacin precisa de la lesin.

Debido al que la crvix esta sometida a una dilatacin mxima, esta ms expuesta a una lesin.

Tactos repetidos Edema cervical Pujo en presencia de dilatacin incompleta Dilatacin manual del crvix Periodo expulsivo mal controlado Versin y parto plvico Aplicacin de

Sntoma nico: -Presencia de sangrado abundante por va vaginal, inmediatamente despus del parto.

Se establece mediante la visualizacin directa de la crvix, al introducir en la vagina 2 valvas tipo Eastman, colocadas en tal forma que una presione la pared posterior de la vagina abatiendo el recto y otra, la pared anterior a fin de ascender la vejiga, para tener la certeza de que no existe lesin cervical se recomienda tomar uno de los labios de la crvix con una pinza de Foester y colocar a la derecha de esta una segunda pinza , y cambiarlas en forma alterna recorriendo toda la extensin de cuello.

INFECCIN PUERPERAL

Desarrollo de una infeccin en el tracto genital que ocurre despus del parto. Aunque se inicia tpicamente en el tracto genital, si no se trata correctamente puede extenderse a otros rganos e incluso dar lugar a una septicemia. Las ms frecuentes son la infeccin uterina, localizada en el tero y las estructuras asociadas y la infeccin del sitio operatorio, que se presenta posterior a la cesrea.

FACTORES DE RIESGORPM. Va de parto. Colonizacin bacteriana del tracto vaginal inferior. Parto prolongado. Desgarros vaginales y cervicales. Infeccin amnitica.

Sin embargo, en algunas situaciones hay presencia de grmenes de alta virulencia, inmunosupresin o prdida de la integridad de los tejidos, como en la cesrea, las bacterias invaden el endometrio, el miometrio y ocasionalmente la cavidad peritoneal, causando la infeccin.

Los grmenes causantes son bacterias aerbicas tales como el Streptococcus, Enterococcus, Gardnerella vaginalis

DIAGNSTICOClnico. Temperatura mayor de 38 C o menor de 36C. La fiebre caracterstica aparece luego de 72 horas. Taquicardia Presencia de loquios purulentos o ftidos Dolor a la palpacin uterina Frecuencia respiratoria mayor de 20/min Laboratorio. Cultivo de secreciones Tincin de Gram

TRATAMIENTOAntibiticos de amplio espectro que cubran grmenes aerobios y anaerobios. Clindamicina 600 mg c/6 hrs. iv Gentamicina 240 mg c/24 hrs. iv Cefalexina 500mg VO c/8hrs. Ampicilina 500mg VO c/6hrs.

TROMBOFLEBITIS

Respuesta inflamatoria de la membrana interna de la vena, que ocurre tras la oclusin por un trombo de una vena superficial o profunda (fibrina plaquetas y hemates).

CLASIFICACINTrombosis venosa superficial: afecta venas cercanas a la superficie de la piel, (induracin, enrojecimiento y aumento de la temperatura local). Trombosis venosa profunda: afecta a las venas ms profundas y grandes, (tumefaccin de todo el miembro afecto)

TROMBOFLEBITIS PUERPERAL CLSICAPhlegmasia alba dolens (edema doloroso puerperal) Relacionada con las extremidades inferiores. Dolor y edema en pierna y muslo. Sistema venoso profundo a partir del pie a hasta la regin iliofemoral.

CLNICAMENTESe manifiesta por: Dolor. Hipersensibilidad. Edema local Cordn palpable. Calor. Signo de Homan. La lesin es a veces segmentaria y mltiple.

DIAGNSTICO

El diagnstico se confirma mediante pruebas de imagen (ecografa Doppler, flebografa y pletismografa) que revelan la falta de flujo venoso a ese nivel. El cuadro de tromboflebitis suele ceder en unos 10 a 15 das

TRATAMIENTOAnticoagulante Analgesia. Antibitico. Antiinflamatorios no esteroideos. Deambulacin graduada. Vendajes o medias elsticas. Trombectoma.

MASTITIS

MASTITIS NO INFECCIOSAInflamacin de la mama. Puede ser causada por una obstruccin mamaria (origina aumento de presin en el interior de los alvolos mamarios que al romperse producen una reaccin inflamatoria), una infeccin o una alergia.

Fiebre Malestar Dolor Hipersensibilidad Enrojecimiento Hinchazn Masa dura localizada.

MASTITIS INFECCIOSAInfeccin de la mama que ocurre con la lactancia, usualmente en los pocos das o semanas despus del parto. Infeccin frecuente, unilateral Staphylococcus aureus.

DOS TIPOSMastitis espordica: Afecta a tejido conectivo y adiposo. Grieta en el pezn Dolor localizado, hipersensibilidad, eritema y fiebre.

Mastitis epidmica: Infeccin grave del sistema glandular mamario. Signos y sntomas semejantes agudos. Trasmitida al lactante, quien la extiende al sistema ductal de la madre

DIAGNSTICOCuadro clnico y exmenes de laboratorio. Sntomas en forma tarda (5 y 6 semanas despus del parto) Cuadro: dolor, induracin, enrojecimiento, fiebre. Examen clnico: inflamacin de tejido conectivo, formacin de absceso.

TRATAMIENTOAntibiticos (agentes patgenos resistentes a las penicilinas). Dicloxacilina VO 250-500mg c/6hrs por 7-10 das. Clindamicina VO 300mg c/6hrs. Metronidazol 500mg Clindamicina/Gentamicina

Ruptura uterina

Se define la ruptura uterina como la solucin de continuidad supracervical que ocurre en el tero grvido. Cuando esta complicacin ocurre en embarazos tempranos se designa como perforacin uterina y si se presenta en embarazos cercanos al trmino constituye la ruptura propiamente dicha.

La ruptura uterina es una complicacin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto; adems, pone en peligro la integridad fsica de la paciente y a veces puede ocasionarle la muerte. En la mayora de los casos se origina por yatrogenia o descuido.

Etiologa

La ruptura uterina puede presentarse en embarazos tempranos por: A) Induccin de abortos con instrumentos metlicos, como sondas, pinzas, dilatadores, histermetro, etc. B) Legrado uterino practicado en aborto incompleto, principalmente con infeccin concomitante. C) Induccin con ocitocina o soluciones hipertnicas en casos de huevo muerto y retenido o embarazo molar.

Durante el embarazo puede ocurrir en forma espontnea sobre todo cuando existen antecedentes de cicatrices en el tero, originadas por:

Cesrea anterior con secciones corporales o segmentarias verticales, principalmente. Miomectomas amplias o numerosas.

Asimismo, las cicatrices pueden obedecer a causas traumticas:Accidentes automovilsticos. Golpes contusos Heridas causadas por instrumentos punzocortantes o cornada de toro. Otros traumatismos.

Durante el trabajo de parto y el parto mismo, la ruptura se presenta con mayor frecuencia; y tambin puede ocurrir en teros portadores de cicatrices previas o bien en teros indemnes.

Las causas frecuentes son:

Uso inadecuado de ocitcicos. Trabajo de parto prolongado por desproporcin cefaloplvica o por actitudes anormales del producto (presentacin de frente, cara). Situacin transversa u oblicua del producto. Hidrocefalia. Atencin a parto plvico con retencin de cabeza ltima. Aplicacin de frceps en presentaciones demasiado altas o que requieran de grandes rotaciones. Presiones bruscas sobre el tero Trabajo de parto de teros que tienen operaciones cervicales previas.

Clasificacin: Las rupturas uterinas se clasifican de acuerdo con diversos criterios:Segn el mecanismo de produccin

Espontnea

Traumtica

Por dehiscencia de cicatriz previa

Segn su localizacin

Cervical

Fndica

Corporal

Segmentaria

Segn el momento en que se presentan

Anteparto

Intraparto

Segn su grado de extensin en profundidad

Completa

Incompleta

Cuadro clnico

Sntomas Estado de choque que se manifiesta por: Hipotensin Taquisfigmia Palidez Diaforsis Escalofros Visin borrosa Prdida de conciencia

Dolor intenso que aparece despus de una contraccin uterina seguida por ausencia de contracciones uterinas (sensacin de alivio) en pacientes muy sensibles a la presin.

Signos

Sufrimiento fetal agudo hasta ausencia de foco fetal Partes fetales cercanas a la pared abdominal Desviacin acentuada del crvix Segmento uterino muy sensible a la presin Localizacin del polo inferior del producto en un nivel ms alto (presentacin libre) Presencia de sangrado por va vaginal sin que exista una causa aparente Lquido amnitico de aspecto hemtico

Tratamiento

El mejor tratamiento consiste en vigilar adecuadamente la evolucin del trabajo de parto, para evitar que esta complicacin se presente y, en caso de que desgraciadamente ocurra, diagnosticarla lo ms pronto posible.

Medidas generales:Las medidas generales a seguir en estos casos consisten en: a) Mantener una vena permeable con catter de polietileno b) Efectuar los anlisis de laboratorio necesarios: Grupo sanguneo, factor Rh, biometra hemtica, cuantificacin de glucosa en sangre. c) Administrar analgsicos para suprimir el dolor y disminuir el choque neurolgico d) Contar con la anestesia adecuada

Medidas especficas:A) Practicar de inmediato una laparotoma con histerectoma, a fin de extraer el producto. B) Contar con los elementos para atender al recin nacido en estado crtico. C) Realizar la tcnica quirrgica especfica en cada caso.

Tcnica quirrgica:Histerorrafia: En casos de ruptura ntida o dehiscencias de operacin cesrea anterior en que se desee conservar la fertilidad de la paciente, se puede practicar sutura de la lesin con catgut atraumtico nm. 1 en surjete continuo.

Histerorrafia con oclusin tubaria bilateral:

En caso de que exista solucin de continuidad con trayecto irregular que es factible de suturar y que represente un grave riesgo para un embarazo futuro, se puede practicar una histerorrafia con salpingoclasia.

Histerectoma:

En caso de que ocurran amplias soluciones de continuidad con trayectorias mltiples, que involucren grandes vasos en su recorrido o comprometan gravemente la evolucin de la paciente, se debe realizar histerectoma abdominal total.

Complicaciones: Anemia aguda Choque hipovolmico Insuficiencia renal aguda Muerte del producto Trastornos de la coagulacin sangunea Lesiones transoperatorias a vejiga, urter,

recto o intestino. Infeccin posquirrgica Tromboflebitis Muerte materna

Inversin uterina

Definicin:

La inversin uterina es la complicacin obsttrica que consiste en que el fondo uterino se invierte y queda en contacto con el cuello uterino (inversin parcial), o bien, el rgano invertido en su totalidad sale a travs de la crvix y vagina (inversin total).

Etiologa:

Generalmente ocurre como consecuencia de un manejo obsttrico deficiente, pero pueden existir factores que coadyuvan a que se produzca:

Canal

de parto entreabierto Laxitud de la pared uterina y de los ligamentos de sostn Presin excesiva sobre el fondo uterino Traccin excesiva del cordn umbilical

Cuadro clnico:Hemorragia de intensidad variable por va vaginal. Dolor abdominal intenso. Cuadro de choque de etiologa mixta: neurgeno e hipovolmico caracterizado por: Hipotensin Palidez Diaforesis Visin borrosa Prdida de la conciencia

Diagnstico:

Es evidente por la presencia del cuerpo uterino a travs del orificio vaginal. Si la inversin es reciente, el tero tiene todas sus caractersticas normales , pero si tiene tiempo presenta los signos de gangrena que se producen por la compresin de los vasos uterinos.

Tratamiento:

Consiste en la reposicin inmediata del cuerpo uterino a su sitio normal. En casos especiales se puede llegar a requerir de histerectoma.

El tratamiento requiere:1) Administrar anestesia adecuada. 2) Utilizar asepsia y antisepsia correctas. 3) Reducir la inversin del tero mediante presin manual del fondo uterino a travs de vagina hasta que quede en su sitio.

4) Si no es posible la reduccin por este medio realizar la operacin de Huntingtong, traccionando el fondo uterino con pinzas por va abdominal. 5) Vigilar la evolucin del posparto despus de lograr la reduccin de la inversin uterina para evitar que ocurra una atona de este rgano.

HIPERTONA UTERINA.

Se denomina hipertona uterina al aumento del tono basal por encima de los 12mmHgSegn la intensidad a que se mantiene el tono basal, se clasifican en leves a graves.

ETIOLOGA

Las primarias: producidas por un hematoma, por desprendimiento prematuro de placenta.

Las secundarias: -Las activas producidas por taquisistolia o una incoordinacin. -Las pasivas producidas por sobredistensin uterina.

una una

HIPERTONA PRIMARIAPrimaria o autntica: hipersistolia. La intensidad de contracciones aumentada y tono basal aumentado. Situacin fetal grave, por el desprendimiento de placenta, como por la reduccin de los intercambios gaseosos.

TRATAMIENTOSe trata con amniorrexis. Contraindicados los -simpaticomimticos. Si el hematoma es pequeo se recomienda la administracin de pequeas dosis de oxitocina siempre y cuando el hipertono sea leve o moderado.

HIPERTONA SECUNDARIA ACTIVAPor taquisistolia; motivada por la gran frecuencia con que se producen las contracciones lo que impide la relajacin del tero en cada intervalo. Hipersistolia y no es la administracin incontrolada de oxitocina.

TRATAMIENTOEl tratamiento comprende amniorrexis. Administracin de simpaticomimticos.

la -

HIPERTONIA SECUNDARIA PASIVAPor sobredistensin: consecuencia de la presin ejercida por el excesivo contenido del tero sobre sus paredes. Es la menos lesiva sobre el feto, puesto que la fibra muscular no toma parte en la produccin del hipertono.

Embarazos gemelares, polihidramnios o productos macrosmicos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Hay presencia de una hipertona una hiposistolia y un gran tamao del volumen uterino.

El tratamiento consistir en la amniorrexis, y se completar con oxitocina para establecer una dinmica buena.

ATONA UTERINA

FISIOPATOLOGACuando ocurre una atona uterina puede intervenir los siguientes factores predisponentes: a) Aumento excesivo de tamao uterino debido a: Macrosoma fetal. Embarazo mltiple. Polihidramnios. Hidrocefalia. Tumores fetales.

b) Trabajo de parto prolongado. c) Situaciones anormales. d) Uso inadecuado de occitocina. e) Fibromatosis uterina. f) Gran multiparidad. g) Desnutricin del paciente. h) Anestesia general con fluothane. i) Infiltracin hemtica del miometrio consecutivo al desprendimiento prematuro de placenta.

j) Maniobra de Kristeller (prescritas). k)Tironamiento brusco del cordn umbilical durante el alumbramiento. l) Toxemia gravdica. m) Cicatriz de cesrea anterior. n) Placenta previa.

CUADRO CLNICO

Presencia de Shock hipovolmico. Anemia diagnosticada por clnica y por estudios de laboratorio. Lesin hipofisiaria que produzca sndrome de Sheehan.

DIAGNSTICOCon base en el cuadro clnico; exploracin del canal genital para descartar: Varices vulvares. Lesiones de mucosa de introito o vagina.

Lesiones de crvix, desgarros, plipos, eversiones, lesiones malignas. Ruptura de la cavidad uterina. Presencia de restos placentarios.

TRATAMIENTO

Administracin de oxitcina va IV (20UI de oxitocina en 500ml de solucin glucosada al 5% o una ampolleta de ergonovina) . Masaje por compresin uterina abdominal o bien combinada, colocando una mano en el fondo del tero y comprimiendo la crvix con la otra, por la vagina. El taponamiento uterino cuando se trate a toda costa de evitar una histerectoma. Histerectoma abdominal.

La dehiscencia por herida es la separacin de las capas de una herida quirrgica. Las capas de la superficie se separan o se abre la divisin de la herida por completo. Esta es una condicin seria y requiere cuidado por parte de su mdico.

La dehiscencia por herida vara dependiendo del tipo de ciruga al que se someta. La siguiente es una lista de causas generalizadas:

Infeccin en la herida Presin sobre puntos de sutura Suturas demasiado ajustadas Lesin en el rea de la herida

Tejido o msculo dbil en el rea de la herida Tcnica incorrecta de sutura usada para cerrar el rea operatoria Mala tcnica de cerrado al momento de la ciruga Uso de corticosteroides en alta dosis o a largo plazo Deficiencia severa de vitamina C (escorbuto).

Los siguientes factores aumentan las probabilidades de desarrollar dehiscencia: Sobrepeso Edad en aumento Nutricin deficiente Diabetes Tabaquismo Crecimiento maligno Error quirrgico.

Incumplimiento de las instrucciones postoperatorias (p. ej., al realizar ejercicio prematuro en exceso o levantar objetos pesados). Presencia de una cicatriz anterior o radiacin en el lugar de la incisin. Aumento de presin dentro del abdomen debido a la acumulacin de lquido (ascites), intestinos inflamados, tos fuerte, esfuerzos o vmitos.

Uso a largo plazo de medicamentos corticosteroides. Otras afecciones mdicas, por ejemplo diabetes, enfermedad renal, cncer, problemas inmunes, quimioterapia, radioterapia.

Si usted experimenta uno o ms de estos sntomas en el rea quirrgica, contacte a su mdico.

Sangrado Dolor Hinchazn Enrojecimiento Fiebre Puntos de sutura rotos Herida abierta.

Su mdico le preguntar acerca de sus sntomas y examinar el rea quirrgica. Las pruebas pueden incluir:

Exmenes de Laboratorio Cultivos de la herida y tejido para determinar si hay una infeccin Exmenes de sangre para determinar si hay una infeccin

Estudios de Imagenologa. Radiografas para evaluar la extensin de la separacin de la herida Ultrasonido para evaluar la presencia de pus y bolsas de lquido Tomografa Computarizada para evaluar la presencia

Terapia de Medicamentos. Terapia Antibitica

Tratamiento Mdico Cuando sea apropiado, cambios frecuentes en las vendas de la herida para prevenir infeccin Cuando sea apropiado, exposicin de la herida al aire para acelerar la curacin y prevenir infeccin, y permitir el crecimiento de nuevo tejido desde debajo

Intervencin Quirrgica Extirpacin quirrgica de tejido contaminado, muerto Resuturacin Colocacin de una pieza temporal o permanente de malla para hacer un puente en el espacio en la herida

El choque sptico es una disminucin en la presin arterial potencial por la presencia de bacterias en la sangre.

El shock sptico o choque sptico es una posible consecuencia de la bacteremia, o la presencia de bacterias en la sangre. Las toxinas de las bacterias provocan una respuesta del sistema inmune, lo que causa un descenso dramtico de la presin sangunea, impidiendo el flujo adecuado de sangre hacia los rganos. El choque sptico puede llevar a fallo orgnico mltiple, incluyendo falla respiratoria, lo que puede llevar a una muerte rpida.

El choque sptico es usualmente precedido por una bacteremiao o

oo

Fiebre Malestar general Escalofros Nuseas.

La primer seal del choque es la confusin y la disminucin de la conciencia. En el estadio inicial las extremidades estn calientes. Despus se vuelven plidas, fras y azuladas. Otros sntomas incluyen: Taquicardia o Respiracin rpida o Disminucin del gasto urinario o Manchas rojizas en la pielo

El diagnstico del choque sptico se hace por la medicin de la presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y por la consideracin de la fuente de infeccin.

Antibiticos. Reposicin de lquidos. Transfusin de plasma o plaquetas. Dopamina. Ventilacin mecnica y oxgeno.

Tratado inicialmente.

La identificacin del sitio de infeccin primaria es importante para prevenir la proliferacin bacteriana. El 25% de los pacientes mueren a causa de esta patologa.