Anemii hemolitice

Download Anemii hemolitice

Post on 13-Feb-2015

50 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gg

TRANSCRIPT

<p>ANEMII HEMOLITICE Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile). Hiperhemoliza se evidentiaza prin: - masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51 - procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)</p> <p>SINDROMUL HEMOLITIC Date clinice Anemie + Icter Splenomegalie Alte semne - ulcere maleolare - deformatii osoase - litiaza biliara</p> <p>Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.)</p> <p>SINDROMUL HEMOLITIC I. Date care evidentiaza distructia crescuta a hematiilor a) Snge 1. Hemoglobina, hematocrit scazute 2. Bilirubina indirecta crescuta 3. Haptoglobina scazuta/absenta 4. Hemopexina scazuta 5. Methemalbumine 6. Hemoglobinemie crescuta 7. LDH (izoenzima 2) crescuta 8. Fe seric crescut b) Urina 1. Urobilinogen crescut 2. Hemoglobinurie 3. Hemosideremie c) Materii fecale 1. Stercobilinogen crescut</p> <p>II. Date care evidentiaza activitatea eritropoietica crescuta a) Snge 1. Reticulocitoza (&gt; 150.000/mm3) 2. Macrocitoza 3. Eritroblastoza 4. Leucocitoza 5. Trombocitoza</p> <p> b) Maduva osoasa 1. Hiperplazia seriei eritrocitare M/E 1 (N = 3 - 4/1) c) Alte date 1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe 2. Cresterea turnover-ului Fe n eritrocite</p> <p>Clasificarea1. Anemii congenitale 2. Anemii dobindite 1.A. imune 2.A. nonimune 1.A. extravasculare 2. A. intravasculare</p> <p>I. De cauza corpusculara a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative) - drepanocitoza - hemoglobine instabile - talasemii b) deficit enzimatic cu instabilitate de membrana (enzimopatii) - reducerea producerii de energie: deficit de piruvat-kinaza - reducerea potentialului redox: deficit de G6 PDH c) defect structural al membranei (membranopatii) - constitutionale: microsferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza - dobindite: acantocitoza, HPN (boala Marchiafava - Micheli)</p> <p>II. De cauza extracorpusculara a) imunologice - prin autoimunizare - prin izoimunizare - medicamentoase b) toxice: plumb, medicamente c) bacteriene d) parazitare: malaria e) mecanice f) arsuri</p> <p>DREPANOCITOZA defect de structura al globinei ce consta in inlocuirea celui de al 6lea acid aminat din lantul (valina in locul acidului glutamic) cu aparitia hemoglobinei S Aceasta hemoglobina altereaza forma si rezistenta hematiilor (hematii in secera) Hemoliza extra si intravasculara si blocajul microcirculatiei cu hipoxie secundara Transmitere autosomal recesiva, La rasa neagra, in bazinul Mediteranean, Orientul Mijlociu, India</p> <p>Tablou clinic Forma homozigota (HbS &gt; 80%) - icter hemolitic - febra - manifestari articulare: dactilita - dureri abdominale - crize de hemoliza repetata si crize de tromboze cu infarcte splenice atrofia splinei, infarcte pulmonare, osoase, renale, neurologice. - + infectii (b +v), hipodezvoltare staturala, deformari scheletale, ulcere cronice gambiere, litiaza biliara. Forma heterozigota (HbS 20 - 40%) = asimptomatica. - infarctizari in caz de hipooxigenare (saturatia Hb cu O2&lt; 40%) (anestezie, zbor cu avionul)</p> <p> Date de laborator: - Hb ~ 6-9g/dl - prezenta hematiilor in secera si a poikilocitozei -test de siclizare in prezenta metabisulfitului/sodium dithionat - electroforeza hemoglobinei evidentiaza hemoglobina de tip S - Evolutie Deces in primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii datorate hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare - NN: Peniciline zilnic + imunizare S. pneumoniae, H. influenzae., Neisseria meningitidis</p> <p>Tratament simptomatic - al infectiilor recurente/Ab empiric - antalgice -opioide - hidratare - oxigen hiperbar - suplimentare cu acid folic - transfuzii de MER in caz de hemolize severe sau sechestrare splenica acuta - splenectomie in caz de sechestrare splenica</p> <p> -</p> <p>Prevenirea siclizarii: se evita sursele de infectii, deshidratarea, temperaturile prea crescute sau prea scazute.</p> <p> Terapii noi : medicamente ce cresc Hb F (hidroxiuree, eritropoietina, 5-azacytidina, acizi grasi cu lant scurt-butirat) +/- Transplant de maduva Prevenirea bolii - diagnosticul prenatal prin studiul ADN (trim I/II)</p> <p>ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE (ENZIMOPATII) Deficitul de Piruvat-kinaz - Deficitul PK defect n producerea de energie (ATP) -Se transmite autosomal recesiv -Hemoliz cronic + pusee acute (poate fi prezenta de la nastere) - Hematiile au aspect normal sau sunt crenelate Diagnosticul se pune prin: a. proba autohemolizei la 48 ore hemoliza este accentuat, nu se corecteaz la glucoz, se corecteaz la ATP b. dozarea enzimei Tratament transfuzii - splenectomie n caz de sechestrare splenic + acid folic</p> <p> Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G6PDH) Impiedic NADP+ NADPH (cofactor al glutation peroxidazei). acumulare de produi peroxidici toxici leziuni la nivelul hemoglobinei (precipitate corpi Heinz), membranei eritrocitare (hemoliz) i spectrinei (rigidizare) Transmitere recesiv, X linkata (apare aproape exclusiv la brbai) Polimorfism genetic (peste 300 variante moleculare) tablourilor clinice diverse 2 forme principale: -forma A (la negri) - nu exist hemoliz cronic ci numai crize hemolitice dup oxidani; -forma B, mediteraneean; activitate enzimatic foarte redus (&lt; 5%) hemoliz cronic + crize hemolitice severe.</p> <p> Se manifest ca: a. hemoliz cronic permanent sau b. hemolize paroxistice induse de: - medicamente oxidante (incepe la 1-3 zile , maxim la 7-10 zile, risc si severitate legate de doza)(antialgice, antipiretice, antiinflamatorii, Ab: Cloramfenicol, Streptomicin, antimalarice, tuberculostatice HIN, antiepileptice, sulfamide, vitamina K, C)</p> <p>-boabe de fasole din specia fava (dupa ore/zile, poate fi fatala) - boli dobndite hepatita acut viral, pneumonii - efort fizic - interventii chirurgicale Diagnostic: dozarea enzimei i det. produciei de NADPH (la 6 sapt dupa criza de hemoliza) Tratament evitarea medicamentelor oxidative - Transfuzii la nevoie -Splenectomiede discutat pentru hemoliza cronic severa.</p> <p>ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE STRUCTURALE ALE MEMBRANEIMicrosferocitoza ereditar (boala Minkowski-Chauffard) Transmitere autosomal dominant. (cel mai frecvent) Scderea coninutului n spectrin (o protein din structura membranei eritrocitare) i defect n interaciunea cu proteina 4.1. destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare microcite i perturbarea funciei ATP-azei Na +, K+cu aport crescut de Na n celul, hiperhidratare i formarea de sferocite Microsferocitele au o rigiditate crescut hemoliza cronica.</p> <p> Anemie cronic cu pusee paroxistice, care pot fi crize minore sau majore de deglobulinizare. (uneori induse de infectii) Litiaza biliar este frecvent (85% din cazuri) Diagnosticul se pune prin: -evidenierea microsferocitelor pe FSP - VEM sau N, CHEM (&gt;50% din hematii)</p> <p>-scaderea rezistentei globulare osmotice (hemoliza se corecteaza prin adaus de glucoza si nu prin adaus de ATP) - scaderea coninutului n spectrin caracterul familial al bolii. (det. radioimunometric)</p> <p>Tratament Splenectomie Se indic (nu se face nainte de 5 ani datorit riscului infecios postoperator). - n anemiile severe sau medii, - dac exist fenomene de compresiune sau infarcte splenice repetate.</p> <p>-Transfuzii de snge -Acid folic -Colagoge, coleretice</p> <p>Eliptocitoza ereditara (Ovalocitoza)- Se transmite autosomal dominant - Se datoreaz unor defecte ale citoscheletului, spectrinei i proteinei 4.1 - Hematiile au forma oval sau eliptic. - Manifestrile clinice absente sau hemoliz cronic (12%) </p> <p>Acantocitoza- Hematiile au aspect de hematii cu spiculi- Forma congenital se datoreaz unei a betalipoproteinemii congenitale. - Exist i o form dobndit.</p> <p>HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN (BOALA MARCHIAFAVA-MICHELI) Boal foarte rar (cteva sute de cazuri). Dobndit. Boal a celulei stem caracterizat prin formarea de Er, L, Tr anormale, cu sensibilitate exagerat la aciunea litic a C activat i a properdinei. Hemoliza intravasculara cronic cu accese acute. Se datoreaz unui defect al membranei: deficit de DAF (decay accelerating factor), factor responsabil de degradarea C3 convertazei amplificarea fraciunii C3 b a C deficit de fosfatidil inozitol care asigur legarea DAF de membran Scderea nocturn a pH-ului activeaz complementul i explic</p> <p> Clinic - hemoliz cronic sau - pacieni aparent sntoi cu episoade de hemoglobinurie nocturn (urini de culoare neagr, + crize dureroase abdominale, + tromboze repetitive ;ex: sindrom Budd Chiari, sinus cavernos)</p> <p>Hemoglobinuria poate apare i dup : - infecii, - exerciiu fizic, - transfuzii de snge.</p> <p> Tablou paraclinic: - anemie hemolitic - neutropenie, FAL - trombocitopenie</p> <p>pancitopenie</p> <p>- MO: hiperplazie eritroid sau aplazie medular - hemoglobinurie i hemosiderinurie - hiposideremie (aspect de anemie hipocrom) - test Ham (hemoliz n mediu acid) - test Crosby - test cu sucroz - AcMo ce detecteaz structurile legate de fosfatidil- inozitol.</p> <p> Evoluie - grav cu crize repetate de hemoliz i tromboze venoase / arteriale - evolueaz spre aplazie medular i foarte rar spre leucemie acut (5%) Tratament - transfuzii de mas eritrocitar splat - preparate de fier per os dac apare microcitoz secundar hemoglobinuriei cronice (cu atenie deoarece pot declana crize de hemoliz) - perfuzii de Dextran n crizele acute (leag properdina) - tromboliza + heparina +ACO pe termen lung - steroizi PDN 60 mg/zi - androgeni (danazol) - acid folic - transplant de MO (&lt; 50 ani, forme severe)</p> <p>HEMOGLOBINOPATIILE</p> <p> cantitative prin defect de sintez a unui lan al globinei ( sindroame talasemice) calitative prin nlocuirea unui aminoacid cu altul ( hemoglobinoze).</p> <p>Talasemiile Boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin microcitoz, eritropoiez ineficient, hemoliz. Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei. Mutaii la nivelul genelor care codific sinteza globinei cu scderea / abolirea sintezei anumitor tipuri de lanuri ale globinei Hemoglobina normal a adultului HbA1 (22) = 95 97,5% HbA2 (22) = 1,5 3,5% HbF (22) = pn la 1%</p> <p> Producia deficitar a unor lanuri globinice cantitii de Hb i un exces al celorlalte lanuri de globin care vor avea tendina la precipitare.</p> <p> n funcie de tipul de lan deficitar se disting: - - talasemii - - talasemii - talasemii</p> <p> Talasemiile In Asia de Sud-Est, Asia Central, Africa, bazinul mediteranean. 4 gene , cte 2 pe fiecare crs 16. Simptomatologia clinic se coreleaz cu numrul de gene funcionale restante Se noteaz cu : o existena pe acelai cromosom a 2 gene anormale + - existena pe acelai cromosom a unei gene normale i a uneia nefuncionale</p> <p>Tipurile de -talasemii : Anasarca feto-placentar (hidropsul fetal) - forma homozigot (o/o) n care ftul nu este viabil. - Studiul sngelui din CO arat prezena exclusiv a Hb Bart (4), o Hb cu afinitate crescut pentru O2 pe care nu l cedeaz esuturilor Hemoglobina H - Heterozigotul (+o) nu are dect o gen funcional. - Gravitate medie, anemie microcitar hipocrom i splenomegalie. - Electroforeza Hb - Hb H (4) - 2-40% talasemia minor - rmn 2 gene funcionale: heterozigot (o/ normal) sau homozigot (+/+). - Anemia este discret sau absent. - Diagnosticul de certitudine se pune prin studii genetice. Trstura de talasemie - O singur gen nu este funcional. Exist o microcitoz discret</p> <p> talasemiile La toate etniile, mai frecvent n bazinul mediteranean, n Orientul Mijlociu i n Extremul Orient Defectul genei pentru lantul de pe cromosomul 11 Scderea/absena lanurilor cantitatea de Hb Lanurile n exces precipit ducnd la distrugerea de eritroblati n mduv i de hematii n splin Mecanismele anemiei : - scderea sintezei de hemoglobin, eritropoieza ineficient, hemoliza intrasplenic i hemodiluia Anemia hipoxie tisular hiperproducie de Epo hiperplazie eritroid i apariia unor focare de hematopoiez extramedular.</p> <p>Defect genetic</p> <p>Scderea sau absena lanurilor </p> <p>Sinteza global a Hb scazut</p> <p>Exces de lanuri </p> <p>Hipocromie + Microcitoz</p> <p>Precipitare (corpi Heinz)</p> <p>Hiperplazie eritroid n M.O.</p> <p>n eritroblast</p> <p>n eritrocit</p> <p>Eritropoiez ineficient (hemoliz intramedular)</p> <p>Hemoliz periferic</p> <p>Anemie</p> <p>Splenomegalie (hemodilutie)</p> <p> Eritropoietina</p> <p>Hipoxie tisular</p> <p>Forma homozigot major (boala Cooley) Anemia sever din primul an de via. Facies mongoloid, icter, hepatosplenomegalie important, ntrziere n cretere, infecii repetitive i fracturi osoase ( fragilitte osoasa ) Craniu n turn i radiologic oasele craniului au corticala redus, cu aspect de margine n perie (prin hiperplazie medular) Hemoliza cronic + transfuziile repetate hemocromatoza: melanodermie, tulburri de ritm cardiac, insuficien cardiac, ciroz hepatic, insuficien pancreatic, insuficien gonadic Anemie microcitar, hipocrom, Fe; Reticulocitoza este moderat. FSP : anizocitoz, poikilocitoz, hematii n pictur , hematii n semn de tras la int, hematii cu punctaii bazofile, cu corpi Jolly, Ebl Medulograma : hiperplazia seriei eritrocitare cu exces de fier n MO Electroforeza hemoglobinei arat: Hb F crescut (pn la 90%), HbA2 N/uor , HbA1 / absent</p> <p>Formele heterozigote Forme minore, clinic asimptomatice sau tara de talasemie anemie minim +splenomegalie, subicter scleral, bolt palatin ogival. Microcitoza, hipocromie, modificri morfologice Er Sideremie N / uor Electroforeza Hb: HbA2 &gt;3,5 4% i HbA. Forma intermedia Forma homozigot care nu necesit transfuzii sistematice. Anemie stabil, Hb ntre 7 i 10 g/dl. Talasemia i persistena ereditar a HbF =2 variante moleculare caracterizate printr-un nivel crescut al HbF. Forma homozigota realizeaz un tablou moderat de boal Cooley. Heterozigotul are o cretere a HbF n timp ce HbA2 este normal sau sczut.</p> <p>TRATAMENT n forma major de -talasemie - transfuzii de MER pentru meninerea Hb peste 10 g/dl - Se asociaz tratament cu chelatori de fier (Desferoxamin). acid folic i medicaie care s favorizeze drenajul biliar. - Transplantul medular este indicat la copii care nu au nc complicaii severe, n general peste 7 ani. Formele minore nu necesit tratament specific. - evitarea infeciilor, a efortului fizic mare, a mediului toxic care ar putea agrava hemoliza Persoanele heterozigote trebuie s beneficieze de sfat genetic. Se contraindic sarcina n cazul prinilor heterozigoi. Diagnosticul precoce prenatal al homozigoilor se poate face prin analiza molecular a ADN din lichidul amniotic.</p> <p>Anemii hemolitice extracorpusculare (extrinseci)1. Imune- autoimune - prin izoimunizare - medicamentoase 2. Toxice: intoxicaie cu Pb, Cu, Zn 3. Infecii i parazitoze (malarie) 4. Distrucie mecanic: (proteze valvulare, hemoglobinuria de mar, microangiopatii (CIVD, PTT, vasculite).</p> <p> ANEMII HEMOLITICE TOXICE Etiologia - toxice care nu acioneaz prin mecanism alergic i nu provoac auto-imunizare. Mecanisme: - altereaz metabolismul globular cu formare de corpi Henz care deformeaza membrana eritrocitului - agresiune direct asupra membranei Etiologie: - Toxice profesionale sau accidentale: anilin, benzen, nitrobenzen, naftalin, plumb - Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetin - Ali...</p>