examen clinique orl

EXAMEN CLINIQUE ORL Pr. Nicolas Daly-Schveitzer

1 NDS, SJRO, juin 2014

Diplôme d’Université de Radiothérapie des Cancers ORL

Introduction

¨  Pas de bonnes pra,ques sans clinique sûre ¨  L’imagerie et la clinique se complètent, mais ne se subs,tuent pas l’une à l’autre

¨  Nécessité d’une technique et d’une instrumenta,on adaptées

¨  Connaissance de l’anatomie et de la séméiologie des paires crâniennes indispensables

¨  Pra,que et expérience nécessaires ¨  « On ne trouve que ce que l’on cherche »

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NDS, SJRO, juin 2014


Circonstances

¨  Bilan ini,al ¨  En cours de traitement ¨  Lors du suivi ¨  Toujours

¤  Interrogatoire : signes fonc,onnels +++ ¤ Poids corporel et son évolu,on ¤ Examen ORL complet (2° localisa,on) ¤ Ne dispense pas du reste de la clinique

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Examen clinique « au fauteuil »

¨  Instrumenta,on ¨  Examen cervical ¨  Examen neurologique ¨  Les différentes zones anatomiques

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EXAMEN ORL INSTRUMENTAL



Matériel 6



Matériel 7



Matériel irremplaçable 8



Miroir laryngé 9



Laryngoscope indirect 10



Nasofibroscope 11


L’EXAMEN CLINIQUE DES AIRES GANGLIONNAIRES

CERVICALES



Examen cervical 13



Examen cervical

¨  Ne pas oublier les aires « accessoires »: ¤ Sous-mentales (plancher

antérieur, lèvre inférieure) ¤ Jugales ou géniennes (nez, joue) ¤ Prétragiennes (cuir chevelu) ¤ Axillaires (N3, cavum)

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Examen cervical

¨  Adénopathie ¤  Topographie ¤  Taille (2 dimensions) ¤  Consistance ¤  Fluctuation éventuelle ¤  Rapports aux vaisseaux et aux plans

profonds ¨  Etat cutané, fistule ¨  Signes inflammatoires ¨  Nodules de perméation ¨  Compressions

¤  IX X XI XII ¤  CBH

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Examen cervical bi-manuel

¨  Palper bi-manuel ¤ Diagnostic différentiel : sous-maxillite,

parotidite n Glande sousmandibulaire est luxable

sur la mandibule n Douleur, écoulement purulent n Echographie

¨  Palper cervical bilatéral simultané ¤ Os hyoïde ¤ Cartilage thyroïde

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Examen neurologique

¨  Les paires crâniennes ¤ Oculomoteurs ¤  V (+++) ¤  VII ¤  IX (++) ¤  X ¤  XI ¤  XII (++)

¨  Sympathique cervical ¨  Plexus cervical et/ou brachial

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Schémas

• Dimensions • Aspect macro • Rouge : vu • Bleu : palpé • Daté, signé

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Localisations

¨  Cavum et cavités naso-‐sinusiennes ¨  Cavité buccale et oropharynx ¨  Pharyngolarynx

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Cavum

¨  Rhinoscopie postérieure, fibroscopie

¨  Fibroscopie ¤ Fosse\es de Rosenmüller ¤ Parois latérales ¤ Souplesse

¨  Trismus ¨  Paires crâniennes II, III, IV, V, VI

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Cavum 21



Cavités naso-sinusiennes

¨  Examen clinique ¤  Examen de la cavité buccale

n  Palais dur, ves,bules, gencives, den,,on

¤  Palpa,on du visage (par,es molles, plancher, pyramide) ¤ Ouverture de bouche, paires crâniennes ¤  Rhinoscopie antérieure

n  Endoscopie des fosses nasales n  Au fibroscope souple n  À l’op,que rigide : 0°, 30°, 70°.

¤  Cavité opératoire

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Cavités naso-sinusiennes 23



Cavités naso-sinusiennes 24



Cavité buccale

¨  Faire ouvrir largement la bouche ! ¨  2 abaisse-langues ¨  Déplisser toute la surface muqueuse ¨  Visualisation des orifices du Sténon et du Wharton ¨  Palpation bimanuelle du plancher latéral et de la région

sousmandibulaire ¨  Dents, aspect, sensibilité et mobilité ¨  Ecart inter-gingival médian (mesuré)

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Cavité buccale

¨  Plancher antérieur 26



Cavité buccale 27



Cavité buccale 28



Cavité buccale 29



Cavité buccale 30



Cavité buccale

¨  Protrac,on linguale : médiane ou déviée ¨  A apprécier par rapport au franchissement de l’arc mandibulaire médian

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¨ Palpa,on ++ ¤ Plancher buccal ¤ Langue ¤ Cavité buccale postérieure ¤ Oropharynx

Cavité buccale 32



Cavité buccale postérieure

¨  Trigone rétro-‐molaire ¨  Commissure intermaxillaire

¨  RBMI

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Cavité buccale

¨  Les pièges ¤ Prothèse dentaire adjointe non enlevée ¤ Plancher antérieur : les torus ¤ Gencives : les deux faces ¤ Sous es,ma,on

n De l’extension sous muqueuse n De l’extension postérieure vers l’oropharynx (zone de jonc,on linguale)

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Oropharynx 35



Oropharynx

¨  Inspec,on et palpa,on •  Voile: mobilité, symétrie •  Zone de jonc,on linguale, BDL : palpa,on, miroir •  Sillon amygdalo-‐glosse : palpa,on, protrac,on, miroir •  Région sous amygdalienne : miroir , fibroscope •  Carrefour : miroir et fibroscope •  Vallécules : miroir ou fibroscope + protrac,on •  Ecart inter-‐gingival médian (extension parapharyngée)

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Oropharynx

¨  Palpa,on

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Oropharynx

¨  Les pièges ¤ Région sous amygdalienne ¤ Epaisseur de la langue, défense antalgique ¤ Examen du pilier postérieur sur toute sa hauteur ¤ Carrefour et margelle ¤ Extension haute sous une muqueuse saine ¤ Espace retro-‐pharyngé (douleurs), mas,cateur médial (trismus), ptérygo-‐maxillaire (anesthésie douloureuse)

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Pharyngo-larynx

¨  Inspec,on par visualisa,on indirecte ¨  Palpa,on dans les tumeurs évoluées

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Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte 40



Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte ¤ Posi,on

n Poitrine en AV n Tête en AR

¤ Faire respirer le pa,ent par la bouche

¤ Passer le miroir entre voile et base de la langue

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Pharyngo-larynx

¨  Laryngoscopie indirecte

Base de langue

Sillon glosso- épiglottique (vallécule)

Corde vocale

Epiglotte

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Pharyngo-larynx

¨  Tout voir en plusieurs étapes successives ¤  Corde vocale ¤  Commissure antérieure ¤  Face laryngée de l’épiglo\e + pied ¤  Bande ventriculaire, ventricule, margelle (RAE) ¤  Carrefour D et G ¤  Sous glo\e (?) ¤ Mobilité des CV, mobilité des aryténoïdes ¤  Régions sous amygdaliennes ¤  Vallécules

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Pharyngo-larynx

¨  Nasofibroscopie 44



Pharyngo-larynx

¨  Nasofibroscopie n Mercryl, salive du pa,ent (an,buée) n  Xylocaïne en spray nasal (non indispensable)

¤  Posi,on du pa,ent pendant l’examen n  Tête légèrement antéfléchie

¤  Faire respirer par le nez jusqu’au passage du voile ¤  Trajet ini,al du fibroscope

n  Horizontal d’avant en arrière n  Parallèle au plancher de la fosse nasale n  Parallèle à la cloison nasale n  Dans un plan para-‐sagi\al

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Nasofibroscopie

Cornet inférieur

Plancher de la fosse nasale

Cloison nasale

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Nasofibroscopie

Cloison nasale

Choane

Plancher de la fosse nasale

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Nasofibroscopie

Cloison nasale

Cornet moyen

Cavum

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Nasofibroscopie

Cloison nasale

Amygdale pharyngée

Cavum

Queue du cornet inférieur

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Nasofibroscopie

Amygdale pharyngée

Fosse\e de Rosenmüller

Sourcil tubaire

Orifice tubaire

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Nasofibroscopie Paroi pharyngée postérieure

Face postérieure

du voile

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Nasofibroscopie

Face postérieure

du voile

Paroi pharyngée postérieure

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Nasofibroscopie


Epiglo\e (bord libre)

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Nasofibroscopie


Vallécule

Base de langue


Glo\e

Ligament palato-‐

pharyngé (pilier

postérieur)

Lue\e

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Nasofibroscopie


Vallécule

Base de langue


Repli ary-‐épiglolque

Sinus piriforme

Glo\e

« Carrefour »

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Nasofibroscopie

Corde vocale



Sinus piriforme Car,lage

cunéiforme

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Nasofibroscopie

Corde vocale

Aryténoïde Région rétro-‐cricoïdienne

Sinus piriforme

Paroi pharyngée postérieure 57



Nasofibroscopie

Corde vocale

Commissure vocale

antérieure

Bande ventriculaire

Face laryngée de l’épiglo\e

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Nasofibroscopie Commissure laryngée postérieure

Trachée cervicale


Sinus piriforme

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Nasofibroscopie

¨  Manœuvre de Valsalva 60



Nasofibroscopie

¨  Complica,ons après traitement 61



Conclusions

¨  Examen clinique ORL « au fauteuil » : élément majeur de la décision thérapeu,que ¤ Renseignements spécifiques : ganglions, mobilité vocale, examen neurologique

¤ Complété par l’examen sous anesthésie générale

¨  Nécessite une pra,que régulière pour être fiable et performant

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PANENDOSCOPIE SOUS ANESTHESIE GENERALE



Contenu de la panendoscopie

¨  La pan-‐endoscopie associe: Ø Hypopharyngoscopie, Ø  Laryngoscopie, Ø Oesophagoscopie (au tube rigide ou souple)

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Indications de la panendoscopie

¨  Bilan ini,al d’extension, idéalement après l’imagerie

¨  Evalua,on du résultat du traitement ¨  Surveillance après traitement ¨  Endoscopie thérapeu,que

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Panendoscopie diagnostique

¨  Indispensable pour tous les carcinomes des VADS ¨  Excep,ons : cavum, sinus de la face, mais le plus souvent biopsie sous AG

¨  Avantages ¤  explore la totalité de la muqueuse ¤  évalue l’extension de la lésion en surface ¤  recherche une autre localisa,on ¤  permet la ou les biopsies

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L’anesthésie

¨  L’anesthésie doit être profonde mais courte, donc difficile ¨  La technique de jet ven,la,on à haute fréquence avec

ponc,on intercrico-‐thyroïdienne a supplanté l’AG avec intuba,on et la neuroleptanalgésie

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Le matériel

¨  Les spatules et op,ques 0° et 70° ¨  La source lumineuse ¨  Les instruments :

¤  aspira,ons, ¤  pinces à biopsie, ¤  ouvre bouche, ¤  abaisse langue, ¤  protège dents

¨  Le microscope opératoire ¨  Le laser CO2

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L’œsophagoscopie

¨  Passage de la BO puis progression lente en défléchissant progressivement la tête

¨  Attention à l’arthrose cervicale

¨  Progression prudente, si difficultés : ne pas hésiter à demander une fibroscopie

Une complica8on grave: la perfora8on œsophagienne

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Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx

¨  Palpation+++, souvent impossible en consultation (réflexes, douleur)

¨  Plutôt en fin d’examen (risque de saignement gênant la suite de l’examen)

¨  Extractions dentaires éventuellement

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Laryngoscopie en suspension

¨  Non systématique : indiquée en cas

n De tumeur endolaryngée n De possibilité d’exérèse

laryngé n De lésion hypopharyngée

pour décoller le larynx vers l’avant

n Nécessité de palpation de la lésion

¨  Utilisation du microscope ¨  Désobstruction laser

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Colorations vitales : bleu de toluidine

¨  Permet de visualiser les extensions en surface, mais les progrès des op,ques l’ont fait abandonner

¨  Allonge le temps opératoire

Carcinome en nappe

Œsophage avant bleu

Œsophage après bleu

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Résultats de la panendoscopie

¨  Schéma daté et annoté +++++ ¨  Compte rendu détaillé sur la méthode, les difficultés et sur les résultats ¤  Recherche et décrit les extensions qui risquent de modifier la prise en charge : chirurgie conservatrice vs mu,lante, chirurgie vs radiothérapie n  ex: pour l’endolarynx : extension sous-‐glolque commissure antérieure,

plancher du ventricule n  pour l’hypopharynx : bouche œsophagienne, SP car,lagineux

¤  Dépistage des pe,tes lésions surtout basses (SP car,lagineux, BO, rétrocricoide) qui échappant à la clinique et des localisa,ons synchrones

¤  Lacune : la mobilité laryngée

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Conclusions

¨  Examen clinique, au fauteuil et sous anesthésie, déterminant en oncologie cervico-‐faciale

¨  Prolongé et non remplacé par l’imagerie ¨  Prend régulièrement le pas sur les examens complémentaires

¨  Sa maîtrise est un prérequis pour chacun des acteurs de la prise en charge mul,disciplinaire

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examen clinique orl

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