4 anemii hemolitice 2016 dr.acs

Download 4 Anemii Hemolitice 2016 Dr.acs

Post on 13-Apr-2016

46 views

Category:

Documents

15 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs

TRANSCRIPT

  • ANEMIILE HEMOLITICE

    Definiie:

    Anemiile hemolitice sunt anemii normocrome, normocitare, regenarative, de cauz periferic

    produse prin liza hemoglobinei n exces, a cror durata medie de via este sub 100-120 de zile.

    Etiopatogenie:

    Hiperhemoliza poate fi cauzat de:

    1. fragilitate anormal de crescut a hematiilor (He)- hemoliz corpuscular

    2. agresiun extern asupra He hemoliz extracorpuscular

    Sediul principal este sistemul reticuloendotelial- splin, ficat, mduva hematogen, secundar

    poate s apare i intravascular.

    Severitatea anemiei depinde de importana hemolizei i intensitatea regenerrii medulare.

    Regenarare eficient: hiperhemoliza 4 - 6 x hemoliza normal

    Regenarare ineficient: hiperhemoliza > 6 x hemoliza normal

    Clasificare dup mecanisme etiopatogenice:

    1. ANEMIILE HEMOLITICE CORPUSCULARE

    1. Defecte ale membranei eritrocitare:

    a. Sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza ereditar

    b. Hemoglobinuria paroxistic nocturn

    2. Defecte ale enzimelor eritrocitare:

    a. Calea glicolitic (ciclul Embden-Meyerhof) - deficitul de piruvat -

    kinaz (PK)

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

  • b. untul hexozo-fosfailor -deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz

    (G-6-PD)

    3. Defecte ale hemoglobinei:

    a. Cantitative - hemoglobinoze

    b. Calitative - hemoglobinopatii

    2. ANEMIILE HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE:

    1. Anemii hemolitice cu mecanisme imune (auto-anticorpi sau izo-anticorpi)

    2. Anemii hemolitice cu mecanism toxic: cauzate de substane toxice,

    medicamente, metale grele

    3. Anemii hemolitice intrainfecioase : cauzate de ageni infecioi cu potenial

    hemolizant de ex. (virusul Epstein-Barr, Escherichia Coli)

    4. Anemii hemolitice microangiopatice

    ABORDAREA ANEMIILOR HEMOLITICE - ELEMENTE COMUNE DE

    DIAGNOSTIC:

    Clinic:

    Paloare cutaneo-mucoas

    Subicter sau icter

    Splenomegalie

    Hepatomegalie (n anemii hemolitice cronice)

    Urina: hipercrom, aspect de vin de Porto (Hemoglobinuria n hemolize

    intravasculare)

    Scaun: intens colorat (stercobilinogen crescut)

    Paraclinic:

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

  • Snge periferic: anemie normocrom, normocitar, regenerativ R > 15

    Mduva hematogen: hiperplazie eritroblastic medular cu inversarea raportului

    normal ntre serie roie i alb

    Biochimic

    sideremie crescut

    hiperbilirubinemie cu creterea bilirubinei indirecte

    urobilinogen urinar crescut

    stercobilinogen fecal crescut

    haptoglobina sczut

  • membranar, diminuarea elasticitii i a deformabilitii membranei eritrocitare prin alterarea

    schimburilor transmembranare, hematiile sunt deformate sferic.

    Semnele clinice depind de momentul debutului:

    1. Perioada neonatal: icter intens, este foarte important diagnosticul difereniar cu

    anemia aparut n caz de incompatibilitate de grup deoarece ambele se

    caracterizeaz prin prezena sferocitelor n periferie

    2. Perioada de precolar : debut insidios cu subicter/ icter, paloare, astenie,

    splenomegalie (tablou clinic clasic)

    3. Perioada de colar- adolecent : paloare intens, icter, splenomegalie, hipotrofie

    staturo-ponderal

    n evoluie apar crize acute de deglobulizare favorizate de infecii intercurente, caracterizate prin

    febr, astenie, dureri abdominale, accentuarea palorii i a icterului, hemoglobinurie. Uneori apar

    crize de aplazie medular.

    Paraclinic :

    1. Anemie moderat cu Hb 9-10 g%, regenerativ (reticulocitoz prezent cu excepia

    episoadelor aplastice)

    2. Prezena microsferocitelor > 15-20% pe frotiul periferic, caracterizai prin dimensiuni

    mici (diam. sub 7 ), rotunde, hipercrome (CHEM>35%), cu un volum mare raportat la

    suprafa i lipsa poriunii centrale decolorate.

    Figura nr 1: microsferocite pe frotiu periferic

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

  • 3. Leucocite i trombocite n numr normal

    4. Mduva cu hiperplazie eritroid cu excepia episoadelor de hipoplazie sau aplazie

    5. Rezistena osmotic sczut a hematiilor- principalul test de diagnostic. In mod normal

    hemoliza eritrocitelor n soluie hipotonic de NaCl ncepe la 0,35-0,45% i este total la

    0,4%, n cazurile de microsferocitoz ereditar hemoliza eritrocitelor ncepe la 0,8%

    NaCl i este total la 0,4%.

    6. Testul autohemolizei dup ncubare 48 h microsferocite n numr mai mare de 10-50%

    cu normalizare (sub 4%) dup reincubare cu glucoz sau ATP.

    7. Bilirubin indirect crescut, stercobilinogen fela crescut

    8. Testul Coobs negativ

    9. Electroforeza hemoglobinei normal

    Complicaiile sferocitozei ereditare

    1. Icter grav neonatal- risc de icter nuclear

    2. Crizele aplastice precipitate de infecii

    3. Megaloblastoz medular n lipsa suplimentrii cu acid folic

    4. Litiaza biliar (n special la adolesceni)

    5. Infecioase post-splenectomie

    Tratament

    1. Exsanguinotransfuzie n caz de icter neonatal grav (Bi indirect mai mare de 20 mg/dl)

    2. n episoadele aplastice trasfuzie de mas eritrocitar izogrup, izoRh i tratamentul

    infeciei precipitante

    3. Suplimentare cronic cu acid folic pe perioada hemolizei

    4. Splenectomia reprezint msura terapeutic de elecie care are efecte spectaculoase prin

    dispariia deglobulunizrii acute . Se recomand dup vrsta de 4-5 ani. Este obligatorie

    dac crizele de hemoliz sunt foarte frecvente (lunare) sau dac nu exist rspuns

    hematologic satisfctor dup transfuzii de ME . Splenectromia este precedat de

    vaccinare antipneumococic, antimeningococic i anti-Haemophilus influanzae tip B i

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

  • este urmat de profilaxie cu penicilin (penicilin V cte 125 mg de 2 ori/zi po sub vrsta

    de 5 ani i 250 mg de 2 ori/zi po peste vrsta de 5 ani)

    Evoluie, prognostic

    Favorabil dac splenectomia s-a efectuat la momentul oportun

    Post splenectomie:

    dispar anemia, reticulocitoza i icterul, durata medie de via a eritrocitelor se

    normalizeaz

    persist microsferocitele i rezistena osmotic sczut dar fr consecine clinice

    Riscul litiazei biliare depinde de momentul splenectomiei

    ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE PRIN DEFECTE ALE ENZIMELOR

    ERITROCITARE

    Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD)

    Definiie

    Anemie hemolitic ereditar secundar deficitului in grad variabil a enzimei G-6-PD care

    catalizeaz transformarea glucozo-6-fosfatului n 6-fosfo-gluconat (6-PG), prima etapa a ciclului

    pentozelor, ce aparine cii glicolitice. Este cea mai frecvent enzimopatie uman afectnd

    aproximativ 400 milioane de persoane din ntreaga lume, caracterizat prin episoade hemolitice

    acute determinate de expunerea la ageni oxidani sau de suprasolicitare metabolic a hematiilor.

    Etiopatogenie

    Boala prezint o transmitere recesiv X-linkat fiind manifest clinic la sexul masculin, mai rar

    sunt descrise forme homozigote, aceste forme fiind manifeste i la sexul feminin. Femeile

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

  • heterozigote nu prezint semne clinice de anemie hemolitic deoarece cromozomul X normal

    mentine o activitate suficient a G-6-PD.

    Prin studii electroforetice s-au obtinut peste 300 de izoenzime ale G-6-PD. Enzima normal este

    denumit G-6-PDB prezent la rasa caucazian. Populaia neagr prezint enzima deficitara

    GPDA cu o inciden de 20% n populaie i cu o activitate redus la 5 15% din valoarea

    normal.

    La persoanele de ras caucazian cu deficit de G-6-PD eritrocitar se gsete cel mai adesea

    izoenzima de tip M sau GDMed

    (mediteranean), cu activitate foarte redus (sub 1%), cvasi

    absent, timpul de njumtire fiind de ordinul orelor. Acesta form este prezent i n Romnia,

    reprezintnd 10% din totalul anemiilor hemolitice, frecvena general fiind de aproximativ

    0.01%.

    Deficitul de G-6-PD determin o cantitate insuficient de glutation redus (ce are rol de protecie

    fa de aciunea oxidanilor). Contactul cu ageni oxidani duce la denaturarea hemoglobinei cu

    oxidarea gruprilor sulfhidril i disocierera hemului de poriunile globinice, cu formarea corpilor

    Heinz ce reduc elasticitatea membranei determinnd hemoliza.

    Figura nr 2: Hematii modificate prin precipitarea Hb = corpi Heintz

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexandru CIrjanSticky Note

    Alexa