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  • CHOQUE SPTICO EM ONCOLOGIA PEDITRICA

    Prof.Dr.Ricardo Mendes Pereira Departamento Pediatria FCM UNICAMP

    Intensivista Peditrico Centro Infantil Boldrini

  • FCM UNICAMP

    CENTRO INFANTIL BOLDINI

  • CHOQUE

    DISFUNO AGUDA E COMPLEXA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO QUE SE

    TORNA INCAPAZ DE TRANSPORTAR OXIGNIO E OUTROS NUTRIENTES PARA SUPRIR AS DEMANDAS METABLICAS DOS

    TECIDOS

  • Choque sptico Hipovolmico: perda do enchimento cardaco Permeabilidade capilar (hipovolemia absoluta)

    Distributivo: hipoperfuso a despeito do DC nL/ Macrovascular fluxo sanguneo esplncnico Microvascular Shunting Vasodilatao (hipovolemia relativa)

    Cardiognico: DC Obstrutivo: resistncia vascular pulmonar Dissociativo: inabilidade celular de utilizar O2 a despeito de um

    suprimento adequado

  • Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

  • Grupos de idade de crianas para definio de sepse

    Recm nascido 0 dia a 1 semana Neonato 1 semana a 1 ms Lactente 1 a 12 meses Pr escolar 2 a 5 anos Escolar 6 a 12 anos Adolescente 13 a 18 anos

  • Variveis clnicas e laboratoriais utilizadas na definio de sepse

    Idade FC (bpm) FR (mpm) Leuccitos PAs (mmHg) Taquicardia Bradicardia

    at 7 dias >180 50 >34000 180 40 >19500

    ou 17500 ou

    22 >15500 ou

    18 >13500 ou

    11000 ou

  • Sindrome da Resposta Inflamatria Sistemica SRIS

    Presena de pelo menos dois dos seguintes

    quatro critrios, sendo que um deve ser

    alterao na temperatura ou contagem

    leuccitos:

    Temperatura Freqncia cardaca

    Freqncia respiratria

    Contagem de leuccitos

  • TEMPERATURA > 38.5C (hipertermia) ou < 36C

    (hipotermia).

  • Frequncia Cardaca Taquicardia: 2 DP acima da mdia da FC normal para

    a idade na ausncia de estmulo esterno, drogas, ou estmulo doloroso; ou elevao persistentemente inexplicada por um perodo acima de 30 a 4 h

    OU Bradicardia: < percentil 10 da mdia da FC para a

    idade na ausncia de estmulo vagal externo, drogas bloqueadoras, ou cardiopatia congnita; ou de forma no explicada por um perodo acima de 30.

  • Frequncia Respiratria Taquipnia - 2 DP acima mdia da FR

    normal para a idade ou ventilao pulmonar mecnica para um processo agudo no relacionado a doena neuromuscular ou submetido a anestesia geral.

  • Contagem de Leuccitos Leucocitose ou leucopenia para a

    idade (no relacionado a quimioterapia) ou 10% de neutrfilos imaturos

  • INFECO Presena de qualquer patgeno suspeito ou

    confirmada (por cultura positiva, bacterioscopia, ou PCR) OU uma sndrome clnica associada com uma alta probabilidade de infeco.

    Evidencia de infeco incluem achados positivos exame clnico (prpura ou petquia, ou prpura

    fulminans) exames de imagem (Rx consistente com pneumonia

    ou vceras perfuradas) testes laboratoriais (leuccitos em fluidos corporais

    normalmente estreis)

  • SEPSE SRIS na presena de ou como resultado

    de uma infeco suspeita ou comprovada.

    TRAUMA

    QUEIMADO

    PANCREATITE

    OUTROS

    SRIS INFECO SEPSE

  • SEPSE GRAVE Sepse mais um dos seguintes achados:

    disfuno cardiovascular, antes de tratamento ou correo por ressuscitao volmica com menos de 40mL/kg

    OU

    sndrome do desconforto respiratrio agudo,

    OU

    duas ou mais disfunes de outros orgos.

  • CHOQUE SPTICO SEPSE

    + DISFUNO CARDIOVASCULAR

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno cardiovascular: Aps a infuso de 40 mL/kg cristalides em 1 h Diminuio da PA (hipotenso) abaixo do 5 percentil para idade

    ou PAsist 2 DP abaixo do normal para idade Necessidade de droga vasoativa para manter PA em valores

    normais (dopamina 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina , ou noradrenalina em qualquer dose)

    Dois dos seguintes critrios acidose metablica no explicada: BE< 5 mEq/L aumento do lactato arterial > 2x o limite normal oligria: DU < 0,5 mL/kg/h perfuso perifrica prolongadal: > 5 seg diferena da temperatura central para perifrica > 3C

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno Respiratria PaO2/FiO2 20 mm Hg acima do nvel de base da PaCO2

    OU FiO2 > 50% para manter SO2 > 92%

    OU Necessidade de ventilao pulmonar mecnica

    invasiva ou no invasiva (no eletiva)

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno neurolgica Escala de Coma de Glasgow < 11

    OU Mudana aguda no estado mental com uma queda na

    escala de coma de Glasgow de 3 pontos

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno Hematologica Plaquetas < 80.000/mm3 ou queda em 50% nas

    plaquetas a partir do valor mais alto encontrado nos ltimos 3 dias (para doena hematolgica/pacientes oncolgicos)

    OU RNI > 2

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno Renal Creatinina > 2x o maior limite para a idade

    ou aumento em 2x no valor de base

  • DISFUNO DE RGOS Disfuno Heptica Bilirrubina total > 4 mg/dL (no aplicvel em

    recm nascidos)

    OU ALT> 2x acima do limite normal para idade

  • CHOQUE FRIO Diminuio da perfuso manifestada por

    um estado mental alterado ou diminudo, reenchimento capilar > 2 segundos, extremidades frias e marmreas, diminuio do dbito urinrio (< 1 mL/kg/h).

  • CHOQUE QUENTE Diminuio da perfuso manifestada por

    estado mental alterado ou diminudo, reenchimento capilar instantneo, pulsos amplos, diminuio do dbito urinrio (

  • Golden Hour Reconhecimento, oxignio, acesso 5 min Volume rpido, glicose, antibiticos, acesso

    adicional 15 min Via area segura, acesso central, Iniciar e

    titular agente vasoativo

  • RECONHECIMENTO OLHE E EXAMINE ASPECTO GERAL Aparncia

    aspecto doente, aptica pouco responsiva ao meio Trabalho Respiratrio

    aumento da frequncia respiratria Circulao

    poder apresentar-se rendilhada ou com palidez, pele mida

  • RECONHECIMENTO }A (vias areas) } B (respirao) }C (circulao) } Frequncia Cardaca } Presso Arterial } Pulsos

    }Central }Perifricos

    }Tempo de Reenchimento Capilar } Perfuso da Pele } Perfuso Cerebral } Perfuso Renal

  • A (vias areas) Avaliar se vias areas esto prvias Choque compensado prvias Choque descompensado nvel de

    conscincia vias areas comprometidas

  • B (respirao) Frequncia respiratria Esforo respiratrio (dispneia) Choque cardiognico Choque obstrutivo

    Usar oxmetro de pulso para medir SO2 Falha se perfuso perifrica ruim

  • C (circulao) Frequncia Cardaca Presso Arterial Pulsos Central Perifricos

    Tempo de Reenchimento Capilar Perfuso da Pele Perfuso Cerebral Perfuso Renal

  • Frequncia Cardaca Taquicardia sinal precoce Taquicardia e da contratilidade cardaca so 2 mecanismos compensatrios para

    manter o DC Taquicardia no especfico do choque Dor Medo Angustia Febre Anemia

    Taquicardia sinal precoce Taquicardia e da contratilidade cardaca so 2 mecanismos compensatrios para

    manter o DC FC resposta ao tratamento Bradicardia sinal tardio gravidade Cardiotoxicidade

    FC resposta ao tratamento Bradicardia sinal tardio gravidade

    Idade

    FC acordado Mdia FC dormindo

    RN at 3 meses

    85 a 205 140 80 a 160

    3 meses a 2 anos

    100 a 190 130 75 a 160

    2 a 10 anos

    60 a 140 80 60 a 90

    >10 anos

    60 a 100 75 50 a 90

  • Presso Arterial

    Medir a PA na chegada e a cada reavaliao RVS vasoconstrio mantem PA Hipotenso sinal tardio e frequentemente sinal

    agudo de descompensao cardiovascular Hipotenso pode ser precoce no choque sptico NO NECESSRIO HIPOTENSO PARA O DIAGNSTICO DE

    CHOQUE EM PEDIATRIA HIPOTENSO UM SINAL TARDIO E DE CHOQUE DESCOMPENSADO NAS CRIANAS. NO NECESSRIO PARA A DEFINIO MAS SUA PRESENA

    CONFIRMA O ESTADO DE CHOQUE SPTICO EM CRIANAS COM INFECO SUSPEITA OU COMPROVADA.

    CARCILLO JA, FIELDS AI, TASK FORCE COMMITTEE MEMBERS: CLINICAL PRACTICE VARIABLES FOR HEMODYNAMIC SUPPORT

    OF PEDIATRIC AND NEONATAL PATIENTS IN SEPTIC SHOCK. CRIT CARE MED 2002; 30:13651378

  • Presso Arterial Choque compensado PA normal

    Choque hipotensivo Hipotenso

    Idade Presso Arterial Sistlica (mmHg)

    0 a 28 dias < 60

    1 a 12 meses < 70

    1 a 10 anos < 70 + (idade em anos x 2)

    > 10 anos < 90

  • Pulsos Avaliar tanto pulso central quanto

    perifrico, nesta ordem A criana saudvel tem TODOS os

    pulsos palpveis Ausncia de pulsos centrais PCR No choque sptico Pulso finos CHOQUE FRIO Pulsos amplos CHOQUE QUENTE

  • Tempo de Reenchimento Capilar TRC elevado > 2 segundos pode ser choque Outras causas de TRC febre temperatura ambiente

    Indicador baixa sensibilidade e pouco especfico Deve ser avaliado em conjunto com outros sinais e

    sintomas TRC > 2 CHOQUE FRIO TRC < 2 CHOQUE QUENTE

  • Perfuso da Pele Avaliar cor e temperatura Criana saudvel leito ungueal, palma das

    mos e sola dos ps devem ser rosados Sinais de choque PALIDEZ CUTNEA RENDILHADO CUTNEO EXTREMIDADES FRIAS PELE MIDA

    Geralmente associado RVS DC

  • Perfuso Cerebral Sinal importante de deteriorao do choque Observar o estado mental, aparncia e resposta a estmulo (AVPU

    Pediatric Response Score) A = Alerta V = resposta a estmulo Verbal P = resposta a estmulo doloroso (Pain) U = no responsivo (Unresponsive)

    Escala de Coma de Glasgow Sinais de perfuso cerebral inadequada Irritabilidade Letargia Agitao alternando com letargia res