choque sÉptico no recÉm -nascido martha vieira 2005

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  • CHOQUE SPTICO NO RECM -NASCIDOMartha Vieira2005

  • Choque SpticoCHOQUE: Deteriorao do estado circulatrio caracterizada pela diminuio da perfuso de rgos vitais, que se no for corrigida, leva ao bito.=FALNCIA CIRCULATRIA

  • Choque Sptico

    Leso celular

    Insuficincia de mltiplos sistemas orgnicos

    Morte

  • Choque SpticoQuando ocorre a parada cardaca, esta secundria a um dano orgnico, em especial do SNC, que ocorre durante o desequilbrio metablico que a precede.

    Mais de 90% das paradas cardacas peditricas tm a bradicardia como ritmo terminal, e no a fibrilao ventricular.

  • Tipos de Choque

    Hipovolmico : Diminuio do lquido corporalDistributivo : Alterao do tnus vascularAnafilticoSpticoNeurognico

    Cardiognico : Falha de bombaObstrutivo: Obstruo ao fluxo

  • Choque SpticoInfeco com hipotermia/ hipertermia, taquicardia e alterao do estado neurolgico acompanhadas de:

    dos pulsos perifricosEnchimento capilar prolongado (> 2s)Enchimento capilar rpido (choque quente)Extremidades frias ou mosqueadasDiminuio do dbito urinrio (< 1 ml/kg/h)Hipotenso (tardia)

  • Choque SpticoFisiopatologia:Toxinas Bacterianas Liberao de mediadores inflamatrios vasoativosAlteraes na microcirculao M perfuso tecidual Choque

  • Choque SpticoAcidose/ Hipxia TecidualFalncia de Mltiplos rgos

    Bradicardia

    Parada Cardaca

  • Choque SpticoAlteraes presentes na microcirculao:

    Hemcias: fragilidade osmtica e hemlise deformabilidade = sangue se torna mais viscoso, obstrui o capilarMicrotromboses e deposio de fibrina (CIVD)

  • Choque Sptico Permeabilidade microvascularAlteraes no fluxo sanguneo e resistncia vascular, com redistribuio da perfuso de rgos: Whitworth, 1989: ocorre constrico arteriolar e m perfuso no intestino delgado.

    Garrison e Cryer, 1989: Tnus vascular do m. esqueltico diminudo (constrico das grandes arterolas e dilatao das pequenas)

  • Choque SpticoIsso significa que a despeito do dbito cardaco aumentado e do aumento do fluxo sanguneo total no estgio hiperdinmico, h evidncia de diminuio da perfuso esplncnica e renal, alm de constrico arteriolar precoce no crebro, pulmes e corao.

  • Choque SpticoResposta adrenrgica anmala progressiva insensibilidade dos receptores vasculares noradrenalinaAbertura de shunts arteriovenososAprisionamento de leuccitos no leito capilar contribui para a m distribuio do fluxoEndotlio vascular efeitos mediados pelas citocinas levam perda da funo reguladora do tnus, do ndice de extravazamento de fluidos e protenas para os tecidos e de ativao dos leuccitos

  • Choque SpticoPadres de Choque Refratrio em Crianas:

    Baixo DC e alta RVS 60%Baixo DC e baixa RVS 20%Alto DC e baixa RVS 20%

    Quanto mais nova e menor a criana maior a chance de apresentar o padro de baixo dbito e alta resistncia perifrica.

  • Particularidades do Choque NeonatalAgravado pela transio da circulao fetal para a neonatal:

    Sepse/ hipxia Acidose Presso arterial pulmonar Canal Arterial prvio HPP ---------- Shunt D E

  • Particularidades do Choque NeonatalHPPEsse tipo de choque est associado a aumento do trabalho do VD= risco de falnciaEvitar dopamina e noradrenalina, = estimulao vasoconstritora pulmonar aumenta a HPP

  • Particularidades do Choque NeonatalPrematuros < 32 s e < 1000g :Resposta hemodinmica ainda pouco compreendida.Registros de da funo ventricular D e E.Podem responder a fluidoterapia e inotrpicos.Ateno para a manuteno da glicose e clcio sricos.Ateno ao aquecimento externo ( termognese deficiente)Foi avaliado o uso da hidrocortisona.

  • Particularidades do Choque NeonatalPrematuros < 32 s e < 1000g :Fluidoterapia menos agressiva = maior risco de hemorragia intraventricular aps rpidas variaes de presso sangunea.

    Sequelas resultantes de leucomalcia periventricular (?) = ocorre aps subperfuses prolongadas.

    Risco de shunt E D pelo ducto arterioso aps expanses rpidas

  • Choque SpticoFatores predisponentesPermanncia longa em UTINDesnutrioMuito baixo peso (< 1000g)Ventilao mecnica prolongadaDisplasia BroncopulmonarEnterocolite necrosanteCateter central de longa permannciaOutros procedimentos invasivosStress e dor neonatal

  • Choque SpticoDiagnsticoRN com desconforto respiratrio e perfuso diminuda e alterao do sensrio(irritabilidade / torpor)

    Diagnstico diferencial : choque cardiognico aps fechamento do CA em cardiopatias canal dependentes uso imediato de pgE1

  • Choque Sptico Distrbio respiratrioApnia, bradipnia, gemncia, taquidispniaInstabilidade trmicaAlteraes cutneasPalidez, cianose, pele marmrea, enchimento capilar lentificado (> 2 s)Irritabilidade, letargia, hipotonia, convulsesInstabilidade cardiovascular (taquicardia, hipotenso)Sistomas gastrintestinais Vmitos, resduos gstricos, distenso abdominal.Sinais de sangramento (CIVD)

  • Choque SpticoObjetivos : primeira hora

    Manter via area, oxigenao e ventilaoManter circulao (PA e perfuso normais)Manter a circulao neonatalManter os limites da freqncia cardaca

  • Choque SpticoMonitorizao 1 horaTemperaturaOximetria (ps e pr-ductal)Presso arterial invasivaEletrocardiografia contnuaPresso sanguneapH arterialDbito urinrioGlicose e clcio

  • Choque SpticoPontos Teraputicos Terminais 1 hora

    Enchimento capilar < 2 segundosPulsos normais sem diferena entre perifrico e normalExtremidades quentesDbito urinrio > 1 ml/kg/hEstado mental normal PA normais para a idadeDiferena de pSO2 pr e ps-ductal < 5%PSO2> 95%

  • Choque SpticoVias areas e respiraoCirculaocateter umbilicalcateter perifricoReanimao com fluidosDoses rpidas em bolo 10 ml/kg at 60 ml/kg na primeira horaVigiar hepatomegalia, estertores e piora do esforo respiratrioSuporte hemodinmico

  • Choque SpticoDeterminantes da Perfuso Tecidual

    Dbito Frequncia=CardacoCardaca Presso Contratilidade x ArterialMiocrdica VolumeResistnciaPr-carga Sistlico VascularPs-cargaSistmica

  • Choque SpticoReceptores Adrenrgicos

    1 = pr-sinptico 2= ps-sinpticos 1= corao 2 = msculo liso de vasos, vias areas, tecido glandular1 2 = crebro, leitos vasculares renal , mesentrico e coronariano

  • Choque SpticoCatecolaminas x Receptores Adrenrgicos

  • Choque SpticoDopaminaNos graus moderados a graves de choque, sem hipotenso severa e com sinais de perfuso perifrica inadequada. Causa vasoconstrico pela liberao da noradrenalina a partir das vesculas simpticasDose 1 a 3 mcg/kg/min : efeito delta fluxo coronariano, cerebral, renal e excreo renal de sdio3 a 10 mcg/kg/min: efeito beta inotrpico e cronotrpico> 10 mcg/kg/min : efeito alfa a RVP por estmulo alfa adrenrgico Peso x 1440x dose desejada mcg/ 5000 = ml nas 24 h

  • Choque SpticoDobutaminaCatecolamina sinttica, aumenta a contratilidade cardaca sem depender da reserva de noradrenalina estocada e com menor consumo de O2 pelo miocrdio.Indicada na disfuno miocrdicaDose 5 a 20 mcg/kg/minDobutrex ( 20 ml= 250 mg) peso x 1440x dose mcg/ 12500 = ml nas 24 h

  • Choque SpticoAdrenalina

    Efeitos dose dependentes Ao adrenrgica (0.05 a 0,3 mcg/kg/min) = da contratilidade e frequncia cardacas (1) e relaxamento da mm lisa dos vasos (2), produzindo do pulso, da RVP e RVS, do volume sistlico e do DCAo ( 0,5 a 2,0 mcg/kg/min) = vasoconstrico perifrica com da RVS, da PAM e efeitos variveis no DC Indicada na PCR e nos casos refratrios ao uso de dopa e dobutamina, quando mantm sinais de m perfusoPotente vasoconstritor renal, consumo miocrdico de O2

  • Choque SpticoVasodilatadoresNitroprussiato de sdio ( Nipride) age por liberao de xido ntrico na musculatura vascular. Indicado por falha de bomba associada a alta RVS .Dose : 0,5 a 1mcg /kg/min, com SG5%, fotossensvel

    Inibidores da PDE tipo 3 (amrinona, milrinona)Potencializam o efeito no miocrdio e vasos, por inibir a metabolizao do AMPc. Indicada quando o paciente segue normotenso mas com DC baixo e alta RVS, apesar da adrenalina e do nitroprussiatoPrimacor (milrinona)0,25 a0,75 mcg/kg/minSe ocorrer hipotenso severa reverter com Noradrenalina

  • Choque SpticoObjetivos: estabilizao aps a primeira hora

    Manter o limite da frequncia cardacaManter a perfuso e a presso sangunea normaisManter a circulao neonatalSaturao venosa central > 70%

  • Choque SpticoPontos Teraputicos TerminaisEnchimento capilar < 2 segundosPulsos normais sem diferena entre perifrico e normalExtremidades quentesDbito urinrio > 1 ml/kg/hEstado mental normal PA normal para a idadeDiferena de pSO2 pr e ps-ductal < 5%PSO2> 95%Saturao de oxignio venoso central > 70%Ausncia de derivao da D para E, ausncia de regurgitao tricspide e de IVD ecocardiografia

  • Choque SpticoMonitorizaoTemperaturaOximetria (ps e pr-ductal)Presso arterial invasivaEletrocardiografia contnuaPresso sanguneapH arterialDbito urinrioGlicose e clcioPVC e saturao venosa de O2

  • Choque SpticoFluidoterapia: Manter reposio contnua direcionada aos pontos terminais clnicos.Cristalide o fluido de escolhaSuporte hemodinmicoAteno para a durao da hiperreatividade vascular pulmonar (HPPN)De modo geral, manter a presso arterial mdia maior que a idade gestacionalxido ntrico

  • Choque SpticoTeraputica antibitica adequadaAteno para o equilbrio eletroltico, glicemia, clcio,reposio de hormnio da tireide e hidrocortisona.Hidrocortisona : na hipotenso refratria s catecolaminas : 1mg/kg/dose de 12/12 h, 2 ou 3 dosesPlasma fresco congelado : correo do tempo de protrombina e tempo de tromboplstina parcialHemcias : manter HG >12 g%