ANEMII HEMOLITICE

Download ANEMII HEMOLITICE

Post on 26-Jun-2015

1.428 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>ANEMII HEMOLITICE Hemoliza fiziologica eritrocitele imbatranite devin mai rigide si exprima un antigen de senescenta. Splina elimina aprox 90% din eritrocitele senescente prin hemoliza extravasculara (intratisulara) prin macrofage, 10% e hemoliza fiziologica intravasculara si hemoglobina e deversata in plasma si apoi prelucrata de ficat si rinichi. Scurtarea duratei de viata a eritrocitelor e criteriul major care defineste hemoliza patologica. Riposte organismului e hiperreticulocitoza. MO: hiperplazia seriei eritroide in detrimental zonelor de maduva grasa care se restrang (de 7x mai mult ca cele normale). In anemiile hemolitice durata de viata a eritrocitelor circulante e mai mica de 17 zile.I. Hemoliza extravasculara in macrofag, la nivel infrastructural : alterare a</p> <p>membranei eritrocitare (cu liza parcelara a acesteia), urmata de precipitarea intracelulara a Hgb si de trecerea agregatelor de Hgb in citoplasma macrofagului. Componentele catabolizate sunt recuperate, cu exceptia inelului porfirinic care e descompus in CO si bilirubina, eliminata prin aerul expirat si prin bila. Dgn curent are doua grupe de semnale indirecte : 1. teste biochimice semnaleaza hipercatabolismul protoporfirinei (hiperdistructia eritrocitelor) i. hiper Bi I (BRI) deoarece ficatul are o mare capacitate de prelucrare a BR valorile BRI si intensitatea descarcarii urinare a Ubg nu se coreleaza perfect cu intensitatea hemolizei. Pentru un ficat indemn titrul BRI nu va fi mai mare de 3-4 mg/dl, oricat ar fi intensitatea hemolizei. ii. descarcarea de Urobilinogen in urina 2. semnale morfologice ale hiperproductiei compensatorii de eritrocite i. reticulocitoza sanguina ii. hiperplazia seriei rosii in MO daca MO e normala, gradul hiperplaziei e paralel cu intensitatea hemolizei. Raportul G/E e micsorat, chiar inversat, iar ochiurile de grasime se sterg pana la disparitie. Eritroblastii au talie mare (macronormoblasti). Nu trebuie confundati cu megaloblastii care apar in anemii hemolitice cronice complicate cu carenta de ac folic !II. Hemoliza intravasculara </p> <p>Eliberare in plasma de Hgb care se disociaza imediat in dimeri care sunt eliminate rapid din circulatie in 2 feluri:1. dimeri captati de proteine, sunt transportati la ficat si iau calea</p> <p>mentionata mai sus. Trei proteine fixeza dimeri : i. haptoglobina cantitatea disponibila e de 50-200 mg/dl1</p> <p>ea poate fi aproape complet epuizata daca in sange sunt lizate rapid 1-2 ml eritrocite reducerea titrului de haptoglobina libera e cel mai fidel indicator al aparitiei Hg in plasma (si in hemoliza extravasculara mai scapa Hgb din macrofage si scade haptoglobina dar nu ca in hemoliza intravasculara) dupa consumarea completa a haptoglobinei raman dimeri liberi care coloreaza plasma in roz ii. hemopexina dimerii nelegati de haptoglobina sunt dezasamblati in methem + globina. Methem e captat de hemopexina si la ficat sunt transportate si transformate in BRI. iii. Serumalbumina capteaza ce nu mai poate hemopexina. Formeza met/hem/albumina de culoare bruna. 2. Dimeri liberi strabat filtrul glomerular si vor fi reabsorbiti de celulele</p> <p>epiteliale ale tubilor proximali in care vor fi degradati, Fe ramane in citoplasma acestora ca hemosiderina (R. Perls test de hemosiderina urinara Fe in celula epiteliala descuamata)</p> <p>HiperBi I si urobilinogenuria sunt markeri ai ambelor tipuri de hemoliza, hemosiderinuria doar a celei intravasculare !!!</p> <p>Dupa un puseu de hemoliza intravasculara sunt decelate : Hgb in plasma si urina timp de numai cateva ore Depletia haptoglobinei dureaza mai multe zile Hemosiderina e detectabila in urina mai multe saptamani. Hemosiderinuria ramane indicatorul cel mai valoros intr-o hemoliza intravasculara cronica. Daca iruptia Hg in nefroni e brusca si masiva, mecanismul retroresorbtiei e depasit, Hgb ajunge in urina care capata culoare rubinie (hemoglobinurie). CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE producerea a noi eritrocite cu defecte structurale. Nu supravietuiesc mult in circulatie, desi conditiile de mediu sunt normale : (AH intracorpusculare, endoeritrocitare). Aproape toate sunt boli ereditare (cu exceptia hemoglobinuriei paroxistice nocturne cand defectul de membrana e dobandit)! Defecte de membrana Defecte de enzima (enzimopatii) Defecte de globina 2. aparitia unor alterari ale mediului de viata (plasma sau vase) AH extracorpusculare, exoeritrocitare. Toate sunt boli dobandite.1. 2</p> <p>a. Prin anticorpi Alloanticorpi : reactii posttransfuzionale, boala hemolitice a nou-nascutului Autoanticorpi : 1. AHAI idiopatice 2. AHAI (autoimune) cu anticorpi la cald si la rece 3. AHAI secundare b. Prin agenti infectiosi c. Prin medicament d. Prin agenti chimici e. Prin agenti fizici f. Prin factori traumatici g. Hipersplenism I. Certificarea existentei hemolizei 4 markeri comuni ai existentei hemolizei : 1. hiper Bi I 2. descarcari urinare crescute de urobilinogen 3. hiperreticulocitoza 4. hiperplazia eriotroida a MO 5. se poate adauga si cresterea in ser a LDH eliberat din eritrocitele hemolizate Situatii: 1. hiperBi izolata poate fi semnalul unui hematom profund (in seroase) sau a unor ictere rare familiale (Gilbert, Criggler-Najar) 2. asocierea anemiei+reticulocitoza in absenta hiper Bi sugereaza mai degraba o hemoragie interna decat hemoliza, sugestie care e intarita daca se asociaza si o hiperplachetoza 3. daca asocierea de mai sus mai are si tablou leucoeritroblastic al formulei se suspecteaza o infectie severa sau o invadare a MO fie cu cellule neoplazice, fie printr-un process de mielofibroza 4. triada anemie + bilirubinemie + reticulociptopenie tradeaza eritropoieza ineficienta (tot o liza celulara dar la nivel central actioneza asupra eritroblastilor medulari) 5. inspectia plasmei poate orienta dgn a. in general, in hemoliza plasma si urina sunt de culoare galben-inchisa b. in hemoliza intravasculara: urini rosii-rubinii , suspiciunea e intarita daca plasma e roz (in porfirinurie, mioglobinurie, urina rosie, plasma normala) c. hemoliza recenta se determina hemoglobinuria prin metoda spectroscopica; veche hemosiderinuria (sechela trecerii Hgb prin glomerul): metoda curenta R Perls ptr hemosiderinurie. Mai exista o investigare rapida, orientativa pe lama cu ajutorul sulfurii de amoniu (sol apoasa 30%): o picatura sediment (din urina centrifugata) + o3</p> <p>picatura reactiv, se formeaza granule de sulfura ferica , decelate in celulele epiteliale II. Elucidarea cauzelor 2.1. orientare anamnestica 1. cele mai frecvente, anemiile hemolitice (AH). Sunt dobandite. 2. precizarea imprejurarilor in care s-a produs eliminarea urinilor suspecte de hemoglobinurie a. mictiuni matinale suspect hemoglobinurie paroxistica nocturna b. dupa un medicament posibilitatea deficientei de G6PD sau hemoglobina instabila c. la temperaturi joase susp. Hemoglobinuria paroxistica a frigore d. dupa alergare prelungita hemoglobinurie de mars 2.2. inspectia frotiului de sange e cel mai important examen de triaj 2.2.1. anemiile in marea majoritate a AH sunt normocrome. Asocierea hipocromiei la un proces hemolitic evoca 2 situatii: Hemoglobinopatie (talasemie sau hemoglobinoza E). Cea mai frecveta e -talasemia cu : o O mare dezordine a tabloului eritrocitar (anizocitoza, poikilocitoza, frecvente elemente in semn de tras la tinta, eritrocite cu punctatii bazofile, eritroblastemie) o Modificari scheletale discrete Proemineta pometilor obrajilor Bolta palatina ogivala Craniu in turn o Splenomegalie discreta Dgn talasemiei se face prin electroforeza hemoglobinei. Asocierea unei carente de Fier la un subiect cu tara talasemica o Dezordinea eritrocitara mai accentuata o Modelul repararii anemiei dupa terapia martiala Creste Hgb pana la o valoare subnormala (pragul starii talasemice) Mentinerea hipocromiei chiar dupa reumplerea depozitelor de Fe In anemiile feriprive in care nu se pot demonstra sangerarile se cerceteaza existenta unei hemolize intravasculare : 1. hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) a. prezenta (inconstanta) a leucotrombocitopeniei b. prabusirea scorului FA leucocitar c. pozitivarea testelor specifice (test cu sucroza si test Ham) 2. anemia hemolitica microangiopatica: numeroase schizocite</p> <p>2.2.2. prezenta eritrocitelor in semn de tras la tinta evoca -talasemia4</p> <p>uscarea LENTA a frotiului permite cristalizarea intracelulara a hemoglobinei C, facilitand dgn acestei anomalii</p> <p>2.2.3. sferocitoza in: Microsferocitoza ereditara AH immune AH cu corpi Heinz Unele hemolize induse medicamentos Hipersplenism Arsuri intinse Hipofosfatemie Triajul incepe cu testul Coombs direct deoarece AHAI (anemiile hemolitice autoimune) sunt cele mai frecvente!!! 1. AHAI cu autoanticorpi active la cald care sutn Ig G, neactivatoare de complement, care raman pe antigenele Rh si la 37oC. pot fi evidentiate prin test Coombs dirct cu ser monospecific antiIg G. 2. AHAI cu autoanticorpi active la rece sunt Ig M sau specii Ig G care la temperature de 4oC se leaga de antigene eritrocitare specifice cu aviditate, impreuna cu complementul. La un anumit prag termic, anticorpii se desprind, ramane doar complementul care e depistat prin test Coombs direct cu ser anticomplement. Dgn bolii cu aglutinine la rece : a. Demonstrarea aglutinarii (uneori aglutinarea eritrocitelor pe frotiul de sange) b. Test Coomb direct pozitiv cu ser anticomplement c. Test Coombs indirect pozitiv cu ser anti Ig M 3. AHAI cu anticorpi bifazici 4. Numai dupa eliminarea AHAI cu anticorpi la cald si la rece si a AHAI secundare poate fi formulat dgn de AHAI idiopatice. Un test Coombs direct anticomplement pozitiv, in absenta demonstrarii aglutinarii sau a hemolizei nu are semnificatie dgn pentru AHAI (traduce, cel mai probabil, o atasare pasiva de complexe imune circulante pe eritrocite) ! In AH induse medicamentos, testul Coombs e + numai in prezenta medicamentului cauzal. Sferocitoza ereditara vezi mai jos. 2.2.4. schizocitoza in AHM (mecanica), la purtatorii de valve cardiace si proteze vasculare. AHM apar in : CID PTT sdr hemolitic uremic (SHU) hiperTA maligna cancere diseminate5</p> <p> poliartrita nodoasa, LED, SIDA Schizocitele se asociaza in AHM in mod caracteristic cu scaderea nr de trombocite la limita inferioara a normalului sau sub aceasta limita Concluzii: Hemoliza trebuie suspectata ori de cate ori hiperBII se asociaza cu hiperreticulocitoza Frotiul de sange, (cu exceptia eritrocitelor falciforme care sunt cvasipatognomonice pentru siclemie) tablourile morfologiei eritrocitare sugereaza mecanisme diferite Teste primare : o Test Coombs o Test de aglutinare la rece o Test de autohemoliza o Rezistenta osmotica o Electroforeza Hgb Teste specifice o Determinarea enzimelor eritrocitare o Determinarea structurii lanturilor de globina o Testul hemolizinelor bifazice o Test Ham</p> <p>6</p> <p>ANEMIILE HEMOLITICE PRIN DEFECT DE MEMBRANA Orice anemie hemolitica indifferent ca este vorba de o hemoglobinopatie (de exemplu siclemia), hemoglobinoza (talasemia) sau enzimatice (deficit de G6PD) cat se cele de cauza extraeritrocitara se insotesc de o alterare a membranei eritrocitare. O schitare orientativa a patologiei membranare : A. patologia scheletului de membrana ( a retelei interne) 1. anemii de tip hemolitic cronic : sferocitoza, ovalocitoza si piropoikilocitoza ereditara 2. anemii hemolitice intravasculare (brutale) anicterice : hemoglobinuria de mars B. patologia stratului mediu (lipidic) 1. tulburari ale stratului lipidic bilaminat : acantocitoza ereditara 2. tulburari ale componentelor lipoproteinelor integrate in stratul lipidic bilaminat : stomatocitoza (stoma = gura) si xerocitoza (eritrocitele pierd, partial, continutul lor de apa, apar zbarcite cu aspect de prune uscate) ereditare C. patologia stratului superficial 1. anomalia ereditara numita boala grupului Rh nul 2. anemii hemolitice autoimune (dobandite) SFEROCITOZA EREDITARA (SE) (MICROSFEROCITOZA SAU BOALA MINKOWSKI-CHAUFFARD) Se caracterizeazamprin anemie hemolitica de tip intraeritrocitar, icter, reticulocitoza crescuta si splenomegalie ; boala mai prezinta si o serie de stigmate eritrocitare carcateristice ca microsferocitoza, scaderea rezistentei eritrocitare la solutii saline hipotone, cresterea hemolizei spontane (care se corecteza dupa adaos de glucoza), precum si sechestrare splenica si raspuns favorbail la splenomegalie. In urma descoperirii formelor clinice de talasemie minima (asimptomatice) depistate in familiile cu forme patente, frecventa sferocitozei a trecut pe locul doi. Examene de laborator : 1. Frotiu sanguin : Numarul de eritrocite moderat redus : 3-4 milioane/mm3 ; anemie de tip normocrom, mai pronuntata la copii fara a fi severa (8/10 g Hgb/100 ml). Patognomonic, prezenta microsferocitelor, eritrocite mai mici, mai intens colorate si cu disparitia zonei mai clare din centrul lor, comparabila unor sfere colorate omogen, intr-un procent de 20-25%, exceptional poate ajunge la 90% (exista si o boala genetica cu sferocite in proportie de 100%). Cand proportia lor e scazuta, pana la 5%, testul cu eritrocite puse in incubator evidentiaza mai bine anomalia. Frotiurile sanguine incorect intinse ar putea aparea pentru un ochi neexperimentat ca bogate in sferocite, acestea fiind insa artefacte de intindere, prezente alaturi de eritrocite crenelate.7</p> <p>Reticulocitoza e constant prezenta cu exceptia starilor de criza aplastica. In mod obisnuit au valori de 8-25% ! Reticulocitoza peste 8% este un semn mai fidel si mai constant decat hiperbilirubinemia care poate lipsi in 3040% din cazuri. Cresteri ale reticulocitelro de peste 50% si mai mult se intalnesc in crizele de deglobulinizare prin hemoliza. Pe frotiu se mai constata semne de regenerare eritrocitare ca : o policromatofilia, o prezenta de resturi nucleare intraeritrocitare (corpi Howel-Jolly) o aparitia de eritroblasti curba Price-Jones prezinta in general doua varfuri: unul la stanga diametrului eritrocitar mediu (polulatia microsferocitara), iar al doilea la dresapta (prezenta reticulocitelor) 2. Medulograma: o maduva cu celularitate bogata (hiperplazie normoblastica). Nu exista eritropoieza ineficienta! Apare tablou de eritroblastopenie doar la inceputul crizei de aplazie aplastice. Hemoliza e de tip periferic, formarea microsferocitelor are loc abia in sangele periferic. 3. Rezistenta osmotica: fragilitate crescuta a eritrocitelor (scaderea rezistentei osmotice in solutii hipotone) care este test de rutina si de triere in SE. La evaluare cu ochiul liber hemoliza incepe, la normali, la o concentratie de NaCl de 0,45% si e totala la 0,35% ; la determinari fotometrice, hemoliza incepe la 0,52% si se incheie la 0,3% In sferocitoza, rezistenta osmotica e pronuntat scazuta ; hemoliza incepe la valori apropiate de ale serului fiziologic (0,8%) si se termina la aprox 0,4%. Intrucat testul clasic e adesea insuficient de sensibil pentru diagnostic, s-a generalizat determinarea acesteia dupa incubarea simpla (24 ore la 37oC) sau cu adaos de glucoza, imitandu-se astfel conditii...</p>