20100211 hemorragia posparto y puerperio e gonzalez

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  • EDUARDO GONZLEZ NEGRETE

  • Epidemiologa

    Segn la OMS, ms de medio milln de mujeres muere cada ao por complicaciones asociadas al embarazo y parto

  • EPIDEMIOLOGA

  • EPIDEMIOLOGALa hemorragia postparto constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en va de desarrollo.

    La Hemorragia postparto es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos pases.

  • DEFINICIN Se denomina hemorragia postparto a la prdida de 500 mL de sangre o ms en las primeras 24 horas despus del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto .

  • DEFINICINHemorragia Postparto: prdida de sangre

    > 500 ml. Incidencia: 5% Hemorragia Postparto Severa: prdida de sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5%Hemorragia Postparto inmediato: Hemorragia posparto que ocurre dentro de las primeras 24 horas. Hemorragia Postparto tarda: Hemorragia posparto que acontece despues de las primeras 24 horas.

  • CLASIFICACINSegn el sitio de orgen, se puede clasificar en:Uterinas:Hipotona o atona uterina.Retencin placentaria y/o restos.Placentacin anormal (Acretismo)Inversin uterina.Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).No uterinas:Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma.Coagulopatas.

  • FISIOLOGAAl final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto.

    El principal mecanismo de hemostasia se da a travs de la contractilidad.

  • ATONA UTERINASe trata de un cuadro en el que el tero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.

    Es la causa ms frecuente de hemorragia posparto inmediata.

  • ATONA UTERINA

  • ATONA UTERINATrabajo de parto inducido o conducido con oxitocina.Multiparidad

    Hemorragia posparto previa.

    Mala atencin en la tercera etapa del trabajo de parto (extraccin manual)

  • ATONA UTERINAPREVENCIN

    Manejo activo del alumbramiento:

    Consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia postparto.

  • ATONA UTERINA TRATAMIENTOOxitocina: se recomienda administrar Oxitcina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 al 5%

    2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior.

    3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol 600 mcg, en caso de no disponer de Oxitcina u ergonovina.

  • MANIOBRASHEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITOCICOS

    La hemorragia continua despus de mltiples administraciones de oxitcicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados, incluso ruptura uterina.

  • MANIOBRASHEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOSMasaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto.

    Pinzamiento precoz del cordn umbilical.

    Traccin controlada del cordn umbilical

    Inicio inmediato de la lactancia. (Ferguson Harris 2)

  • MANIOBRASHEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOSMANIOBRAS MECNICASConsiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto.

    Previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva

    Reduce la hemorragia hasta en un 50% y es una tcnica efectiva con baja morbilidad.

  • MANIOBRASHEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOSMANIOBRAS MECNICAS

  • MANIOBRASHEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOSTAPONAMIENTOEl taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad.

    Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina.

    El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones.

    El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.

  • ATONA UTERINAResumen:

    Maniobras manuales, estimulacin del peznSi no hay medicamentos, realizar el taponamiento.Masaje uterino10U oxitocina directa o hasta 80 U diluidas Sin respuesta: Histerectoma

  • RETENCIN PLACENTARIASe entiende como la ausencia de expulsin de la placenta dentro de los 30 min que suceden al parto del feto, o su expulsin parcial.

    Interfiere con la contractilidad y retractilidad.

    La retencin de restos placentarios es la causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.

  • RETENCIN PLACENTARIAFACTORES PREDISPONENTES

    Antecedente de cesreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placentaLbulo placentario aberranteMala conduccin del parto, mal manejo del alumbramiento.

  • ACRETISMO PLACENTARIOACRETA: Cualquier implantacin de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del tero.

    Consecuencia de falta de decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa fobrinoide.

    Vellosidades estn fijas al miometrio.

  • ACRETISMO PLACENTARIOINCRETA. Las vellosidades invaden el miometrio.

    PERCRETA. Las vellosidades atraviesan el miometrio y alcanza la serosa peritoneal

  • ACRETISMO PLACENTARIO

  • ACRETISMO PLACENTARIOINCRETA

  • ACRETISMO PLACENTARIOLa adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formacin decidual es defectuosa.

    Factores de riesgo:

    Placenta previaCicatriz quirurgica.Legrado previoEmbarazo mltiple

  • RETENCIN UTERINAEXTRACCIN MANUALTraccin firme del cordn umbilical.

    Se introduce una mano dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento

    Con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presin y masaje.

    .

  • EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA

  • INVERSIN UTERINAProlapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe a una fuerte traccin sobre el cordn umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo.

    Se relaciona ms a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida.

  • INVERSIN UTERINAFactores predisponentes:

    Inversin uterina previa.Placenta adherente.Mala tcnica de atencin del alumbramiento.Mala tcnica de extraccin manual de placenta.

  • INVERSIN UTERINASegn el grado de inversin puede clasificarse en:CompletaIncompletaDependiendo de la duracin, en esta se divide en:Aguda (cuando no hay constriccin cervical)Subaguda (despus de la constriccin) Crnica (luego de cuatro semanas)

  • TRATAMIENTO.tero recin invertido: puede restituirse a su sitio al ejercer presin sobre el fondo con la palma y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina.

  • TRATAMIENTODespus de quitar la placenta:

    Colocar la palma sobre el centro del fondo fin de identificar los mrgenes del cuello uterino.

    Despus aplicar presin con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a travs del cuello uterino.

  • TRATAMIENTO

    De ser imposible regresarlo a su posicin normal mediante manipulacin vaginal es necesario practicar laparotoma

  • CAUSAS EXTRAUTERINASCLASIFICACIN DE DESGARROS PERINEALESPrimer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine.

    Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso del perine y exponiendo el esfnter.

    Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

  • LESIONES PERINEALES Lesin de la parte inferior de la vagina.

    Pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfnter anal.

    Se pueden extender hasta profundidades variables a travs de las paredes de la vagina.

  • DESGARROS VAGINALES. Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino.

    Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con frceps o vaco.

  • ELEVADOR DEL ANO. Por distensin excesiva del conducto del parto.

    CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos similares a desgarro cervical en las comisuras, se debe valorar si estos estn sangrando y si son > 4 cm los cuales se deben reparar.

  • TRATAMIENTOLos desgarros cervicouterinos profundos exigen reparacin quirrgica.

    Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.

    Se deben reparar los desgarros con sangrado activo o > 4cm