hemorragia postparto. la hemorragia posparto es una descripcion de un suceso mas que un diagnostico,...
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HEMORRAGIA POSTPARTO
LA HEMORRAGIA POSPARTO ES UNA DESCRIPCION DE UN SUCESO MAS QUE UN DIAGNOSTICO, Y CUANDO SE ENCUENTRA, ES NECESARIO DETERMINAR SU CAUSA.
140 000 mujeres muere por hemorragia post parto cada año. (1 cada 4 minutos)
7030
125
OTRASCOMPLICACIONES
•SDRA
•COAGULOPATIA
•SHOCK
•SD. SHEEHAN
•INFERTILIDAD
FACTORES DE RIESGO
HAY MUCHOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PERO LA MAYORIA OCURRE SIN AVISO
Factores predisponentes y causas de hemorragia Hemorragia desde el sitio de implantación de la
placenta Atonia Uterina
Distención en exceso Trabajo de parto prolongado o muy rápido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente Corioamnioitis Algunos anestésicos generales Miometrio poco perfundido (hipotensión)
Tejido Placentario Retenido Cotiledón arrancado Anormalmente adherente
Traumatismo del aparato genital Defectos de coagulación
Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado)
Congénitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)
DEFINICION
500 CC 1000 CC
↓ 10%
VOLUMEN SANGUINEO AUMENTA DE 30 A 60% (1500-2000mL)
PERDIDAS MENORES NO CAMBIAN HTO.
SI HTO DISMINUYE, LA PERDIDA DE SANGRE SE ESTIMA COMO:
•HIPERVOLEMIA CALCULADA PROPIA DEL EMBARAZO
500CC POR CADA DISMINUCION DE 3 VOLUMENES POR CIENTO DEL HTO
+
VOLUMEN PLASMATICO TOTAL:
TALLA(PULGADAS) X 50+PESO(LB) X25
2
64X 50 +120 X25
2
3200+3000
2
TOTAL: 3100
•EN EMBARAZO AUMENTA 50%
•3100 + 1550: 4650
CLASIFICACION
PRIMARIA SECUNDARIA
PRIMARIAPRIMARIA
SECUNDARIASECUNDARIA
REQUISITOS
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
ATONIA
Distención en excesoTrabajo de parto prolongado o muy rápidoParto inducido o aumentado con oxitocinaParidad alta (X4)AntecedenteCorioamnioitisAlgunos anestésicos generalesMiometrio poco perfundido (hipotensión)
UTEROTONICOS
AGENTE DOSIS VIA FRECUENCIAEFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES
Oxitocina(Pitocin)
10-80 unidades en 1L SF
Primera línea: IV
Continua Nauseas y vómitos.Intoxicación hídrica
No
Segunda Línea IM or Intrauterino
Metergyn 0.2 mg Primera línea: IM
Cada 2-4 h Hipertensión, hiotension Nauseas y vómitos.
Hipertensión, preeclampsia
Segunda Línea Intrauterino o VO
15-Methyl Prostaglandin F2α(Hemabate)
0.25 mg Primera línea: IM
Cada 15-90 min (8-dosis máximo)
Nauseas y vómitos.Diarrea.Bochornos, escalofrios
Enfermedad cardiaca, pulmonar , renal o hepática activa
Segunda línea: Intrauterino
Prostanglandina E2(dinoprostone)
20 mg Via rectal Cada 2 h Nauseas y vómitos.diarrea, fiebre escalofrios cefalea
Hipotensión
MisoprostolCitotec
600-1000 mcg Primera línea: vía rectal
Única dosis Taquicardia, fiebre
No
Segunda Línea: vía oral
OXITOCINA
20 U + 1L SF: 20000mUI/1000cc: 20mUI/cc: 1000cc/8h: 125cc/h 2,08cc/min: 40mUI/min
40 U : 8,33cc/min:+ 1L SF: 40000mUI/1000cc: 40mUI/cc: 1000cc/2h: 500cc/h 8,33cc/min 333mUI/min
ATONIA: MASAJE BIMANUAL
TAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD UTERINA
• CUANDO SE ACONSEJA?????• CUANDO SE ACONSEJA?????
BALON DE TAPONAMIENTO
•Después de parto vaginal y sangrado que no cede
TECNICAS QUIRURGICAS
CUANDO SE USAN?????
SUTURA CUADRADA
HEMOSTATICA MULTIPLE
LIGADURA ARTERIAS
HIPOGASTRICAO UTERINAS
TECNICA DE B-LYNCH
TECNICAQUIRURGICA
LIGADURA DE ARTERIA UTERINA
LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA
Procedimiento dificil Éxito en menos del 50% Puede lesionar estructuras
adyacentes
No parece interferir con la reproducción subsiguiente
SUTURA DE B-LYNCHPUNTOS DE SUTURA COMPRESIVOS EN EL UTERO
•CATGUT CROMICO
SUTURA CUADRADA MULTIPLE
EMBOLIZACION ARTERIAL
• CUANDO SE INDICA?????• CUANDO SE INDICA?????
EMBOLIZACION ARTERIAL
•Para hemorragia posparto imposible de tratar
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
REPARACION DE DESGARROS
REPARACION DE DESGARROS
REPARACION DE DESGARROS
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
EN GENERAL, LA HEMOSTASIA EN AUSENCIA DE LIGADURA QUIRURGICA DEPENDE DE VASOESPASMO INTRINSICO Y DE LA FORMACION DE COAGULO A NIVEL LOCAL.
LO MAS IMPORTANTE PARA LOGRAR LA HEMOSTASIA SON LA RETRACCION Y CONTRACCION EFICACES DEL MIOMETRIO PARA COMPRIMIR EL FORMIDABLE NUMERO DE VASOS RELATIVAMENTE GRANDES Y OBLITERAR SU LUZ
LOS FRAGMENTOS ADHERENTES DE PLACENTA O LOS COAGULOS SANGUINEOS GRANDES EVITAN LA CONTRACCION Y RETRACCION DEL MIOMETRIO Y ALTERAN LA HEMOSTASIA
PUEDE OCURRIR HEMORRAGIA LETAL APARTIR DE UN UTERO HIPOTONICO AUNQUEMECANISMOS DE COAGULACION DE LASANGRE MATERNA SEAN BASTANTENORMALES
POR EL CONTRARIO, SI EL MIOMETRIO EN EL SITIO DE IMPLANTACION DESOLLADO Y ADYACENTE AL MISMO SE CONTRAE Y RETRAE DE FORMA VIGOROSA, LA HEMORRAGIA LETAL A PARTIR DEL SITIO DE IMPLANTACION DE LA PLACENTA ES POCO PROBABLE AUN CUANDO HAYA ALTERACIONES GRAVES DEL MECANISMO DE COAGULACION
EXPLORACION MANUAL UTERINA
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
HEMATOMA
HEMATOMA
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
PLACENTACION ANORMAL
Cesarea anterior Placenta previa (x 54) AFP mayor 2,5OMoM (x8,3) B-HCG mayor 2,5 MoM (x3,9) Edad materna mayor a 35 años
(3,2)SUBCENTURIATA
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
MANEJO EN INVERSION UTERINA
MANEJO EN RUPTURA UTERINA
LACERACIONESLACERACIONES
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
RESTOSRESTOS
HEMATOMASHEMATOMAS
INVERSION
UTERINA
INVERSION
UTERINA
PLACENTACION
ANORMAL
PLACENTACION
ANORMAL
ATONIAATONIA
•VIA EXTRINSECA •VIA INTRINSECA
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO
Hay casos reportados en donde la única manifestación de E.L.A es coagulopatía y sangrado no explicado
LA tiene factor tisular Pasa a Circulación Se une a factor VII Se activa cascada de la coagulación
El LA. directamente es capaz de activar el factor X que es la parte de la cascada común y ahí se va ha generar trombina y fibrina consume todos los factores de coagulación
OBITO/ DPPNI
Se generan un tipo de sustancias??? Se pegan al factor VII Se activa cascada de la coagulación
OTRAS MEDIDAS
FACTOR VIIaRECOMBINANTE?
La FDA ha autorizado para hemorragia en personas con: Hemofilia, Ac´s adquiridos contra componentes de la via
intrinseca Deficiencia congénita de factor VII
Otros han explorado su utilidad para hemorragia debida a otras causas incluyendo hemorragia post parto.
Tratamiento parece promisorio pero se han informado complicaciones trombóticas y se necesitan mas estudios
MECANISMO DE ACCION
Lesión endotelial Se expresa colágeno subendotelial con el
factor tisular Se inyecta el factor VII que se pega al factor
tisular Se activa la cascada de la coagulación por la
vía común genera trombina y fibrina forma un coagulo
COSTO
$1.400 el mg. Cada dosis es de 90 ucgrs/Kg. eso es mas o
menos 5-6 mg. 9 mil dólares y esa dosis eventualmente hay
que repetirla a las 2 horas – 4 horas, según condición de la paciente.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS
TERAPIA SANGUINEA
COMPONENTE CONTENIDOS VOLEFECTO ANTICIPADO
(POR UNIDAD)
GLOBULOS ROJOS EMPACADOS
GR, GB, plasma 300 ml Aumento en hemoglobina de 1g/dL
PLAQUETAS plaquetas, rbc, wbc, plasma
50 ml Aumento en el recuento de plaquetas de 7,500/mm3
PLASMA FRESCO CONGELADO
fibrinógeno, antitrombina III, factores de coagulación, plasma
250 ml Aumento del fibrinógeno by 5-10mg/dL
CRIOPRECIPITADO fibrinógeno, factor VIII, vWF, factor XIII
40 ml Aumento del fibrinógeno de 5-10mg/dL
TRANSFUSIÓN Y RIESGO RELATIVO DE INFECCIÓN
INFECCION RIESGO DE TRANSMISION
HIV-1, HIV-21 in 1,900,000
Hepatitis B 1 in 140,000
Hepatitis C 1 in 1,000,000
HTLV I Y II 1 in 650,000
CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Glóbulos rojos 1 in 600,000
Plaquetas 1 in 12,000
TRALILESION PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON
TRANSFUSION
•CUADRO CLINICO GRAVE
1. DISNEA
2. HIPOXIA
3. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO•OCURRE 6 HRS DESPUES DE LA TRANSFUSION•PATOGENIE DESCONOCIDA•MECANISMO DE LESION DE CAPILARES PULMONARES PARECEN INCLUIR PRODUCTOS LIPIDOS PROVENIENTES DE COMPONENTES ALMACENADOS, ASI COMO DE REACCIONES DE LEUCOCITOS
MANEJO MEDICO ADECUADO
MANEJO
H: Help E: Evaluation M: Massage O: Oxitocin
S: SOP T: Trauma and Tissues A: Application of sutures S: Sistematic interventions I: Intern tx (embolización) S: Subtotal o total HTA
PACIENTE FEMENINA 38 AÑOS APP: Negativo APnP: Negativo AQx: Colecistectomia AGO: G9P5A3, Emb 38+5 sem
MC: Fase Activa de labor de parto.
•Ingreso a las 20:30 horas (22/5/09)
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Parto vaginal eutócico (23/05/09). Desgarro Perineal Grado I Sangrado aumentado Útero involucionado
Tx (indicado 5:50am): SF alt SM 1L IV c/8h + 30U pitocin Metergyn 1 amp IM stat
•5:32 a.m
EVOLUCION con sangrado leve-moderado PA: 115/70 y FC 130 lat x min
Tx: LUI sin evidencia de restos SF 1L IV a chorro Trendelenburg Pitocin igual Avisar por cambios
CASO CLINICO
•6:00 a.m
EVOLUCIONPA 40/30Revisión en sala de expulsivoSangrado moderado en capaÚtero inadecuadamente contraido
Tx:SF 1L IV a chorroReserva (GRE, PK´s, PFC y
crioprecipitados)MonitoreoLaboratorios (hemograma. P. coagulación y
fibrinógeno)
CASO CLINICO
•7:00 a.m
EVOLUCION PA: 95/57 y FC: 92 lat x min STV leve y útero involucionado contraído
Tx: SF 2L IV stat y dextran 500cc IV O2 x nc Transfundir 4U GRE
CASO CLINICO
•7:15 a.m
EVOLUCION
PAM <60 y FC 136 lat x min Paciente desorientada Laboratorio informa que no hay sangre O Rh-
Tx: Se indica transfundir GRE y crioprecipitados. No se tiene pruebas cruzadas Pruebas confirmatorias tardan 40 minutos
CASO CLINICO
•7:40 a.m
EVOLUCION. PA 87/69 y FC 135 lat x min. Sat O2: 89%
Tx: Se intuba Se inicia transfusión GRE
CASO CLINICO
•7:50 a.m
EVOLUCION. Impresiona coagulopatía y shock
hipovolémico que no responde a líquidos Tx:
Se decide estabilizar a la paciente y llevar a SOP para HTA Sangrado en capa de difícil hemostasia PCR que sale con maniobras Nuevo PCR que persiste en asistolia a pesar de
30 minutos de maniobras de soporte avanzado. Se declara fallecida a las 9:40 hrs
CASO CLINICO
•8:00 a.m
MUCHAS GRACIAS