I. ANAMNEZA 1. Date generale: Numele şi prenumele:Ceban Elena Gavril Anul şi data naşterii : 04.03.1966 Virsta:46 ani Sexul:Fem. Adresa completă:r-nul Soroca, s.CosăuțiProfesia, instituţia unde lucrează: nu lucreaza Data şi ora internării: 06.11.2012; ora 10:17 Diagnostic de îndreptare:Urolitiaza. Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stinga Diagnostic la internare: Urolitiaza. Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stingaDiagnosticul clinic: Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga.

2. Acuze:Dureri surde permanente in regiunea lombara pe stinga.

3. Istoricul actualei boli:Pacienta se considera bolnava timp de un an de cind a fost diagnosticata cu calculi renali pe stinga. A primit tratament conservativ, fara efect. Pe parcurs durerile au crescut in intensitate. Bolnava se interneaza in sectia Urologie pentru tratament chirurgical.

4.Istoricul vieţii bolnavului: Bolnava a lucrat in calitate de contabil. Din spusele ei, are o alimentatie diversificata si un aport de lichide adecvat. Alergie la produse alimentare si medicamente-neaga. Patologiile ca : TBC, HIV, boli venerice-neaga. Consumul de alcool, tutun si alte toxice-neaga. In 1994 a avut o interventie chirurgicala pentru sarcina extrauterina, dupa care s-a dezvoltat miom inactiv.In 2011 s-a adresat la medic cu dureri lombare pe stinga, a primit tratament conservator , dar fara efect. In 2012 durerile, la inceput surde si permanente s-au marit in intensitate dupa care bolnava s-a adresat la medic si a fost internata in sectia Urologie pentru tratament chirurgical.

II.DATE OBIECTIVE:STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS

PRAESENS )

1.Inspecţia generală:Starea generală a bolnavului este satisfacatoare; starea de conştiinţă clară .Tip constituţional normostenic. Tegumente roz-pale. Pielea umeda si calda. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se

1

determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale.Percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină. Sistemul osteo-muscular fără particularităţi.

2.Sistemul respirator:Inspecţia Secretii nazale absente,nu se determina dereglarea respiratiei,nu se determina puncte dureroase in regiunea fetei,oto-mastoidiana si sinusurilor anterioare.Vocea este neschimbata.Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respiratiei. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice.FCC: 16 .Palpaţia Elasticitatea toracelui este in norma.Vibraţiile vocale sînt transmise uniform pe ariile simetrice ale toracelui.Nu se evidentiaza puncte dureroase ale cutiei toracice.Percuţia Sunet clar pulmonar.Percutia topografica: 1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5b) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare

7 cm 7 cm

2

Auscultatia Murmur vezicular diminuat ,zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.3. Sistemul cardio-vascular:AcuzeleAcuze din partea sistemului cardio-vascular pacienta nu prezintaInspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor nu se determinaPercutia:Determinarea matităţii relative a cordului:-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 ,cu 2 cm lateral de marginea dreapta a sternului; -limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5, cu 3,5 cm inferior de linia medioclaviculară stinga;-limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. -Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 7 cm.-Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. -Configuraia inimii pe spatiile intercostale:Spatiile intercostale Dreapta Stinga I 0.5 cm in dreapta stern 0.5 in stinga stern II 1 cm in dreapta stern 0.5 cm lateral de linia

parasternala stinga III 2 cm in dreapta stern 2,5 cm lateral de linia

medioclaviculara stinga IV 2 cm in dreapta stern 2.5 cm lateral de linia

medioclaviculara stinga

AuscultaţiaZgomotele cardiace clare, ritmice.. FCC este 70/min. TA este 131/80 mm Hg.

4. Sistemul digestiv:Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.Abdomenul este suplu, indolor.Ficatul si splina nu se palpeaza.PercutiaSe determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

5. Sistemul uro-genital:

3

Mictiuni libere, indolore.Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia Rinichii nu se palpeaza.PercuţiaSimptomul Giordano ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin:InspecţiaInspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. PalpaţiaPalpator glanda tiroidă nu se determină.

III.Diagnosticul prezumtiv:1.Pe baza datelor anamnestice: Dureri surde permanente in regiunea lombara.2.In baza analizelor de laborator se pune urmatorul diagnostic:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga.3.Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:Pentru precizarea diagnosticului se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii: analiza generală a sîngeluianaliza generală a urineiexamenul sistemului de hemostazaexamenul biochimic al singelui

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi paraclinice:

1.Analiza generala a singelui:

Hb. 108 g/l N: B:130-160 g/l F:120-140 g/l

Eritrocite 4,06 x 10 12/l N: B:4-5,1 x 1012/l F:3,7-4,7 x 1012/l

Leucocite 5,6*109/l N: 4-9x109/l VSH 8 mm/h N: B:1-10 mm/h F:2-10 mm/h

2.Analiza generala a urinei:Culoare-tulbure galben-paiDensitatea-1010 1010-1025

4

Glucoza,proteine-abs. Abs.Leucocite-10-12 icv 1-3icv.Eritrocite-10-1 icv.Celule epiteliale-abs. Abs.Cilindri-abs. Abs. 3.Examenul sistemului de hemostaza:Protrombina dupa Quik-99 N:70-200%Timpul de tromboplastina partial activat(TTPA)-27 N:24-34s Fibrinogenul-3,1 N:2-4

4.Examenul biochimic al singelui :Ureea-3,9 N:2,5-9,2mmol/LCreatinina-57,2umol/LALAT-9,6 N:0-55 U/LASAT-12,5 N:5-46 U/LGlucoza-5,4 N:3,5-5,5 mmol/LBilirubina totala-6,8 N:3,4-20,5 umol/L

5.Cercetari radiologice:1.Examenul ecocardiografic:Cavitatile cordului au dimensiuni normale. Indicii inimii ca pompa sunt pastrati.Viteza jetului sanguin prin valve si vasele magistrale este in limita normalului. Regurgitare mitrala de gr.I-II. Regurgitare tricuspida de gr.I-II.Prolaps valvularmitral gr.I.2.Radiografia reno-vezicala simpla(RRVS):Radiologic calculi renali pe stinga (calice inferioare si bazinet pina la 2,1-1,5 cm).3.Radiografia cutiei toracice:Norma.

IV.Diagnosticul diferentiat:Se face cu: radiculita cronica, cancer renal, apendicita(sediul retricecal al apendicelui), anexita, neuropatia coloanei vertebrale(discopatii).

V.Diagnosticul clinic:In baza acuzelor prezente la bolnava: dureri surde permanente in regiunea lombara stinga si in baza datelor de laborator si a investigatiilor paraclinice, s-a stabilit diagnosticul clinic de:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga. Concluzie: in baza diagnosticului dat bolnavei i se indica tratament chirurgical cu nefrotomie clasica si litectomia calculului.

5

VI.Descrierea interventiei chirurgicale:Vizita anesteziologului :Starea generala a pacientei satisfacatoare, acuza dureri surde in regiunea lombara pe stinga, anamneza alergologica nu este agravata, patologiile intermitente miom uterin. Obiectiv tegumente roz pale, respiratia adecvata cu murmurul vezicular prezent bilateral normal, bataile cardiace ritmice, pulsul 65 bat/min TA 130/80. Examenele de laborator in limitele normei. Se preconizeaza efectuarea interventiei chirurgicale cu protectia anesteziei regionale. Recomandari:-regim hidric adecvat;-22:00 sol. Diazepam .Riscul anesteziei gr.II.Preanestezie:-sol. Phentanil 0,005%-1,0;-sol. Dimedrol 1%-2,0.Inductie : -sol. Adrenalin (urme);-sol. Lidocain 2%-3ml;-sol. Phentanil 0,005%-0,2 ml.Anestezie:-+O2;

-Fentanil;-Lidocain. Tehnica chirurgicala:Dupa prelucrarea cimpului operator s-a efectuat incizie lombara unica pe stinga , s-a patruns pe straturi retroperitoneal, imobilizarea polului renal inferior, ultimul evident schimbat, cu dilatarea calicelor inferior evident, parenchimul subtiat, transparent pe alaturi. S-a efectuat nefrolitotomia, s-a extras un calcul (negru) oxalat de 1,5 cm. S-au aplicat suturi etajate. S-a prelucrat plaga si s-a aplicat un pansament aseptic.Epicriza postanestetica:Data operatiei: 13.11.2012;Ora: 9:40-10:45;S-a aplicat anestezie rahidiana L1-L2 cu ac Y-25, conditii aseptice, cu Lidocaina 40 mg, Phentanil 0,2 ml. Pe parcurs complicatii nu s-au depistat. Hemodinamica: TA-150/90-120/60mm Hg, PS 100-72 bat./min, PO2 99-100. S-au folosit: Atropina 0,5 mg, Dimedrol 1,0 mg, Fentanil 0,1 mg, Mezaton 0,1 mg, O2 6 V pe min. Atropina + Mezatona in perfuzie i/v de 1000 ml sol fiziologica 0,9%. La sfirsitul anestezie se recomanda:-supravegherea medicului de garda;-repaus la pat 24 ore;-regim hidric adecvat.

VII.Tratamentul medicamentos:-sol. Diazepam 10 mg/2 ml i/m;

6

-sol. Metrogel 100,0 i/v; -sol. Ceftriaxon 1,0 x 2 ori pe zi i/m;-sol. Ketonal 2,0 i/m;-sol. Promedol 2%-10 ml ;-sol. Dexalgin 2 ml i/m;-pansament aseptic.

VIII.Zilnic:07.11.2012:Vizita generala in comun cu prof. Tanase A. si a/s Lupascu C. Starea generala satisfacatoare, la pacienta s-a inceput ciclu menstrual din care motiv interventia la moment se amina. Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, respiratia veziculara bilaterala,PS- 72, TA -130/80. Abdomen moale, indolor la palpare, mictia libera. Se pregateste pentru interventia chirurgicala Nefrotomie.

09.11.2012:Starea generala satisfacatoare, tegumentele roz-pale curate, respiratia veziculara bilaterala, PS-72, TA-130/80, abdomenul moale, indolor la palpare, mictia libera, indolora. Operatia este preconizata pe 13.11.2012.

10.11.2012-11.11.2012:Starea generala satisfacatoare, tegumentele roz-pale curate, respiratia veziculara bilaterala, PS-72, TA-130/80, abdomenul moale, indolor la palpare, mictia libera, indolora.

12.11.2012:Starea generala satisfacatoare. Obiectiv tegumentele roz pale, fara leziuni. Respiratia veziculara prezenta bilateral, PS-80, TA-130/80. Abdomenul moale si indolor la palpare. Mictia libera, indolora. Pregatirea preoperatorie prin aport adecvat de lichide si injectarea i/m a 10 mg-2 ml de sol. Diazepam la orele 22:00.

13.11.2012:Vizita generala in comun cu prof. Tanase A. si a/s Lupascu C. Starea generala satisfacatoare. Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, respiratia veziculara bilaterala,PS- 72, TA -130/80. Abdomen moale, indolor la palpare, mictia libera. Se pregateste pentru interventia chirurgicala Nefrotomie. Interventia chirurgicala Nefrotomia inceputul la ora 9:40 si sfirsitul la ora 10:45. Dupa operatie starea generala satisfacatoare. S-a aplicat pansament aseptic. S-au administrat:-sol. Metrogel 100,0 i/v;-sol. Ciprinol 100,0 i/v;-sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m;-sol. Ketonal 2,0 i/m;

7

-sol. Promedol 2%-10ml;-sol. Dexalgin 2ml i/m.

14.11.2012:Starea generala a bolnavei de gravitate medie. Pacienta prezinta dureri in plaga. Tegumentele roz-pale, curate. PS-80, TA-130/80. Respiratia veziculara bilaterala. Mictie cu hematurie macroscopica. Abdomenul indolor si moale la palpare.Pansamentul imbibat cu singe . S-au administrat:-sol. Metrogel 100,0 i/v;-sol. Ciprinol 100,0 i/v;-sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m;-sol. Ketonal 2,0 i/m;-sol. Promedol 2%-10ml;-sol. Dexalgin 2ml i/m.-pansament aseptic.

15.11.2012:Starea generala a bolnavei de gravitate medie. Pacienta prezinta dureri in plaga. Tegumentele roz-pale, curate. PS-80, TA-130/80. Respiratia veziculara bilaterala. Mictie cu hematurie macroscopica. Abdomenul indolor si moale la palpare. Pansamentul imbibat cu singe. Temperatura dimineata 37,6 . S-au administrat:-sol. Metrogel 100,0 i/v;-sol. Ciprinol 100,0 i/v;-sol. Ceftriaxon 1,0x2 ori/zi i/m;-sol. Ketonal 2,0 i/m;-sol. Dexalgin 2ml i/m.-pansament aseptic.

VII.Epicriză:Pacienta a fost internata în secţia Urologie al Spitalului Clinic Republican cu urmatoarele acuze: Durer surde permanente in regiunea lombara timp de 1 an de zile cu marirea in intensitate de la momentul adresarii. A fost internata cu diagnoza de:Urolititaza . Calcul renal pe stinga. Chist renal pe stinga. S-au efectuat următoarele analize de laboratorsi investigatii medicale:-Analiza generala a singelui -Analiza generala a urinei-Examenul sistemului de hemostaza-Examenul biochimic al singelui-Ecocardiografia - RRVS- RCT.

8

Concluzie:Urolitiaza. Calculi renali pe stinga. Pielonefrita cronica calculoasa pe stinga.Pacienta se pregateste pentru nefrotomie cu litotomia ulterioara.

Recomandari:-regim la pat;-aport de lichide adecvat;-urmarea tratamentului medicamentos prescris;-dupa cura de tratament adresarea la medic cu efectuarea analizelor respective.Prognostic:La moment pacienta nu este apta de munca, e necesar sa urmeze regimul la pat. Tratamentul care il urmeaza are efect favorabil spre insanatosirea bolnavei.

VIII.Bibliografie:

1.A.Tanase:Curs de prelegeri .Urologie si nefrologie medicala.20052..V.Lutan:Fiziopatologie medicala vol 2

MINISTERUL SĂNĂTAŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE

9

AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicala

Fișa de Observație Clinică

Sef Catedra : d.h.s.m profesor universitar Adrian Tanase

Conducătorul grupei :doctor in medicina Oprea Andrei

Studentul examinator : Roibu Tamara

Grupa : 1402, anul IV

Facultatea : Medicina

Chişinău 2012

10