Urologie 2013

Download Urologie 2013

Post on 23-Dec-2015

52 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

revista medicala Urologie 2013

TRANSCRIPT

<ul><li><p>O noua metod n tratamentul incontinenei urinare de efort</p><p>8Complicaiile postoperatorii specifice nefrectomiei pariale</p><p>20</p><p>Scintigrafia renal 22</p><p>Din sumar</p><p>Vaporezecia Laser Thulium4 Litotriia laser10 Investigaii microbiologice n infeciile tractului urinar12</p><p>Supliment UrologieSupliment Urologie</p><p>2013</p><p>2013</p></li><li><p>3Urologie</p><p>Sumar</p><p>8</p><p>24</p><p>26WATCH</p><p>EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775ISSN 2286 - 3338 </p><p>4Vaporezecia Laser Thulium - alternativ terapeutic pentru tratamentul adenomului de prostat</p><p>6 Tratamentul cancerului de prostat localizat</p><p>8 O noua metod n tratamentul inconti-nenei urinare de efort</p><p>10 Litotriia laser</p><p>12 Investigaii microbiologice n infeciile tractului urinar</p><p>14 Individualizarea tratamentului la pacientul cu cancer de prostat metastazat</p><p>16 Adenomul de prostat vs. cancerul de prostat</p><p>20 Complicaiile postoperatorii specifice nefrectomiei pariale</p><p>22 Scintigrafia renal rolul ei diagnostic</p><p>24 Bandeleta urinar cea mai eficient soluie pentru tratarea incontinenei urinare</p></li><li><p>4</p><p>Articole de specialitate</p><p>Adenomul de prostat reprezint o pa-tologie comun a brbatului vrstnic, rezecia transuretral (TURP) repre-zentnd tratamentul chirurgical standard. Totui, rata relativ ridicat a complicaiilor asociate acestei proceduri a determinat apariia unor noi alternative cu invazivitate mai redus. Introducerea laserului ca surs de energie pentru managementul hiperpla-ziei benigne de prostat a produs modificri importante n ceea ce privete morbiditatea, durata spitalizrii sau a cateterismului post-operator. Dup o perioad iniial caracteri-zat de un optimism exagerat, impus poate i de firmele constructoare, s-a dovedit c rezultatele pe termen mediu i lung sunt inferioare rezeciei clasice, determinnd retragerea unor lasere din practic. Pro-gresele tiinifice i nelegerea interaciunii dintre diversele tipuri de lasere i esuturi a determinat ns introducerea unora noi, ur-mrindu-se n permanen obinerea unor parametrii postoperatori cel puin similari cu TURP dar cu o morbiditatea i o durat de spitalizare reduse. Astfel, la acest moment </p><p>sunt utilizate 4 tipuri de lasere: Holmium (Ho:YAG), KTP (Kalium-Titanyl-Phospha-te), Diod i Thulium (Tm:YAG), care au determinat dezvoltarea mai multor proce-duri (tabel 1) (1). </p><p>Laserul Thulium (introdus din 2005) este un laser cu emisie continu cu lun-gime de und de aproximativ 2000 nm, cu absorbie puternic n ap, avnd n consecin o penetrabilitate redus (pene-trabilitate de circa 250 microni). El deter-min o vaporizare rapid a esutului cu o hemostaz excelent. Aceste caracteristici l apropie de laserul Holmium. Emisia continu permite o aciune superioar holmiumului asupra esuturilor moi, n schimb nu este posibil litotriia. </p><p>Aa cum reiese din tabelul de mai sus, pentru tratamentul adenomului de prosta-t, n Ghidul EAU 2013 sunt descrise patru tipuri de intervenii. Vaporezecia Thulium a adenomului de prostat a fost introdus ncepnd cu anul 2007, n literatur fiind publicate numeroase studii prospective care au inclus peste 750 pacieni. </p><p>n Romnia laserul Thulium a fost introdus ncepnd din februarie 2013, vaporezecia (ThuVARP) fiind folosit la 8 pacieni cu adenom de prostat aflai n tra-tament cronic cu anticoagulante. S-a utilizat un laser Vela XL de 120 W, cu o lungime de und de 1,9 m (fig. 1) i fibre de 550 m.</p><p> Fig. 1. Laser Thulium 120W</p><p>Protocolul de dia-gnostic a inclus tueu rectal, PSA, IPSS, uro-flowmetrie, examen sumar de urin i urocultur. Volumul prostatic i reziduul posmicional au fost apreciate prin eco-grafie abdominal. La pacienii cu infecii urinare s-a institu-it tratament antibiotic preoperator pentru sterilizarea urinii. Parametrii preoperatori medii sunt sintetizai n tabelul 2.</p><p>Interveniile au fost efectuate sub ra-hianestezie, pentru lavaj folosindu-se soluie salin. S-a folosind un rezectoscop laser Stortz 26CH (Fig. 2). </p><p>tratamentul adenomului de prostat</p><p>Vaporezecia Laser Thulium </p><p>Tip laser Lungime de und (nm) Tehnic Acronim</p><p>Ho:YAG 2140Holmium laser ablation Holmium laser resection </p><p>Holmium laser enucleation</p><p>HoLAPHoLRPHoLEP</p><p>KTP 532 Photoselective vaporisation PVP</p><p>Diod940 </p><p>1318 1470</p><p>Vaporisation DVAP</p><p>Thulium 1900 2013</p><p>Thulium laser vaporisation Thulium laser vaporesection </p><p>Thulium laser vapoenucleation Thulium laser enucleation</p><p>ThuVAP ThuVARP ThuVEP ThuLEP</p><p>Parametru Valoare</p><p>Qmax (ml/s) 8.5</p><p>IPSS 21.9</p><p>PSA (ng/dl) 2.8</p><p>Volum prostatic (cc) 40</p><p>Volum rezidual (90) 90</p><p>Tabel 1. Tehnicile laser utilizate pentru tratamentul adenomului de prostat</p><p>Tabel 2. Parametrii preoperatori medii</p></li><li><p>5</p><p>Articole de specialitate</p><p>Urologie</p><p>Fig. 2 Rezectoscop laser Stortz</p><p>Primul pas al interveniei a fost repre-zentat de rezecia lobului median: se prac-tic o prim incizie la ora 6 ncepnd de la colul vezical pn la verum montanum, cu expunerea fibrelor capsulei. Ulterior se realizeaz alte dou incizii la orele 5 i 7, divizndu-se astfel lobul median n dou piese. Se rezec esutul dintre cele 3 inci-zii pornind de la verum montanum, prin micri transversale ale fibrei laser pn cnd lobul median este detaat i ascensi-onat n vezica urinar (Fig. 3).</p><p>Fig. 3 Vaporezecia lobului median</p><p>Urmtorul timp operator este re-prezentat de rezecia lobilor laterali. Se practic demarcaia lobului lateral prin realizarea unei incizii curbe ntre ora 5 i ora 1, la nivelul apexului. Se realizea-z ulterior o incizie transversal la ora 3 (sau nc dou incizii la orele 2 i 4 dac lobii prostatici sunt voluminoi) urmat de disecia esutului dintre aceste incizii i impingerea lui n vezica urinar (Fig. 4). Prin practicarea inciziilor transversale vor rezulta fragmente suficient de mici, care pot fi evacuate prin teaca extern a rezec-toscopului i care nu necesit morcelator. </p><p>Fig. 4 Enucleerea lobului lateral stng</p><p>Ulterior se realizeaz rezecia i va-porizarea esutului anterior de la nivelul colului vezical urmat de regularizarea suprafeei lojei prostatice (Fig. 5). Aceas-t tehnic a fost comparat cu exfolierea unei mandarine, fiind cunoscut n litera-tur i drept tangerine technique (2).</p><p>Fig. 5 Vaporizarea esutului anterior</p><p>La terminarea interveniei se poziioneaz o sond uretro-vezical. </p><p>Timpul operator mediu a fost de 60 min (ntre 30 i 80 min). Timpul de ca-teterism postoperator a fost de 24 ore. Scderea medie a hemoglobinei a fost de 0,80 g/dl, sngerarea intraoperatorie fiind practic absent datorit proprietilor he-mostatice ale laserului Thulium. Nu s-au nregistrat complicaii intraoperatorii i postoperatorii imediate. Toi parametrii preoperatori au nregistrat o mbuntire </p><p>- alternativ terapeutic pentru </p><p>semnificativ la 1 i 3 luni postoperator (tabel 3). </p><p>Tehnica de vaporezecie laser thulium a prostatei este o alternativ eficient cu sngerare minim. De cele mai multe ori lavajul vezical postoperator nu este nece-sar (pe lotul studiat s-a folosit la 2 din 8 cazuri). </p><p>Studiile clinice randomizate compara-tive ntre ThuVARP i rezecia monopola-r au demonstrat rezultate clinice similare, dar cu avantaje certe pentru tehnica laser: sngerare redus, rat sczut de transfu-zie, cateterism postoperator minim (3).</p><p>Laserul thulium, unul dintre ultime-le lasere introduse n practica urologic, permite realizarea unor incizii rapide i eficiente, cu necroz secundar minim a esuturilor. Spre deosebire vaporizarea KTP, vaporezecia thulium permite exa-menul histopatologic al esutului pros-tatic. Lipsa unui morcelator limiteaza utilizarea acestei tehnici pentru adenoa-mele de prostat sub 50 cc. Pentru aceste cazuri ns, conform recomandrilor Ghi-dului EAU 2013, ThuVARP reprezint o alternativ la rezecia clasic, mai ales la pacienii cu risc de sngerare sau aflai sub tratament anticoagulant. </p><p>Bibliografie1.Herrman TR, Liatsikos EN, Nagele U, </p><p>Traxer O, Merseburger AS. Guidelines on Laser and Technologies, 2013</p><p>2.Xia SJ. Two-micron (thulium) laser resection of the prostate-tangerine te-chnique: a new method for BPH treat-ment. Asian J Androl 2009, 11:277-281</p><p>3.Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, et al. Thu-lium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomi-sed prospective trial. Eur Urol 2008 Feb;53(2):382-9</p><p>Parametru Valoare medie preoperatorie Valoare medie la o lun postoperator</p><p>Qmax (ml/s) 8.5 19.7</p><p>IPSS 21.9 10.3</p><p>Volum rezidual (ml) 90.5 20.5</p><p>Tabel 3. Rezultate la o lun postoperator</p></li><li><p>6</p><p>Articole de specialitate</p><p>n cazul n care cancerul este depistat n timp util prin analize specifice i di-agnosticul este confirmat prin intermediul punciei biopsie prostatic, cancerul de prostat poate fi vin-decat printr-un tratament adecvat.</p><p>De aceea este foarte important s se efectueze periodic analizele speci-fice: PSA, tueu rectal, ecografie, n special dup vrsta de 50 de ani. La mo-mentul prezentrii la medic cu buletinul anatomo-patologic care confirm cance-rul de prostat (adenocarcinom prostatic) pacientul trebuie evaluat pentru a fi siguri c avem de a face cu un cancer localizat (intracapsular). Aceast evaluare nseam-n de fapt stadializarea bolii (stabilirea ni-velului de evoluie).</p><p>Evaluarea pacientului</p><p>Stadializarea se face cu ajutorul mijloace-lor imagistice, unul dintre ele fiind tomo-grafia computerizat pelvin. Tomografia </p><p>arat n ce stare este prostata, dac for-maiunea canceroas penetreaz capsula, dac au fost invadai ganglionii sau dac n aria pelvin i n zonele adiacente s-au format depozite la distan (metastaze).</p><p>O alt soluie imagistic este RMN (rezonan magnetic-nuclear), care are avantajul de a nu iradia (nu folosete raze X) i cu ajutorul creia se poate de aseme-nea stabili dac formaiunea tumoral a penetrat sau nu capsula i dac sunt pre-zente metastaze.</p><p>Alte metode complementare pentru stabilirea evoluiei cancerului sunt: scinti-grama osoas (se realizeaz cu ajutorul unor izotopi radioactivi care se fixeaz n oase i semnaleaz eventuale leziuni provocate de metastaze) i radiografia pulmonar.</p><p>Modaliti de tratament</p><p>Dup stabilirea exact a localizrii cance-rului se pot stabili modalitile de trata-ment. Acestea trebuie s in cont de vr-sta pacientului, istoricul bolilor din trecut i a celor de care sufer n prezent.</p><p>Principala metod de tratament pen-tru cancerul de prostat localizat este chi-rurgia, respectiv prostatectomia radical. Acest tratament se aplic pacienilor care nu prezint riscuri ridicate n cazul ope-</p><p>Tratamentul cancerului </p><p>de prostat localizat</p><p>raiei (probleme cardiovasculare, neurolo-gice, diabet, vrst naintat) i presupune nlturarea pe cale chirurgical a prostatei n totalitate. Este indicat s se efectueze n cazul pacienilor care au o speran de via- destul de ridicat (minim 10 ani). Aceas-t operaie poate avea ca efecte secundare impotena i incontinena urinar.</p><p>O alt opiune n tratamentul canceru-lui de prostat localizat este brahiterapia intestiial.</p><p>Aceasta este o terapie minim invaziv i const n introducerea transperineal, sub control ecografic, a unui numr de granule radioactive .</p><p>Procedura are loc sub anestezie gene-ral. Dup o evaluare volumetric a pros-tatei, cu ajutorul ecografiei transrectale, datele obinute sunt prelucrate de compu-ter, care stabilete cu exactitate numrul i poziia granulelor radioactive ce urmeaz a fi implantate. Scopul final este acela de a acoperi ntreg volumul prostatic cu o doz radioactiv adecvat, protejnd n acelai timp organele vecine, uretra i rectul.</p><p>n Romnia aceast metod este uti-lizat cu succes la Institutul Fundeni din Bucureti, Spitalul Parhon din Iai i Cen-trul de Brahiterapie din Cluj.</p><p>Ultima metod este radioterapia ex-tern. Aceasta se realizeaz prin iradierea din exterior a zonei afectate i este o solu-ie n special pentru pacienii care prezin-t un risc ridicat la posibilele efecte ale an-esteziei. Radioterapia extern face apel la dou tipuri de radiaii ionizante: radiaii electromagnetice i radiaii constituite din particule elementare infime (electroni, protoni, neutroni). Ca i n cazul inter-veniei chirurgicale, recuperarea funciei sexuale este dificil.</p><p>La pacienii cu risc intermediar i crescut de evoluie a bolii, adugarea hor-monoterapiei (analog LHRH i antian-drogen) la radioterapie crete ansele de supravieuire a pacienilor cu cancer de prostat localizat. Pacientul trebuie infor-mat att despre toxicitatea genitourinar sau intestinal, ct i despre impactul ra-dioterapiei asupra funciei sexuale. Toate aceste metode este indicat s se realizeze cu ajutorul unor echipe medicale interdis-ciplinare, formate din: urolog, oncolog i radioterapeut.</p><p>Dr. Nicolae CalomfirescuMedic primar urolog, dr. n tiine medicale.</p></li><li><p>Grij, atenie i implicare</p><p>Un nume n urologieUn nume n urologie</p><p>B-dul Metalurgiei nr.3-5, Sector 4, Bucureti l www.steril.roTel: 021.460.07.79, 021.460.07.74; 021.460.07.61 l Fax: 021.460.00.14Mobil: 0372.750.001; 0372.750.002; 0372.709.459</p><p>Steril Romnia</p></li><li><p>8</p><p>Articole de specialitate</p><p>Societatea Internaional de Continen definete tipurile de incontinen astfel:1. Incontinena de efort2. Incontinena prin imperiozitate3. Incontinena mixt4. Incontinena prin supraplin5. Incontinena extrauretral</p><p>n practica medical zilnic ne ntl-nim cel mai frecvent cu incontinena uri-nar de efort. Aceasta reprezint pierderea </p><p>de urin pe uretr care se produce simul-tan cu activiti zilnice ce cresc presiunea intraabdominal (strnut, tuse, rs, efort fizic) n afara contraciilor detrusorului.</p><p>Creterea presiunii intraabdominale se transmite vezicii urinare care foreaz uretra, o deschide i clinic apare inconti-nena urinar de efort.</p><p>Dintre factorii de risc implicai n apariia incontinenei urinare de efort enumerm: Naterea pe cale vaginal Vrsta (menopauza) Obezitatea Constipaia Bolile pulmonare cronice Exerciiile fizice cu efort susinut Interveniile chirurgicale pentru incon-</p><p>tinena urinar de efort ce pot duce la o fibroz periuretral, denervri sfincteri-ene etc.</p><p>Incontinena urinar de efort repre-zint o afeciune constant abordat de c-</p><p>Incontinena urinar reprezint o problem major de sntate care afecteaz n diferite grade aproximativ 10 milioane de pacieni, ntre 10% si 35% dintre aduli i cel puin 1.5 milioane dintre persoanele instituionalizate din SUA.</p><p>tre colectivul clinicii noatre. n rezolvarea acestei afeciuni am utilizat numeroase tehnici: tehnica Burch, bandelete subu-retrale n maniera tension free, colporafia anterioar (operaia Kelly) etc. Aa cum tim, aceste tehnici nu sunt lipsite de ris-curi i complicaii (hemoragia, perforaia de vezic i uretr, fistule uretro-vaginale, tulburri sexuale etc.)</p><p>ncepnd din luna ianuarie 2013 n clinica noastr am abordat tratamentul incontinenei urinare de efort utiliznd implantul cu Urodex.</p><p>Acest procedeu a fost utilizat n perioa-da ianuarie-aprilie 2013 la un numr de 17 paciente cu incontinen urinar de efort, 4 dintre acestea avnd n antecedente inter-venii chirurgicale pentru aceast afeciune.</p><p>Urodex este un gel steril, vscos, cu microparticule biocompatibile pentru stimulare tisular. A fost conceput speci-al pentru tratamentul incontinenei uri-nare de efort (IUE). Acesta acioneaz ca un agent de substituire a volumului dup efectuarea unei injectri simple i sigure n mucoasa suburetral.</p><p>O noua metod n tratamentul incontinenei urinare de efort</p></li><li><p>9</p><p>Articole de s...</p></li></ul>