urgences en urologie

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Urgences en urologieL. Salomon Service dUrologie CHU Henri Mondor

Urgences en urologie Colique nphrtique Colique nphrtique fbrile ++++++++ Pylonphrite obstructive ++++++++

Torsion du testicule +++ Rtention aigu durine Priapisme

Torsion du testiculeVIDEO

Vascularisation du testicule Systme artriel: Artre spermatique (testiculaire): branche de laorte (L2), chemine dans le pdicule spermatique qui traverse le canal inguinal dans le cordon spermatique. Vaisseaux de lpididyme: artre spermatique et dfrentielle (branche de la vsiculo-dfrentielle, issue de lartre iliaque interne). Vaisseaux du canal dfrent: branches de lartre dfrentielle. Artre funiculaire: origine = artre epigastrique infrieure. Systme veineux: 2 plexus Plexus antrieur: se dirige vers VCI et VRG Plexus postrieur: veine pigastrique infrieure.

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Physiopathologie URGENCE CHIRURGICALE Torsion du cordon spermatique et son enroulement sur lui-mme affectant vaisseaux et nerfs destins aux testicules et le canal dfrent. Normalement la vaginale empche la rotation du testicule autour du cordon. Le plus souvent aigue, intravaginale et complte, de degr vari (serre ou non). (forme du nouveau-n supra vaginale et forme rare inter pididymo-testiculaire) Peut entraner si non intervention au del de 6 heures une destruction totale du tissu testiculaire par ischmie, puis infarctus du testicule par torsion de lartre spermatique.

Epidmiologie Trs frquent, tout ge, surtout entre 15 et 30 ans (rare > 40 ans) 1/4000 2 pics de frquence: pri-natal et post-pubertaire (74% < 20 ans et 9% < 20 ans) Age moyen = 16 ans 99% unilatrale 10 fois plus frquent chez les individus souffrant dune cryptorchidie

Etiologie

Testicule plus mobile que la moyenne Anomalie congnitale de la vaginale (hyperlaxit, absence de mesoorchium ou de gubernaculum) Torsion spontane

Clinique Douleur intense unilatrale empchant la marche normale, irradiation inguinale frquente, parfois lombaire. Malade apyrtique +/- troubles digestifs, nauses et vomissements Palpations: - Gne +++ par limportance de la douleur testiculaire -Testicule surleve dmati - Epididyme souple - Rflexe crmastrien aboli -TR normal

ParacliniqueEn rgle gnrale, les examens complmentaires sont peu utiles car ils retardent le diagnostic. ECBU: limpide, absence de germe. Bilan sanguin: normal, CRP normale Transillumination scrotale: bourse non transilluminable ( torsion dhydatide) Echographie doppler des bourses: si doute clinique, objective la torsion, lpaississement (> 1 cm), et le raccourcissement du cordon, laspect spiral des vaisseaux, la dvascularisation du testicule concern et lhypervascularisation ractionnelle des tissus pritesticulaires.

Echodoppler

Testicule hypertrophi, dvascularis Hyperhmie des enveloppes scrotales

Echodoppler

Coupe transversale Testicule droit hypertrophi et dvascularis

Echodoppler

Testicule avasculaire Enveloppes scrotales paissies et hyperhmies

Diagnostics diffrentiels Traumatisme Tumeur testiculaire Hydrocle Epididymite Torsion de lhydatide de Morgani Orchipididymite (fbrile, ECBU trouble)

Traitements Dtorsion manuelle, sans pour autant diffrer lintervention (rtablissement des flux vasculaires, stabilisation des lsions tissulaires) Urgence chirurgicale: orchidotomie: exploration et dtorsion du cordon avec fixation du testicule la vaginale, ainsi que du testicule controlatral (3-18% de risque de torsion controlatrale) Orchidectomie

Evolution

Augmentation du volume et de la douleur en quelques heures et ncrose testiculaire responsable dune atrophie si aucune intervention nest ralise dans les 6 heures, rendant lorchidectomie invitable. Suivi post-opratoire: Evolution favorable corrle la prcocit de lintervention Sinon, fibrose testiculaire post-ischmique < 3 heures : 100% testicules sauvs < 6 heures: 90% < 10 heures: 50% Taux global: 40-70%

Conclusion

Toute douleur aigue scrotale ncessite une exploration urologique en urgence Le diagnostic reste avant tout clinique (urgence chirurgicale) Les consquences: Psychologiques Endocrinologiques: quasi nulles Fertilit: nombreuses tudes, effet dltre sur le spermogramme (cration dAc anti-spermatozodes? Effets a long terme?)

LA RETENTION AIGUE DURINE

La miction normaleLe systme vsico-urthral comprend deux grandes parties : un rservoir : le dtrusor qui prsente deux fonctions : permet de stocker l'urine (compliance) permet d'vacuer l'urine (contraction) " un robinet ": les sphincters (lisse et stri) Sous la dpendance d'un systme neurologique complexe, mais contrl par les fonctions corticales suprieures

Rtention vsicale Rtention vsicale: non vidange complte de la vessie Rtention vsicale complte: non mission d'urine au cours d'effort de miction (anurie !!!) Rtention vsicale incomplte: Rsidu vsical post-mictionnel 250 ml pour l'homme, 300 ml pour la femme avec et sans distension vsicale puis urinaire

DiagnosticImpossibilit d'uriner douloureuse Douleur sus-pubienne de plus en plus intense Besoin d'uriner permanent, n'aboutissant au mieux qu' l'mission de quelques gouttes d'urines

Examen clinique Globe vsical: vessie tendue, ronde, douloureuse, mate, convexe Sondage et cathter sus pubien: noter l'importance du globe vsical (+++) Touchers pelviens (++++++) E.CB.U

Etiologies Etiologies des dysuries Rtention vsicale "aigu": dbut brutal Globe vsical

Rtention vsicale "chronique" mictions par regorgement

Etiologies Obstacle sur le col vsical et l'urthre adnome, cancer de la prostate, prostatite rtrcissement de l'urtre valves de l'urtre postrieur lithiase urtrale sarcome du sinus urognital tumeurs pelviennes et rtrcissements de l'urtre fcalome racines S2,S3,S4 Mningite, polyomylite SEP, zona Traumatisme mdullaire

Dysfonctionnement neurologique

Mdicaments Atropiniques, neuroleptiques

Traitement Drainage vsical Aseptique En circuit ferm Vidange discontinue (hmorragie a vacuo) Volume du globe (+++) E.C.B.U.

Sonde vsical ou cathter sus pubien

Contre-indicationsSonde vsicale Prostatite Infection urinaire Stnose urtre Cathter sus pubien Tumeurs de vessie Hmaturie Troubles de la coagulation Mdiane sous ombilicale Pontage fmoro-fmoral

Priapisme

DfinitionEtat d'rection involontaire, prolong et souvent douloureux sans dsir sexuel. Cette rection inapproprie devient rapidement douloureuse. Les corps caverneux sont tendus mais le gland (corps spongieux) reste flasque. Danger : au-del de 4 heures, un risque de lsions dfinitives des corps caverneux et donc d'impuissance.

EtiologieMaladies du sang :drpanocytose, polyglobulie, thrombocytmie, leucmies en particulier LMC, troubles thrombo-emboliques.

Affections de la rgion pelvienne :cancers de la rgion pelvienne...

Cause traumatique prinal ou pnienRare haut dbit pas de danger dischmie

Toxique (marijuana, cocane, alcool) Causes iatrognes:IIC, Neuroleptiques, Hparine de bas poids molculaire.

Autres causes plus rares:Amylose, dficit en G6PD, tumeurs du cerveau, mylites, ttanos.

Traitement petits moyens Obtention d'une jaculation ventuellement rpte Ralisation d'un effort physique important Application locale de froid (vessie de glace, vaporisation de dichloro-tetrafluoethane ou ethylchloride)

Prise orale d'alpha-stimulants (EffortilR jusqu 6 cp/j) Inefficacit = Injection intra-caverneuse de drogues alpha-stimulantes.(EffortilR 1 2 mg direct jusqu 10 mg ou effedrine) Surveillance TA et pouls (risque HTA svre)Paquet vasculo nerveux Caverneux Spongieux Urthre

Ponction

Ventrale

TraitementEn cas d'checPonction intra-caverneuse(vacuation sang +/- suivie dune injection alpha-stimulant)

Shunt caverno-spongieux au bloc opratoireSoit percutane Soit chirurgicale (galnd ou base des corps caverneux)

Pontage caverno-spongieux

Traumatisme de la VergeHomme de 35 ans, Douleur brutale lors dun rapport sexuel au niveau de la base de la verge Depuis, augmentation de volume (hmatome) Verge aubergine

Traumatisme de la VergeSuspicion de rupture des corps caverneux Bilan rapideBilan propratoire Echographie +/- IRM (si possible)

Traumatisme de la VergeBloc opratoireEvacuation de lhmatome Rparation du corps caverneux

Traumatisme du TesticuleCausesMorsure animal Choc direct Mutilations Sport Accident AVP

Considrer:Traumatisme ouvert = CHIRURGIE + antibiothrapie Traumatisme ferm = ECHO +/- CHIRURGIE

Traumatisme du TesticuleHomme 18 ans, traumatisme prinal et scrotal sur la fourche de son scooter A lexamen: douleur testiculaire gauche et hmatome scrotal et prinal

ExempleClinique:Miction? (oui, urine claires) BU (sang +++)

Echographie?Hmatome pri-testiculaire gauche de faible abondance Rupture de lalbugine

TraitementChirurgie systmatiquePas de cicatrisation spontane de lalbugine

Traumatisme de la VergeHomme de 36 ans, suivi en psychiatrie Section de la verge par couteau

Traumatisme de la VergeBloc opratoire: rparation

Traumatisme de la VergeRcupration des rections 6 mois

Traumatisme du rein

Traumatisme du ReinConduite tenir Urgence potentielle parTerrain (enfant, ATCD) Instabilit tensionnelle Evolution :Choc cardiognique Risque de dcs par hmorragie ETRE CONSERVATEUR

Conduite tenir1ers Gestes:Scope et monitorage TA Garde veine (x2, voie centrale) Rea chirurgicale Transfusion / Plasmion

Examens complmentaires:NFS, plaquettes, Iono, uree-creat ASP Echographie abdo Scanner abdominal = STADIFICATION

StadificationStade I : lsion parenchymateuse simple

Stade II : Fracture du parenchyme rnal sans lsion de la voie excrtrice

StadificationStade III : Fracture du parenc