urologie 2013

Download Urologie 2013

Post on 23-Dec-2015

66 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

revista medicala Urologie 2013

TRANSCRIPT

  • O noua metod n tratamentul incontinenei urinare de efort

    8Complicaiile postoperatorii specifice nefrectomiei pariale

    20

    Scintigrafia renal 22

    Din sumar

    Vaporezecia Laser Thulium4 Litotriia laser10 Investigaii microbiologice n infeciile tractului urinar12

    Supliment UrologieSupliment Urologie

    2013

    2013

  • 3Urologie

    Sumar

    8

    24

    26WATCH

    EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775ISSN 2286 - 3338

    4Vaporezecia Laser Thulium - alternativ terapeutic pentru tratamentul adenomului de prostat

    6 Tratamentul cancerului de prostat localizat

    8 O noua metod n tratamentul inconti-nenei urinare de efort

    10 Litotriia laser

    12 Investigaii microbiologice n infeciile tractului urinar

    14 Individualizarea tratamentului la pacientul cu cancer de prostat metastazat

    16 Adenomul de prostat vs. cancerul de prostat

    20 Complicaiile postoperatorii specifice nefrectomiei pariale

    22 Scintigrafia renal rolul ei diagnostic

    24 Bandeleta urinar cea mai eficient soluie pentru tratarea incontinenei urinare

  • 4

    Articole de specialitate

    Adenomul de prostat reprezint o pa-tologie comun a brbatului vrstnic, rezecia transuretral (TURP) repre-zentnd tratamentul chirurgical standard. Totui, rata relativ ridicat a complicaiilor asociate acestei proceduri a determinat apariia unor noi alternative cu invazivitate mai redus. Introducerea laserului ca surs de energie pentru managementul hiperpla-ziei benigne de prostat a produs modificri importante n ceea ce privete morbiditatea, durata spitalizrii sau a cateterismului post-operator. Dup o perioad iniial caracteri-zat de un optimism exagerat, impus poate i de firmele constructoare, s-a dovedit c rezultatele pe termen mediu i lung sunt inferioare rezeciei clasice, determinnd retragerea unor lasere din practic. Pro-gresele tiinifice i nelegerea interaciunii dintre diversele tipuri de lasere i esuturi a determinat ns introducerea unora noi, ur-mrindu-se n permanen obinerea unor parametrii postoperatori cel puin similari cu TURP dar cu o morbiditatea i o durat de spitalizare reduse. Astfel, la acest moment

    sunt utilizate 4 tipuri de lasere: Holmium (Ho:YAG), KTP (Kalium-Titanyl-Phospha-te), Diod i Thulium (Tm:YAG), care au determinat dezvoltarea mai multor proce-duri (tabel 1) (1).

    Laserul Thulium (introdus din 2005) este un laser cu emisie continu cu lun-gime de und de aproximativ 2000 nm, cu absorbie puternic n ap, avnd n consecin o penetrabilitate redus (pene-trabilitate de circa 250 microni). El deter-min o vaporizare rapid a esutului cu o hemostaz excelent. Aceste caracteristici l apropie de laserul Holmium. Emisia continu permite o aciune superioar holmiumului asupra esuturilor moi, n schimb nu este posibil litotriia.

    Aa cum reiese din tabelul de mai sus, pentru tratamentul adenomului de prosta-t, n Ghidul EAU 2013 sunt descrise patru tipuri de intervenii. Vaporezecia Thulium a adenomului de prostat a fost introdus ncepnd cu anul 2007, n literatur fiind publicate numeroase studii prospective care au inclus peste 750 pacieni.

    n Romnia laserul Thulium a fost introdus ncepnd din februarie 2013, vaporezecia (ThuVARP) fiind folosit la 8 pacieni cu adenom de prostat aflai n tra-tament cronic cu anticoagulante. S-a utilizat un laser Vela XL de 120 W, cu o lungime de und de 1,9 m (fig. 1) i fibre de 550 m.

    Fig. 1. Laser Thulium 120W

    Protocolul de dia-gnostic a inclus tueu rectal, PSA, IPSS, uro-flowmetrie, examen sumar de urin i urocultur. Volumul prostatic i reziduul posmicional au fost apreciate prin eco-grafie abdominal. La pacienii cu infecii urinare s-a institu-it tratament antibiotic preoperator pentru sterilizarea urinii. Parametrii preoperatori medii sunt sintetizai n tabelul 2.

    Interveniile au fost efectuate sub ra-hianestezie, pentru lavaj folosindu-se soluie salin. S-a folosind un rezectoscop laser Stortz 26CH (Fig. 2).

    tratamentul adenomului de prostat

    Vaporezecia Laser Thulium

    Tip laser Lungime de und (nm) Tehnic Acronim

    Ho:YAG 2140Holmium laser ablation Holmium laser resection

    Holmium laser enucleation

    HoLAPHoLRPHoLEP

    KTP 532 Photoselective vaporisation PVP

    Diod940

    1318 1470

    Vaporisation DVAP

    Thulium 1900 2013

    Thulium laser vaporisation Thulium laser vaporesection

    Thulium laser vapoenucleation Thulium laser enucleation

    ThuVAP ThuVARP ThuVEP ThuLEP

    Parametru Valoare

    Qmax (ml/s) 8.5

    IPSS 21.9

    PSA (ng/dl) 2.8

    Volum prostatic (cc) 40

    Volum rezidual (90) 90

    Tabel 1. Tehnicile laser utilizate pentru tratamentul adenomului de prostat

    Tabel 2. Parametrii preoperatori medii

  • 5

    Articole de specialitate

    Urologie

    Fig. 2 Rezectoscop laser Stortz

    Primul pas al interveniei a fost repre-zentat de rezecia lobului median: se prac-tic o prim incizie la ora 6 ncepnd de la colul vezical pn la verum montanum, cu expunerea fibrelor capsulei. Ulterior se realizeaz alte dou incizii la orele 5 i 7, divizndu-se astfel lobul median n dou piese. Se rezec esutul dintre cele 3 inci-zii pornind de la verum montanum, prin micri transversale ale fibrei laser pn cnd lobul median este detaat i ascensi-onat n vezica urinar (Fig. 3).

    Fig. 3 Vaporezecia lobului median

    Urmtorul timp operator este re-prezentat de rezecia lobilor laterali. Se practic demarcaia lobului lateral prin realizarea unei incizii curbe ntre ora 5 i ora 1, la nivelul apexului. Se realizea-z ulterior o incizie transversal la ora 3 (sau nc dou incizii la orele 2 i 4 dac lobii prostatici sunt voluminoi) urmat de disecia esutului dintre aceste incizii i impingerea lui n vezica urinar (Fig. 4). Prin practicarea inciziilor transversale vor rezulta fragmente suficient de mici, care pot fi evacuate prin teaca extern a rezec-toscopului i care nu necesit morcelator.

    Fig. 4 Enucleerea lobului lateral stng

    Ulterior se realizeaz rezecia i va-porizarea esutului anterior de la nivelul colului vezical urmat de regularizarea suprafeei lojei prostatice (Fig. 5). Aceas-t tehnic a fost comparat cu exfolierea unei mandarine, fiind cunoscut n litera-tur i drept tangerine technique (2).

    Fig. 5 Vaporizarea esutului anterior

    La terminarea interveniei se poziioneaz o sond uretro-vezical.

    Timpul operator mediu a fost de 60 min (ntre 30 i 80 min). Timpul de ca-teterism postoperator a fost de 24 ore. Scderea medie a hemoglobinei a fost de 0,80 g/dl, sngerarea intraoperatorie fiind practic absent datorit proprietilor he-mostatice ale laserului Thulium. Nu s-au nregistrat complicaii intraoperatorii i postoperatorii imediate. Toi parametrii preoperatori au nregistrat o mbuntire

    - alternativ terapeutic pentru

    semnificativ la 1 i 3 luni postoperator (tabel 3).

    Tehnica de vaporezecie laser thulium a prostatei este o alternativ eficient cu sngerare minim. De cele mai multe ori lavajul vezical postoperator nu este nece-sar (pe lotul studiat s-a folosit la 2 din 8 cazuri).

    Studiile clinice randomizate compara-tive ntre ThuVARP i rezecia monopola-r au demonstrat rezultate clinice similare, dar cu avantaje certe pentru tehnica laser: sngerare redus, rat sczut de transfu-zie, cateterism postoperator minim (3).

    Laserul thulium, unul dintre ultime-le lasere introduse n practica urologic, permite realizarea unor incizii rapide i eficiente, cu necroz secundar minim a esuturilor. Spre deosebire vaporizarea KTP, vaporezecia thulium permite exa-menul histopatologic al esutului pros-tatic. Lipsa unui morcelator limiteaza utilizarea acestei tehnici pentru adenoa-mele de prostat sub 50 cc. Pentru aceste cazuri ns, conform recomandrilor Ghi-dului EAU 2013, ThuVARP reprezint o alternativ la rezecia clasic, mai ales la pacienii cu risc de sngerare sau aflai sub tratament anticoagulant.

    Bibliografie1.Herrman TR, Liatsikos EN, Nagele U,

    Traxer O, Merseburger AS. Guidelines on Laser and Technologies, 2013

    2.Xia SJ. Two-micron (thulium) laser resection of the prostate-tangerine te-chnique: a new method for BPH treat-ment. Asian J Androl 2009, 11:277-281

    3.Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, et al. Thu-lium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomi-sed prospective trial. Eur Urol 2008 Feb;53(2):382-9

    Parametru Valoare medie preoperatorie Valoare medie la o lun postoperator

    Qmax (ml/s) 8.5 19.7

    IPSS 21.9 10.3

    Volum rezidual (ml) 90.5 20.5

    Tabel 3. Rezultate la o lun postoperator

  • 6

    Articole de specialitate

    n cazul n care cancerul este depistat n timp util prin analize specifice i di-agnosticul este confirmat prin intermediul punciei biopsie prostatic, cancerul de prostat poate fi vin-decat printr-un tratament adecvat.

    De aceea este foarte important s se efectueze periodic analizele speci-fice: PSA, tueu rectal, ecografie, n special dup vrsta de 50 de ani. La mo-mentul prezentrii la medic cu buletinul anatomo-patologic care confirm cance-rul de prostat (adenocarcinom prostatic) pacientul trebuie evaluat pentru a fi siguri c avem de a face cu un cancer localizat (intracapsular). Aceast evaluare nseam-n de fapt stadializarea bolii (stabilirea ni-velului de evoluie).

    Evaluarea pacientului

    Stadializarea se face cu ajutorul mijloace-lor imagistice, unul dintre ele fiind tomo-grafia computerizat pelvin. Tomografia

    arat n ce stare este prostata, dac for-maiunea canceroas penetreaz capsula, dac au fost invadai ganglionii sau dac n aria pelvin i n zonele adiacente s-au format depozite la distan (metastaze).

    O alt soluie imagistic este RMN (rezonan magnetic-nuclear), care are avantajul de a nu iradia (nu folosete raze