’Examen para clinique en urologie 2

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<ul><li> 1. Les examens paracliniques en urologieDr CHETTIBI .KService durologie Facult de Mdecine Annaba S_chettibi@hotmail.com</li></ul> <p> 2. Objectifs Dpister une maladie Confirmer un diagnostic Suivre lvolution dun tat pathologique Contrler lefficacit dun traitement 3. Les principes Justifi par un raisonnement clinique Interprt dans un contexte clinique Etudi cout /efficacit Bien connaitre les rsultats normaux Savoir interprter les rsultats pathologiques Connaitre les faux positifs et les faux ngatifs La certitude est souvent relative 4. Les pistes explorer en urologie Cratinine/ure La fonction rnale UIVscintigraphie La miction Les caractristiques physico-chimiques etBilan urodynamique UCRcytobactriologiques des urines Les caractristiques physico-chimiques et Chimie des urines ECBUcytobactriologiques du liquide sminal spermatogense SpermogrammeSpermoculture La fonction rectile Biochimie du liquide sminal FSH /LH La morphologie de lappareil uro-gnital Echodoppler testiculaire AUTRES : Echo doppler pnien Cavernometrie Marqueurs tumoraux: prostate/ testicule/ cavernographie surrnaleIMGERIE: Analyse biochimique des calculs urinaires Echographie rnale/vsicale/prostatique Cytologie urinaire ( tumeurs urothliales )Echographie transrectale de la prostate UIV /URO Scanner LendoscopieIRM 5. Diagnostic bactriologique:Bandelette urinaire (BU) - Interprtation Leucocyte- Seuil de dtection 10.000 leucocytes /mL Test aux nitrites: Seuil de dtection 100.000 /mL Faux ngatifs : cocci Gram positif, Pseudomonas Aeruginosa,Acinetobacter Faux positifs : prise de drivs nitrs- Valeur prdictive ngative trs leve (95-99%): Si les 2 tests sont - ngatifs, infection trs peu probable Valeur prdictive positive mdiocre(30-50%):seul lECBU permet de confirmer une infection urinaire. 6. Diagnostic bactriologique:Bandelette urinaire (BU) - Technique Avant dbut antibiothrapie Pas de toilette pralable (seuil de dtection de la bactriurietrs suprieur la densit de la flore pri-urtrale) Urines au milieu de jet si possible Dans un rcipient propre et sec mais non strile Respecter les conditions de conservation des BU Analyse sur urines fraches 7. Diagnostic bactriologique: ECBUTechnique Avant dbut antibiothrapie Toilette du prine (dans le sens antro-postrieur) ou du gland:gazes humectes (eau ou srum physio striles,Pas dantiseptique!)Changes chaque passage Urines de milieu de jet Dans un rcipient strile Transport rapide Pour mise en culture dans les 20 minutes), ou conservation + 4C jusqu 12-24 heures. 8. Sites probablesdes infections urinaires chez lhommePrlvement + du deuxime jet VESSIE Technique de prlvement STAMY Prlvement + du troisimejet Prlvement + du PremierPROSTATEjetURETRE 9. ECBU : interprtation:infection urinaire = Leucocyturie + Culture positive Leucocyturie: vocatrice dinfection si &gt; 10.000 lments/mL Examen bactriologique direct- valeur dorientation- seuil de dtection 100000 /mL- ngatif il nexclut pas une infection urinaire Culture Affirme linfection U si titre bactrien suffisant = 10.000 /mL pour cystites aigus E. coli, = 100.000/mL pour cystites autre germe = 10.000 /mL pour pylonphrites et prostatites Prcise le germe, et permet lantibiogramme 10. Cytologie urinaire Examens des cellules urothliales dans les urines Intrt diagnostique en labsence de tumeur visible limagerieet lendoscopie La recherche des cellules anormales la recherche decarcinome in situ La recherche des cristaux Dpend beaucoup de lexprience du cytologiste 11. LE PSA Le PSA est une protine (Kallikrine) synthtise quasiexclusivement par les cellules pithliales des glandesprostatiques (et pri-urthrales), Il possde une activit enzymatique protolytique, Normalement prsent dans le sperme, des taux levs (1Million ng/ml) son rle physiologique est de participer laliqufaction de ljaculat, facilitant la migration desspermatozodes. 12. LE PSA SA NORME ( &lt; 4 ng/ml) Augmentation du PSA : Rtention urinaire Adnome, cancer, Prostatite, adnomite, Biopsie prostatique, Rsection endoscopique, Pas de modification significative du PSA : Toucher rectal, Cystoscopie, sondage urinaire, Ejaculation, Traitement alpha-bloquant pour Adnome, Diminution du PSA : Castration chirurgicale, traitements anti-andrognes, 5alpha-rductase inhibiteurs (taux rduit de 50% aprs 6 mois). 13. Le rapport PSA libre / PSA totalEN PRATIQUE : O placer la valeur seuil du RapportPSA libre / PSA total ? &lt; 10% pour les PSA compris entre 2 et 4 ng/ml &gt; 25% pour les PSA compris entre 4 et 10 ng/ml Pas de seuil pour les PSA plus levs. 14. LE PSA ET SA NORME La demi-vie biologique du PSA est comprise entre 2,2 et 3,2 jours Retour la normale en : 1 2 jours aprs une rtention aigu durine, 14 17 jours aprs une biopsie prostatique, 6 8 semaines aprs une prostatite aigu. Disparition du plasma en 7 demi-vies soit 21 jours aprs prostatectomieradicale.EN PRATIQUE : attendre 6 8 semaines aprs la rsolutiondun vnement pour demander un dosage de contrle. 15. Le Spermogramme normal Volume : 1,5 5 mlMorphologie normale pH &gt; 7,2 Numration &gt; 20 Millions / ml Concentration &gt; 40 Millions / jacult Mobilit &gt; 50% spermatozodes mobiles progressifs Formes Normales &gt; 30% de spermatozodes typiques Multiples ttes et flagelles * OMS , 1992. 16. Anomalies du spermogramme Nombre =Oligospermie Mobilit = Asthnospermie Forme=Teratospermie Absence totale de spermatozode : Azoospermie Absence de sperme : aspermie / anjaculation/jaculation rtrograde 17. Les variations du Spermogramme La numration est trs variable chez un individu : - elle peut passer du simple au triple lorsque labstinencepasse de 1 7 jours ,- abstinence gale , elle peut varier avec un coefficient de 2,2. Une hyperthermie accompagnant un pisode infectieux peutentraner une oligospermie passagre.EN PRATIQUE : demander au moins 2 spermogrammes 18. LA Biochimie du SPERME Intrt dans le diagnostic dobstruction de la voie sminale dans lesazoospermie scrtoires. Dosage des substances scrtes par les glandes annexes du tractus gnital 3 substances: Fructose: vsicule sminale Phosphatases acides: prostate Carnitine: pididyme Leur absence: voque une pathologie vocatrice mais nlimine pas uneorigine scrtoire. 19. Azoospermie scrtoire ou excrtoire ? Scrtoire Excrtoire Volume testiculairediminu normal Palpation pididymaire normale anormale Palpation canaux df.normale anormale Spermogramme cell. Germ. + 0 cell. germ. Marqueurs sminaux normaux diminus Bilan hormonal FSH leveFSH normale 20. Dfrentovsiculographie OBSTRUCTION NIVEAU DOBSTRUCTION 21. La spermoculture Les lments cliniques ( frustes ) sont associs :1 - des anomalies spermiologiques : - volume spermatique et viscosit levs, - pH alcalin, prsence dagrgats , leucospermie.2 - des anomalies bactriologiques : La preuve bactriologique &gt; 1.000 / ml ( bactries pathognes ) &gt; 10.000 / ml ( bact. non pathognes ). Mais la prsence dun germe dans le sperme, associ des anomalies clinique / spermiologique suffit porter le diagnostic. Le traitement doit tre prolong : 3semaines Rvaluation 3 semainessupplmentaires si anomalies persistantes. 22. Les marqueurs tumoraux en urologie Alpha foetoproteine ( AFP): carcinome embryonnairetesticulaire Beta human-choriogonadotrophin(-HCG) :choriocarcinome, dysembryome testiculaires Aide vanilmandelique ( VMA): mtabolite descathcholamines: pheochromocytome,neuroblastome) LDH: reflet de la masse tumorale: tumeur germinale mtastase 23. Le bilan hormonal Dans quelles situations demander un bilan hormonal ?Oligospermie &lt; 10 millions/ml et troubles sexuels associsou signes cliniques de dficit andrognique . Quel bilan hormonal ? initialement dosage de la Testostrone totale et de la FSH. Testosterone bio-disponible , LH et prolactine (si testo. basse ) 24. IMAGERIE 25. ECHOGRAPHIEEchographie abdominale etpelvienne Echographie endorectale Volume de la prostateRalise vessie pleine Zones hypoechogenesUne masse solide /liquide Zones hyperechogenesDilatation des cavits plyelocalicielles Guide les biopsies prostatiquesLithiases 26. ECHOGRAPHIE SCROTALEVaricocleEchographie scrotale EchodopplerIndications:Grosse bourseTraumatisme des boursesBilan de fertilithydrocle Masse testiculaire 27. UIV : urographie intraveineusePrcautionsDonnes de lUIV Grossesse: si ncessaire 2 3 cliches ASPsurtout premier trimestre Nphrographie : 2-3 minutes Allergie liode : prmdication Excrtion PLUS DE 3 minutesDiabte trait par la METFORMINE: arrt dutraitement 03 jours avant pour viter le Morphologie de larbre urinaire: 20,30 ,60risque dIRAminutes En cas de mylome , damylose , Clichs tardif si obstacledinsuffisance rnale : bonne rehydratation Clichs pr- per- et post mictionnelspr et post UIV Rein muet :absence complte PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUEdopacification INDICATION REDUITE / URO-TDM 28. Uretrocystographie rtrogradeUrines strilesAsepsieRecherche du refluxStnose de luretreDiverticule de luretre chez la femme 29. Bladder scanEvaluation instantane du rsidu post mictionnel 30. La tomodensitomtrieURO-TDM URO-TDM spiral ( hlicodal) Diagnostic tiologiquedes tumeurs rnalesReconstruction en 3 dimensionsPas besoins de produit de contrasteBilan dextension Pathologie lithiasique et tumorale 31. OPACIFIATIONS VASCULAIRESArtriographieBilan pr opratoire : chirurgie conservatrice du cancer du reinEmbolisation artrielle pr opratoire ou palliative 32. EXPLORATIONS ISOTOPIQUES RENALESInjection produit isotopique Capt en image par une gamma cameraScintigraphie rnale statiqueScintigraphie rnale dynamique DMSA DTPA / MAG3 Evaluation spare de chaque rein Pathologie obstructive si UIV insuffisante 33. IRM Imagerie par rsonance magntique IRM abdominaleAngio-IRMExtension du thrombus cavePathologie surrnalienne IRM endorectale 34. Explorations endoscopiques Accs direct la lsion Souvent sans anesthsie et en ambulatoire Possibilit de biopsie Exploration de tout larbre urinaire Place rduite des examens invasifs 35. La cystoscopie En ambulatoire, aprsinstillation endo-urthraledun gel de xylocane 36. UPR: ureteropyelographie rtrogradeMutit rnaleDrainage rnalObstacle ma visualisRisque infectieux 37. PUD: pyelo-ureterographie desendente Mme indication UPR Moins de risque infectieux 38. EXPLORATIONS URODYNAMIQUES Etudie lquilibre vsico-sphinterien: Pression vsicale de remplissage: compliance 300 ml pour 10cmH2o Pression vsicale lors de la contraction: capacit contractile de lavessie La pression uretrale maximale: qualits des sphincters dontdpend la continence La rsistance urtrale: forces sopposant au passage des urines 39. Les explorations urodynamiquesDebimetrie100mlPOCHED EAU PuraCystomanometrieSTERILEPvesPabdUretromanometrie ou profilometrie PdetElectromyographie du sphincter et desmuscles perineauxEnregistrement Pompesimultan despressions urtrales 30et vsicales avecremplissage leau RectumVessie 40. La Dbimtrie:Etude du dbit urinaire (volume en fonction du temps) =&gt; dfinit le dbitmaximum (normalement = 20- 25 ml/sec),=&gt; tudie les rsistances sous la vessie ( la dysurie),La Cystomanomtrie:Etudie le comportement vsical au remplissage : capacit vsicale, perceptiondu besoin,pression vsicale mictionnelle,Lurtro-manomtrie ou profilomtrie :Statique :Pression urtrale maximale et Pression de clture urtrale (PC) =Indice le plus important car permet dtudier la valeur fonctionnelle dusphincter : si PC&lt; 30 cm H2O = Insuffisance sphinctrienne.Dynamique: Mesure des pressions lors des efforts de toux (permet de mesurerla transmission des pressions de la vessie lurtre).Electromyographie du sphincter et des muscles prinaux :~ Rarement effectue,~ Etude plus prcise du fonctionnement musculaire. 41. La dbitmtrie: tudie les rsistances sous la vessie : la dysurieEnregistrementde lexamenImpressionde lexamenLa chaise daisance Le capteur 42. Donnes debimetriques Examen utile en propratoire Permet dobjectiver la dysurieobstruction Permet de diffrencier lesDbit normal patients avecObstacle sous vsicalDysfonction du dtrusorEtude du dbit urinaire (volumeen fonction du temps) Dysurie urodynamiquedfinit le dbit maximum(normalement = 20- 25Dbit mictionnel maximum: ml/sec),Infrieur 15ml / seconde tudie les rsistancesPour un volume urinaire&gt;sous la vessie150ml 43. EXPLORATION DE LA FONCTION ERECTILEInjection intracaverneusedes prostaglandinesVacuum cavernographie Echodoppler pnien</p>

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