Choque séptico

Gabriela G. SilveiraFaculdade de Medicina - Pontifícia Universidade Católica de Campinas

Choque

¨Síndrome caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos de forma a atender suas necessidades metabólicas¨

Classificação dos estados de choque

Hiperdinâmicos: DC, RVP Séptico Anafilático Neurogênico

Hipodinâmicos: DC, RVP Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo

Conceitos em sepse

Infecção: invasão de um tecido por microorganismos determinado lesão localizada por ação direta e pela reação inflamatória

Bacteremia: bactérias viáveis no sangue circulante detectada por hemocultura

SIRS: 2 ou + dos seguintesFR>20irpm ou PaCO2<32mmHgFC>90bpmTax>38ºC ou <36ºCLeucócitos> 12000mm3 ou <4000mm3

Sepse: SIRS + infecção

Sepse severa: sepse + evidência de perfusão orgânica alterada

HipoxemiaLactacidemiaOligúriaAlteração do nível de consciência

Choque séptico: sepse severa + hipotensão arterial (PAs<90mmHg ou queda na PAM>40mmHH em pacientes previamente hipertensos)

Choque séptico refratário: >1hora de evolução apesar do tratamento adequado

Fatores de risco para a sepse

Medicina invasivaTerapias imunossupressorasAumento da longevidadeInfecção por germes multiresistentesDoenças imunosupressoras

Incidência e epidemiologia

35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque

Mortalidade de 43,8%¨Alta prevalência, alta morbidade, alta

mortalidade, alto custo¨

Fisiopatologia

Disfunção orgânica no choque séptico

CérebroPAM < 50-55mmHgEncefalopatia sépticaConfusão, torpor ou coma

CoraçãoTaquicardiaHipotensãoArritmogêneseDepressão miocárdica

Disfunção orgânica no choque séptico

Pulmões: TaquipnéiaAlcalose respiratóriaSARA -> hipoxemia refratária -> ventilação

mecânica com altos níveis de PEEPRins

PAM<70mmHg -> diminui taxa de filtração glomerular -> insuf pré renal -> IRA (Cr>2,5mg/dl ou oliguria) -> isquemia prolongada -> NTA -> uremia -> diálise

Disfunção orgânica no choque séptico

Trato gastrointestialGastrite isquêmicaColecistite acalculosaPancreatie Íleo metabólico Isquemia mesentérica aguda não oclusivaColite isquêmicaTranslocação de toxinas da microbiota

ileocolônica -> DMOS

Disfunção orgânica no choque séptico

Fígado Hepatite isquêmica

aumento de TGO, TGP, FA Hipoalbuminemia Alargamento do TP Hiperbilirrubinemia (BD)

Sist. Hematológico Leucocitose com desvio para esquerda Pancitopenia CIVD

Quadro clínico

Prognóstico

Hospedeiro x mediadores inflamatórios

Grau de lesão tecidual

Objetivos do tratamento – SSC 2008

Erradicar a causaSuporte a alterações orgânicasE assim...Diminuir o risco relativo de óbitos em

25% em 5 anos

Ressucitação inicial

Reposição volêmica Cristalóides x colóides 500ml/30minAté melhora dos parâmetros

hemodinâmicos (PA, debit urinário, FC)

Ressucitação inicial objetivos

PVC 8-12mmHg

PAM 65mmHg

Déb.urinário 0,5ml/kg/h

Sat. Venosa central

70%

Pacientes em ventilação mecânica, aumento de pressão abdominal e disfunção diastólica -> PVC 12 -15mmHg

FC é também é um marcador de boa reposição volêmica

Pacientes com lactato aumentado devem receber terapia mais agressiva de reposição volêmica

Diagnóstico

HemoculturaAcesso periféricoAcesso central (exceto se esse foi intalada

a menos de 48h)Outras amostras de cultura conforme

quadro clínicoExames de imagem

Antibióticoterapia

Preferencialmente, iniciar na primeira hora após diagnóstico de sepse

Inicialmente, de largo espectroReavaliação diária (culturas e estado

clínico)

Identificação da fonte

Resolver o foco o mais rápido possível (até 6h)

Maneira menos invasiva

Vasopressores

Se PAs<90mmHg após 30min de terapia hídrica

Manter PAM em torno de 65mmHgNoradrenalina x dopaminaMonitorização por pressão arterial

invasivaNoradrenalina: 0,1 a 1microg/kg/minDopamina: 3 a 5 ou 8 a 20microg/kg/min

Agentes inotrópicos - dobutamina

Pode ser usada em pacientes com baixo índice cardíaco, que permanecem hipotensos após reposição volêmica e uso de vasopressores

Dose: 3 a 20microg/kg/min

Corticóides

Em pacientes com pouco resposta a elevação da PA após repição volêmica e uso de vasopressores

Hidrocortisona em doses <300mg/diaApós 5-7 dias reduzir 50% a cada 2-3

dias

Outras intervenções

Proteína C ativadaControle glicêmico (110 a 140)Transfusão de hemácias Hb<7Prevenção de trombose venosaProfilaxia de úlcera de stress

Referências

Elias Knobel – Condutas no paciente grave. Rev. chil. infectol. v.20  supl.1 Santiago  2003 Fisiopatologia da sepse e suas complicações

terapêuticas. Simpósio: medicina intensiva. Infecção e choque. Cap 2. FMRP, 1998

www.survivingsepsis.org

Bom dia! =)