Manual - Urologie

Download Manual - Urologie

Post on 30-Jun-2015

9.773 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Clinica Urologic Iai</p> <p>V. Gheorghiu</p> <p>C. Costache</p> <p>V. Radu</p> <p>UROLOGIE</p> <p>2002</p> <p>CUPRINS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Malforma iile aparatului urogenital ................................................................... 3 Traumatismele aparatului urogenital .............................................................. 23 Infec iile nespecifice......................................................................................... 35 Tuberculoza urogenital .................................................................................. 48 Litiaza urinar ................................................................................................... 55 Cancerul renal................................................................................................... 67 Tumorile uroteliale............................................................................................ 73 Adenomul de prostat ...................................................................................... 83 Cancerul de prostat ........................................................................................ 91 Tumorile testiculare........................................................................................ 100 Vezica neurogen ........................................................................................... 106 Patologia aparatului genital masculin .......................................................... 112 Andrologie....................................................................................................... 118 Stricturile uretrale........................................................................................... 127 Insuficien a renal n urologie ....................................................................... 130 Urologie feminin ........................................................................................... 135 Bibliografie ...................................................................................................... 138</p> <p>ABREVIERIAFP alfafetoprotein BK bacil Koch CIS carcinom in situ CP cancer de prostat CR cancer renal DHT dihidrotestosteron ESWL litotri ie extracorporeal HBP hiperplazie benign a prostatei hCG gonadotrofin corionic uman HTA hipertensiune arterial EDR examen digital rectal i.d. intradermic IR insuficien renal IRC insuficien renal cronic IRM imagistic prin rezonan magnetic i.m. intramuscular IU infec ie urinar i.v. intravenos JPU jonc iune pielo-ureteral JUV jonc iune uretero-vezical LDH dehidrogenaz lactic NLP nefrolitotomie percutanat NSP nefrostomie percutanat PNA pielonefrit acut PNC pielonefrit cronic p.o. per os PSA antigen prostatic specific RFG rat de filtrare glomerular RRVS radiografie reno-vezical simpl RTU rezec ie transuretral RVU reflux vezico-ureteral s.c. subcutanat UIV urografie intravenoas UPR ureteropielografie anterograd US ultrasonografie TBC tuberculoz TC tomografie computerizat TMP-SMX trimetoprim-sulfametoxazol TRUS ultrasonografie transrectal TUG tuberculoz urogenital</p> <p>Contribu ia autorilor la elaborarea capitolelor a fost urmtoarea: V. Gheorghiu (2, 3, 6, 7, 8, 9), C. Costache (1, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 15), V. Radu (14, 16).</p> <p>1</p> <p>MALFORMA IILE APARATULUI UROGENITAL</p> <p>Anomaliile congenitale ale aparatului urinar snt printre cele mai frecvente din organism (circa 10%), fiind adesea asociate ntre ele sau cu alte malforma ii, mai ales digestive sau genitale. Unele dintre acestea snt bine tolerate, dar altele se nsotesc de tulburri renale grave, datorate mai ales stazei urinare pe care o determin; de aceea, depistarea timpurie a acestor anomalii are o importan deosebit. Embriologic, organele aparatului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i endodermul sinusului urogenital. Din mezoderm se formeaz rinichiul, ureterul i partea trigonal a epiteliului mucoasei vezicale; ulterior, epiteliul de origine mezodermal a trigonului este nlocuit cu epiteliul endodermal. Din partea superioar a sinusului urogenital i, par ial, din canalul alantoidian, se formeaz epiteliul mucoasei vezicale, iar din partea sa inferioar epiteliul mucoasei uretrale, cu excep ia pr ii sale terminale la brbat, care este de origine ectodermal. Tot din endodermul sinusului urogenital iau natere mugurii glandulari ai prostatei, glandele bulbouretrale (Cowper) i uretrale la brbat.</p> <p>ANOMALIILE CONGENITALE ALE RINICHILORRinichiul este organul care asociaz cele mai multe anomalii congenitale; unele dintre ele nu produc un efect notabil, dar altele (hipoplazie, rinichi polichistic) determin afectarea func iei renale. O inciden semnificativ a ageneziei, ectopiei, malrota iei i duplicit ii renale a fost observat n asociere cu scolioza i cifoza congenital. Agenezia unilateral, hipoplazia i displazia snt adesea ntlnite n asociere cu imperfora ia anal. Anomaliile congenitale ale rinichilor snt clasificate n func ie de numr, volum i structur, form i fuziune, pozi ie, rota ie, vasculariza ie (Campbell, 1979). I. ANOMALII DE NUMR Acestea cuprind anomalii prin lips (agenezii) sau prin exces (rinichiul supranumerar, duplicitatea renoureteral). Agenezia Agenezia renal bilateral este cea mai sever anomalie a tractului urinar, fiind incompatibil cu via a. Se datoreaz lipsei de dezvoltare a blastemului metanefrogen, a mugurelui ureteral sau lipsei de unire a acestora n sptmnile 5-7 din via a intrauterin. Ureterul este absent n 50% din cazuri, dei un duct ureteral orb poate fi ntnit. Suspiciunea prenatal a anomaliei apare cnd se constat oligohidramnios la US fetal. Alteori (mai frecvent) agenezia renal este unilateral, ceea ce semnific absen a unui rinichi. Aceast anomalie nu determin simptome i este de obicei descoperit accidental la investiga iile imagistice abdominale sau renale (US, UIV, TC). La cistoscopie, lipsete orificiul ureteral, alturi de hemitrigonul homolateral. Se pare c exist o inciden crescut a infec iei, hidronefrozei i calculilor la nivelul rinichiului controlateral; alte anomalii congenitale asociate cu acest defect snt cele cardiace, ale coloanei vertebrale, anale, ale oaselor lungi, minilor i organelor genitale (absen a dezvoltrii aparatului genital homolateral). Rinichiul supranumerar Este o anomalie foarte rar i se prezint ca o mas parenchimatoas distinct, cu capsul proprie, separat complet de rinichiul homolateral sau legat printr-un esut conjunctiv. Ureterul propriu se poate deschide independent n vezic, vagin sau uretr, iar</p> <p>4 Malforma iile aparatului urogenital vasculariza ia proprie este anormal. Poate asocia infec ii urinare i hidronefroz congenital; incontinen a urinar poate apare n cazul ureterului ectopic. Duplicitatea reno-ureteral va fi analizat n cadrul malforma iilor ureterale. II. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR Acestea cuprind maladia polichistic, chisturile renale din alte sindroame ereditare i displazia renal (aplazia, hipoplazia i hiperplazia renal). Boala polichistic renal a adultului Boala polichistic renal a adultului este o afec iune ereditar cu inciden relativ mare (0,2% din indivizi), transmitere autozomal dominant, i aproape ntotdeauna bilateral (95% din cazuri). Boala ntlnit la copii este diferit, fiind o afec iune autozomal recesiv, n care speran a de via este scurt; la adul i simptomele nu apar de obicei naintea vrstei de 40 de ani. Etiopatogenie Chisturile se produc datorit unor defecte n dezvoltarea tubilor colectori i uriniferi i n mecanismul unirii acestora. Tubii secretori orbi, ce snt conecta i la glomeruli func ionali, devin chistici. Pe msur ce chisturile se mresc, comprim parenchimul adiacent, l distrug prin ischemie i ocluzioneaz tubii normali. Distrugerea nefronilor, prin compresiune chistic i tulburri de iriga ie, determin afectarea func ional renal progresiv. Anatomie patologic Macroscopic, rinichii snt de obicei mult mri i de volum, iar suprafa a lor este neregulat, fiind plin cu chisturi de diferite mrimi. Pe sec iune, chisturile snt distribuite n parenchim i rareori se remarc calcificri. Lichidul din chisturi are de obicei o culoare galben, dar poate fi hemoragic. Se pot asocia i chisturi ale ficatului, splinei, pancreasului, tiroidei etc. Microscopic, peretele chistului const ntr-un singur strat de celule. Parenchimul renal poate eviden ia fibroz peritubular sau elemente de infec ie secundar. Suplimentar, pare a exista o reducere n numrul glomerulilor, dintre care unii pot fi hialiniza i, iar ngroarea arteriolar renal este un element histopatologic important. Tablou clinic n stadiile precoce, boala este asimptomatic. La adult, boala este descoperit relativ tardiv, cu ocazia unei examinri de rutin, a unui puseu hipertensiv sau a unei hematurii sau proteinurii prelungite. Tabloul clinic cuprinde dureri lombare, hematurie, HTA, IRC i nefromegalie bilateral. Durerile lombare, accentuate de efort, se produc datorit trac iunii exercitate asupra pediculilor vasculari de ctre rinichii cu greutate sporit; mai rar, obstruc ia urinar, infec ia sau sngerarea intrachistic pot genera dureri intense, ce au uneori un caracter colicativ. Hematuria total, capricioas, spontan, macro- sau microscopic nu este rar i poate fi, uneori, sever. HTA este consecin a unei produc ii crescute de renin i este ntlnit la 6070% din pacien i, iar astenia, cefaleea, polidipsia, poliuria, gre urile, vrsturile i scderea ponderal snt semnele IRC. Examenul clinic obiectiv eviden iaz nefromegalia bilateral, de consisten ferm, la peste jumtate din pacien i. Tetrada simptomatic (Proca, 1984) cuprinde nefromegalie bilateral, HTA, hematurie spontan, capricioas i IR. Explorri paraclinice Datele de laborator confirm anemia, generat de hematuria persistent sau, mai comun, prin inhibi ia hematopoietic ce acompaniaz uremia. Investiga iile biochimice eviden iaz sindromul de reten ie azotat (creterea creatininei serice) i alterarea probelor func ionale</p> <p>Malforma iile aparatului urogenital 5 renale (scderea progresiv a puterii de concentrare), iar testele de clearance renal cuantific gradul afectrii renale. Este de remarcat faptul c o treime din pacien ii cu boal polichistic renal snt uremici la prima consulta ie. Proteinuria i hematuria microscopic snt relativ constante. US este o metod excelent pentru diagnosticul bolii polichistice renale. Aceasta eviden iaz creterea semnificativ a dimensiunilor rinichilor, cu multiple imagini transsonice la nivelul ariei parenchimatoase. Pe RRVS, ambele umbre renale snt de obicei mrite, cu apari ia boselurilor pe contur. UIV ofer date doar cnd parenchimul renal a pstrat o anumit valoare func ional. Aceasta va arta mrimea cilor excretorii renale, ce depete 2 vertebre, fiind alungite, fine i dezorientate. Leziunile snt bilaterale, dar nu simetrice; calicele snt lrgite, aplatizate, alungite i adesea curbate (ncojurnd periferia chisturilor adiacente), cu aspect de trapez, triunghi, rozet, pianjen sau ghear de crab; bazinetele snt mici, orizontalizate, implantate n form de T pe axul caliceal sau snt mpinse median sau extern. Tomografia, efectuat n timpul UIV, eviden iaz multiple imagini hipertransparente, reprezentnd chisturile. Scintigrafia renal arat mrirea de volum a rinichilor, conturul lor policiclic i numeroase lacune. TC este folosit pentru stabilirea diagnosticului n cazurile dificile de boal polichistic; snt eviden iate multiple forma iuni cu perete sub ire, pline cu lichid, i mrimea crescut a rinichilor. Diagnosticul diferen ial Tumora renal bilateral este rar dar poate mima boala polichistic renal la urografie. Tumorile snt de obicei localizate ntr-o por iune a rinichiului, n timp ce chisturile snt distribuite difuz. TC sau angiografia renal poate fi uneori necesar pentru a face diferen ierea. Hidronefroza bilateral (congenital sau dobndit) poate asocia forma iuni palpabile n flanc bilateral i semne de afectare a func iei renale, dar US i UIV, dac se poate efectua, eviden iaz imagini diferite de cele ntlnite n rinichiul polichistic. n boala von Hippel-Lindau (chist cerebelar angiomatos, angiomatoza retinei i tumori sau chisturi ale pancreasului) se pot dezvolta chisturi sau adenocarcinoame renale multiple bilaterale. n scleroza tuberoas (crize convulsive, retardare mental i adenom sebaceu) se ntlnesc tumori hamartomatoase, ce apar adesea la nivelul pielii, creierului, retinei, oaselor, ficatului, inimii i rinichilor; leziunile renale snt de obicei multiple i bilaterale, iar microscopic snt angiomiolipoame. Chistul renal simplu este de obicei unilateral i solitar, iar func ia renal global este normal. Mai rar trebuie fcuta diferen ierea cu chisturile renale multiple, amiloidoza renal, necroza tubular acut, pielonefrita, glomerulonefrita sau tromboza venelor renale (rinichi mrit de volum, dar regulat). Complica ii Creterea de volum a chisturilor produce dureri lombare cronice persistente, iar reten ia acut intrachistic (hemoragie intrachistic, supura ie etc.) produce dureri lombare violente, creterea de volum a rinichiului, febr i IR rapid progresiv. Hematuria macroscopic poate fi masiv, dar tranzitorie; uneori poate obstrua cile excretorii prin cheaguri, ducnd la anurie sau reten ie de urin. n situa ii rare, hematuria macroscopic poate fi att de activ i persistent, nct pericliteaz via a pacientului. Pielonefrita este o complica ie comun a bolii renale polichistice. Infec ia chisturilor este asociat cu dureri lombare i febr; cnd diagnosticul diferen ial ntre infec ia chisturilor i pielonefrit este dificil, scintigrafia cu galiu-67 citrat va eviden ia cu acurate e locul infec iei. Supura ia unuia sau mai multor chisturi poate duce la pionefroz i, mai rar, la</p> <p>6 Malforma iile aparatului urogenital flegmon perinefretic. Litiaza renal se poate manifesta sub form de colic nefretic i/sau hematurie persistent, iar HTA reprezint cea mai frecvent complica ie, putnd fi uneori primul semn al bolii. Tratament Cu excep ia unor complica ii, tratamentul este conservator. n cadrul msurilor generale, se recomand o diet cu restric ie de proteine (0,5-0,75 g/kg/zi) i ingestia crescut de lichide (peste 3000 de mL/zi); n plus, este indicat diminuarea ingestiei de sodiu i corectarea acidozei metabolice, evitarea eforturilor fizice mari i a strilor patologice intercurente cu impact asupra rinichiului i controlul periodic pentru supravegherea evolu iei bolii. HTA trebuie s fie riguros controlat, iar cnd gradul insuficien ei renale amenin via a pacientului, trebuie luate n considerare dializa cronic i transplantarea renal. Dac se descoper un chist mare, care determin compresiunea ureterului superior, determinnd obstruc ie i afectare suplimentar a func iei renale, se recomand punc ia i aspira ia percutanat (cu eventuala sclerozare a chistului) sau decompresiunea chistic retroperitoneoscopic sau laparoscopic. Aceleai metode pot fi aplicate cazurilor cu dureri lombare cronice invalidante (generate de creterea progresiv de volum a chisturilor), ce nu pot fi controlate prin terapia antalgic conve...</p>