sepse grave e choque séptico pediátrico – protocolo gerenciado

8/17/2019 Sepse Grave e Choque Séptico Pediátrico – Protocolo Gerenciado

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DiretoriaPRATICA MEDICA

Espécie ASSISTENCIAL

EspecialidadeMEDICO

Status Aprovado

Código Legado Código do DocumentoPT.ASS.MEDI.123.1

Versão1

Data Criação18/11/2014

Data Revisão

Elaborador Elda Maria Stafuzza

Gonçalves Pires

Revisor Eduardo Juan Troster

Parecerista Aprovado por Erica Santos |

Claudia ReginaLaselva

Data Aprovação08/09/2015

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Tipo DocumentalProtocoloAssistencial

Título DocumentoSepse grave e choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado

Sepse grave e choque séptico pediátrico – Protocolo Gerenciado

1. INTRODUÇÃO Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana, manejo de drogas vasoativas e novos métodos de

suporte avançado de vida, o choque séptico permanece uma importante causa de morbimortalidade emUnidades de Terapia Intensiva (UTI).

Dados recentes têm demonstrado uma melhora da sobrevida em crianças com choque séptico,relacionada ao advento das UTIs Pediátrica e Neonatal e ao uso de uma terapêutica guiada por metas(semelhante à sugerida pelo "American College of Critical Care Medicine" (ACCM) - "Clinical Parametersfor Hemodynamic Support in Pediatric and Neonatal Septic Shock").

2. DEFINIÇÕES

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS): Presença de pelo menos dois dosquatro critérios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem deleucócitos:

Temperatura axilar > 38,5°C ou < 36°C;

Taquicardia definida como média acima de dois desvio padrão (DP) para idade na ausência deestímulos externos, drogas crônicas ou estímulo doloroso. Bradicardia, válida para criançasmenores de um ano de idade, definida como frequência cardíaca média menor que o percentil10 para a idade na ausência de estímulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou cardiopatiacongênita (Tabela 1);

FR média > 2DP acima do normal para idade ou ventilação mecânica (VM) em processoagudo não relacionado à doença neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);

Contagem de leucócitos aumentada ou diminuída para idade (não secundária à quimioterapia)ou > 10% neutrófilos imaturos.

INFECÇÃO: Infecção suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patógeno OU síndrome clínica

associada com alta probabilidade de infecção.

SEPSE: SIRS na presença de ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada.

SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou SDRA ou duas ou


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mais disfunções orgânicas outras (Tabela 2).

CHOQUE SÉPTICO: Sepse associada à disfunção cardiovascular. Sendo disfunção cardiovasculardefinida conforme Tabela 2.

Tabela 1 –Valores de referência para alteração de sinais vitais

Idade Taquicardia (bpm) Bradicardia (bpm) FR (ipm) PAS (mmHg)

< 1 mês > 180 < 100 > 60 < 60

1 mês – 1 ano > 180 < 90 > 40 < 70

> 1 – 10 anos > 140 < 60 > 34 < 70 + (2x idade)

> 10 – 18 anos > 100 < 60 > 16 < 90


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Tabela 2 – Disfunções orgânicasSistemas Disfunções

Cardiovascular Apesar da administração de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora, presença de:

Dois dos seguintes:- TEC (tempo de enchimento capilar) > 5 segundos- Gradiente de temperatura central – periférica > 3oC- oligúria abaixo de 0,5 ml/kg/hora- acidose metabólica inexplicada com BE > 5,0 mEq/l- lactato arterial acima de 2 vezes o limite superior; OU

Hipotensão abaixo do percentil 5% para idade ou pressão arterial sistólica abaixo de dois desvios-padrão para idade; OU

Necessidade de drogas vasoativas para manter pressão arterial média (dopamina/ dobutamina >

5cg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer doseRespiratória PaO2/ FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar pré-existente; OU

PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU

Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 ≥ 92%; OU Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica (VM)

Neurológica Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 11; OU

Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal da ECG basalHepática BT ≥ 4 mg/dL (não aplicável a RN); OU

ALT 2 vezes maior que o limite superior para idadeRenal Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade; OU

Creatinina aumentada em 2 vezes em relação ao basalHematológica Plaquetas < 80.000/mm3 OU queda > 50% em relação ao maior nível detectado nos últimos 3 dias

(para pacientes oncológicos, com alteração hematológica crônica); OU INR > 2

3. POPULAÇÃO ALVOPacientes com até 18 anos incompletos com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico,

atendidos nas Unidades de Pronto Atendimento, UTI Pediátrica, Neonatologia, Enfermaria Pediátrica doHIAE e Unidade de internação de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento,Enfermaria e UTI Pediátrica do Hospital Municipal Dr Moysés Deutsch (Hospital M’Boi Mirim), AMAParaisópolis.

4. APLICABILIDADE


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Critérios de inclusão: Paciente com até 18 anos incompletos com diagnóstico de sepse grave/ choqueséptico. Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs serão avaliados somente na adesão aosindicadores de primeira hora.

Critérios de exclusão:

Pacientes com sepse que, após 40ml/kg SF, não apresentam nenhuma disfunção orgânica Paciente encaminhado de outro serviço com diagnóstico de sepse grave/ choque séptico Pacientes com ordem de não reanimar

5. DIAGNÓSTICO

5.1 Avaliação clínica

É primordial o reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida.O choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotensão (choque descompensado) através decritérios clínicos. A reavaliação clínica frequente e após cada intervenção nos permite determinar oestado hemodinâmico do paciente e a necessidade ou não de alterarmos a conduta.

O exame físico deve ser completo com atenção especial ao sistema cardiorespiratório com SatO2,FR, FC, PA, TEC, amplitude de pulsos, nível de consciência e diurese.

Em recém-nascidos (RN) existem algumas particularidades, como alguns sintomas inespecíficos e

fatores de risco do período perinatal associados à sepse neonatal. Dentre os sintomas, vale ressaltar apresença de apneia referida, hipoatividade, intolerância ou recusa alimentar, distensão abdominal,fontanela tensa e convulsão. Deve-se considerar os fatores de risco para infecção neonatal comotrabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (em menores de 34 semanas, qualquer período debolsa rota), Strepto B positivo em secreção vaginal/retal materna (exceto RN com cesárea fora detrabalho de parto e bolsa íntegra), Strepto B parcialmente tratado (menos de 2 doses de antibiótico,intervalo menor que 4 horas do início do tratamento até o parto, antibioticoterapia inadequada), Strepto Bdesconhecido, antecedentes de doença estreptocócica invasiva, febre materna, ITU materna (considerarindividualmente outras infecções maternas), taquissistolia uterina, fisiometria, sofrimento fetal, bradicardiaou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas inespecíficos, na presença de algum fator de riscopara sepse, mesmo em RN termo, para que a conduta diagnóstica e terapêutica seja instituída o maisprecoce possível.

5.2 Exames


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O diagnóstico de sepse grave e choque séptico é essencialmente clínico. Os exames visamdetectar distúrbios metabólicos e disfunções associados, que devem ser prontamente monitorados ecorrigidos. Esse protocolo recomenda a realização de exames pré-determinados na primeira e sexta hora(pacotes) a partir do diagnóstico (Quadros 1 e 2).

Exames inicialmente alterados, como glicemia e cálcio iônico devem ser monitorizados conformenecessidade, após devidas correções (Fluxograma 1).

Quadro 1 – Pacote Sepse Pediátrico – 1a hora1. POCT: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Na / K, Creatinina, HMG

completo, PCR2. HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e periférica.

3. Coagulograma, TGO/TGP, BTF, Uréia4. Em recém-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC

Quadro 2 – Pacote Sepse Pediátrico – 6a hora1. Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Cálcio iônico, Creatinina, Na / K.2. Uréia, TGO e TGP, Coagulograma (se não colhidos anteriormente)

5.3 Monitorização

Na primeira hora, uma monitorização não invasiva eficiente é suficiente para a maioria dos pacientes(Quadro 3). Deve-se optar por métodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de disfunção

cardiovascular (Quadro 4).Quadro 3: Monitorização Hemodinâmica Básica na Primeira Hora do Choque

1. Oximetria de pulso continua2. Monitorização cardiaca: ECG contínuo3. Controle de pressão arterial (PA) 15/15min4. Monitorização de temperatura5. Monitorização de débito urinário (h/h) por sonda vesical6. Ecocardiograma funcional, se disponível.


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Quadro 4: Monitorização Hemodinâmica Após Primeira Hora do Choque1. Monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI) através da cateterização arterial;

2. Monitorização da Pressão venosa central (PVC) através da cateterização venosa central;

3. Monitorização da Saturação Venosa Central de Oxigênio: através da coleta de gasometria venosa centralseriada ou monitorização contínua da saturação venosa central (catéter locado na junção da veia cava superiorcom o átrio direito);

4. Ecocardiograma funcional: avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava inferior;

5. Monitorização da pressão intra-abdominal para detecção precoce da hipertensão intra-abdominal/ síndromecompartimental.

6. TRATAMENTO A base do tratamento do choque séptico em pediatria está no reconhecimento e diagnóstico

precoce da alteração da perfusão. Assim sendo, uma terapêutica agressiva e escalonada deve serinstituída, da forma mais rápida possível antes do paciente ser admitido em Unidade de TerapiaIntensiva. Cada hora de atraso na instituição de uma terapêutica consistente com o ACCM-PALS estáassociada a um aumento de duas vezes no risco de morte.

A abordagem precoce guiada por metas “Early goal directed therapy” reduz a mortalidade deadultos e crianças com choque séptico. Essa incluiu a adequação da volemia e a administração dedrogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a pressão de perfusão e a oferta de oxigênio atravésda manutenção da saturação venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.

Assim sendo, as condutas iniciais no tratamento do choque são:

Otimizar a oferta de oxigênio;

Estabelecer acesso venoso;

Restabelecer o volume circulante efetivo;

Correção dos distúrbios metabólicos e ácido-base associados;

Antibióticos na 1a hora

Terapia vasopressora e / ou inotrópica


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6.1 Oferta de oxigênio:

O fornecimento de oxigênio aos tecidos constitui o objetivo primário do tratamento do choque. Ooxigênio deve ser fornecido inicialmente em altas concentrações (máscara não reinalante ou IOT e VM,se necessário) com o objetivo de manter SatO2 entre 94-97%. Pacientes que serão sedados paraprocedimentos invasivos, deverão ser submetidos à IOT e VM. Pode-se considerar a VNI como suporterespiratório em pacientes que não tenham contraindicação (incapacidade de proteção da via aérea,instabilidade hemodinâmica, impossibilidade de adaptação da interface, pneumotórax não drenado,secreção respiratória abundante, dentre outras previstas em diretriz específica).

6.2 Acesso vascular:

Dois acessos venosos devem ser obtidos imediatamente. Nos pacientes com quadros de choqueséptico descompensado em que não seja possível um acesso venoso periférico imediato, o acessointraósseo não deve ser postergado. A colocação de um acesso central será necessária para as infusõesde drogas vasoativas e monitorização. Contudo, recomendações mais recentes autorizam a infusãoinicial de drogas vasoativas com efeito inotrópico por acesso venoso periférico/ intraósseo até que sejaobtido um acesso venoso central. Quando utilizado acesso periférico, recomenda-se a diluição naproporção 1 (droga): 3 (soro fisiológico) e vigilância quanto ao risco de infiltração, pela possibilidade deisquemia/ necrose tecidual.

6.3 Administração de fluídos

A ressuscitação volêmica deve ser iniciada com infusões sequenciais de 20ml/kg de soluçãocristaloide podendo chegar até um total maior ou igual a 60ml/kg na primeira hora. Esta infusão devolume deve ser realizada em bolus, de forma rápida (5-10 minutos) até a normalização dos parâmetroshemodinâmicos (perfusão, pressão arterial e SvcO2, quando disponível). Infusões adicionais podem sernecessárias, e então, pode-se utilizar cristaloides ou coloides (albumina 5%). A cada bolus o pacientedeve ser reavaliado e o médico deve estar atento aos sinais de descompensação cardíaca (estertores,ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforço respiratório). O objetivo da ressuscitação fluídica éotimizar a pré-carga e manter o débito cardíaco. Em recém-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se

alíquotas de 10ml/kg, com reavaliações frequentes.Em pacientes com choque séptico descompensado e SvcO2 < 70% é recomendável manter um

nível de hemoglobina acima de 10g/dL já que o transporte de oxigênio depende significativamente de sua


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concentração. Após estabilização hemodinâmica e respiratória, níveis de Hb acima de 7g/dL sãoconsiderados razoáveis.

Crianças com anemia hemolítica grave, por exemplo, malária ou crise de falcização, nãoacompanhados de hipotensão, devem receber primeiro concentrado de hemácias.

6.4 Correção de glicose e cálcio

A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se 0.5 a 1 mg/kg de glicose embolus, administrado em concentrações diferentes conforme a faixa etária: RN SG10% 5-10 ml/kg;Lactentes e crianças: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml. Podem ser

administrados via EV ou IO. A hipocalcemia contribui para a disfunção cardíaca. Recomenda-se 5 a 9 mg/kg de cálcio

elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de Gluconato de calcio 10% (máx 20 ml), infusão lenta em 20 a30 min, sempre com monitorização de frequência cardíaca. Se for acesso periférico, monitorar o sitio deinfusão pelo risco de lesão isquêmica relacionada ao extravasamento de cálcio. Exames de controledevem ser colhidos (Fluxograma 1).

6.5 Antimicrobianos

Antibióticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificação de sepse grave,

após a coleta de culturas, de acordo com critérios de idade, apresentação do quadro infeccioso e padrãode resistência antimicrobiana da comunidade e do serviço hospitalar. No HIAE é recomendado o uso deceftriaxone para sepse com foco domiciliar em criança hígida, a associação com clindamicina no choquetóxico, e para RNs a associação de cefotaxima e ampicilina. Para crianças com doença de base ou focointra-hospitalar, é recomendado seguir diretriz específica, incluindo recomendações para antivirais eantifúngicos.

6.6 Drogas vasoativas

A contratilidade miocárdica pode ser melhorada pela correção de distúrbios metabólicos (hipóxia,acidose, hipoglicemia, hipocalcemia) e administração de drogas vasoativas.

Considerando a predominância de disfunção cardíaca no choque séptico pediátrico, os inotrópicossão as drogas preferenciais. A adrenalina é a droga de primeira linha nos pacientes com choque séptico.Nos pacientes com choque descompensado ou com perfil clínico de “choque quente” (vasodilatação


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periférica, perfusão em flush) recomenda-se iniciar com adrenalina dose baixa (0,05 a 0,3 g/kg/min)mesmo em acesso periférico. No entanto, naqueles com choque compensado e acesso venoso periférico

recomenda-se o uso de dobutamina (5 a 20 g/kg/min) até que um acesso venoso central seja obtido,pelos riscos relacionados a um eventual extravasamento da adrenalina.

A dopamina, apesar de recomendada em diretrizes internacionais, tem mostrado eficácia inferior àadrenalina em alguns estudos, e, portanto, não é preconizada nesse protocolo. Outras desvantagensrelacionadas ao uso da dopamina são: alterações hormonais (diminuição da liberação da prolactinafavorecendo apoptose de linfócitos – imunossupressão e hipotireoidismo), maior suscetibilidade ataquicardia e taquiarritmias, além de agravo na hipertensão pulmonar.

Após obtenção de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinâmico de choque

quente (TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ouiniciar a noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras,vasodilatadoras ou inotrópicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente(Fluxograma 2).

6.7 Corticosteroide

A incidência de insuficiência adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque séptico é alta eestá diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na duração do choque. As recomendações de seu uso estão no Quadro 5.


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Quadro 5 – Corticosteroide no choque sépticoINDICAÇÃO:Fator de risco para Insuficiência Adrenal: crianças com púrpura fulminans, Síndrome de Waterhouse-Friderichsen,doença hipofisária previamente conhecida e crianças que utilizam de forma crônica corticosteroides.

Choque resistente a Vasopressor: Noradrenalina ou Adrenalina em dose crescente (>0,6 g/kg/min).ESQUEMA SUGERIDO: Hidrocortisona

Ataque 10mg/kg (máximo 200mg/dose)Manutenção 50mg/m2/dia EV 6/6hs (equivale a 2,5mg/kg/dia)Dose em adultos: 200mg/dia contínuo

DURAÇÃO: 5 diasManter > 5 dias se: Paciente ainda com vasopressor (até suspensão do mesmo)

Procedimento cirúrgico programado (iniciar desmame após 24hs do mesmo)

DESMAME: Iniciar após pelo menos 24hs da suspensão do vasopressor.Diminuição gradual: D1: 25mg/m2, D2: 12,5mg/m2, D3: suspende

6.8 Outros aspectos importantes do tratamento

Outros aspectos do tratamento do paciente com choque séptico estão no Quadro 6.

Quadro 6 - Outros aspectos do tratamento1. Plasma: se coagulopatia presente E sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo.2. Plaquetas: se plaquetas < 50.000/mm3

3. Ventilação mecânica: estratégias de ventilação protetora.

4. Sedação e analgesia: evitar o uso do Etomidato (inibe eixo adrenal), Propofol (vasodilatação e hipotensão; secontínuo: acidose metabólica fatal).

5. Controle da glicemia: manter glicemia ≤ 180mg/dL. Controle com Insulina Regular: 0,1 UI/Kg/dose EV ou SCse acesso venoso não acessível (ver diretriz específica).

6. Diuréticos e terapia de reposição renal: usar diuréticos precocemente, desde que atingida estabilidadehemodinâmica, para reverter sobrecarga e hemodiálise veno-venosa contínua (CVVH) ou diálise intermitentepara prevenir > 10% ganho peso por sobrecarga de volume.

7. Nutrição: dar preferencia para nutrição enteral.8. Profilaxia úlcera de stress: não indicado em crianças exclusivamente pelo choque.9. Profilaxia TVP: medidas não farmacológicas.10. Proteína C ativada: não recomendada.

11. ECMO: considerar em choque séptico refratário e insuficiência respiratória.12. GM-CSF/ G-CSF: considerar em paciente com choque e neutropenia (< 1500 neutrófilos/mm3) – 7 dias13. Imunoglobulina endovenosa: considerar no choque tóxico.


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6.9 Considerações para Unidades Avançadas

Pacientes admitidos em Unidades Avançadas devem receber todo o suporte respiratório ehemodinâmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrópicos via periférica ou central quandoindicados, coleta do pacote de primeira hora, início do antibiótico em menos de 1 hora e correção docálcio e glicemia, se necessário, antes da transferência.

A passagem de cateter venoso central está indicada na ausência de acesso venoso periférico ouintraóssea. Monitorização invasiva e ecocardiograma funcional serão realizados na UTI. A transfusão dehemocomponentes também será realizada na Unidade Morumbi.

6.10 Transferências

Todo paciente com diagnóstico de sepse grave/ choque séptico deve ser transferido para aUnidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos adicionais de monitorização e terapia.

7 FLUXOGRAMASFluxograma 1: Atendimento inicial na UPA


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Fluxograma 2: Atendimento na UTI Pediátrica

Choque resistente a catecolamina

Iniciar Hidrocortisona nas 1as. 8 horas, se:

fator de risco p/ insuficiência adrenal OU Nora ou Adrenalina em doses crescentes (> 0,5)

Reavaliar perfil hemodinâmico - Monitorização / Eco.

Titular volume e drogas para SvcO2

> 70%

Choque frio, PA nl Choque frio, PA baixa Choque quente, PA baixa

Titular volume e adrenalinaSe SvcO

2ainda < 70%:

milrinona (s/ ataque) ou

nitroprussiato de sódio

Titular volume e noradrenalina Se PA ainda baixa: considerar

vasopressina

Se SvcO2

ainda < 70%:

adrenalina dose baixa ou

dobutamina

Titular volume e adrenalina Se PA ainda baixa: considerar

noradrenalina

Se SvcO2

ainda < 70%:

dobutamina ou milrinona

Descartar/ corrigir pneumotórax, derrame pericárdico e pressão intra-abdominal > 12mmHg.

Monitoriza ão RVS e IC / > 3,3 e < 6 L/mim/m2

Choque refratário: ECMO


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8 INDICADORES INSTITUCIONAIS Mortalidade por Sepse grave/ Choque Taxa de adesão ao protocolo (volume, antibiótico, coleta pacote 1a hora e HMC) – meta 80%

Meta volume ≥ 20ml/kg em até 1 hora, em RN, cardiopata Meta volume ≥ 40ml/kg até 1 hora, em lactentes e crianças Meta volume ≥ 30ml/kg em 2 horas, em adolescentes (>50kg)

Para Unidades Avançadas: correção cálcio e glicose e início inotrópico periférico, se indicado,antes da transferência.

SatvO2 ≥ 70% dentro da meta (%) – Meta: 6 horas

Análise final: Disfunção de múltiplos órgãos, Aderência ao Pacote de 6 horas.

9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29: 109-16.2. Angus D, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Carcillo JA, Pinsky MR. The epidemiology of severe sepsis in

children in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit CareMed. 2001; 29: 1303-10.

3. Sessler CN; Shepherd W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 465-72.4. CarcilloJA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin. 2003; 19:413-40.5. Rivers EP, Ahrens T. Improving outcomes for severe sepsis and septic shock: Tools for early

identification of at-risk patients ant treatment protocol implementation. Crit Care Clin. 2008; 23 s1-s47.6. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions forsepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Crit Care Med 2005; 6(1):2-8;

7. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. ACCM clinical practice parameters forhemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2003; 30: 1365-78.

8. Carcillo JA. What’s new in pediatric intensive care. Crit Care Med. 2006; 34(9Suppl.):s183-190.9. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts

on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive CareMed. 2006; 32 (11): 1722-1732.

10. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Expertson Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations.

Intensive Care Med. 2006; 33: 1722-1732.11. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, Orr RA. Early reversal ofpediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics.2003; 112:793-9.


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ANEXOS


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RESUMO

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Eduardo Juan Troster (03/09/2015 01:08:10 PM) - Protocolo gerenciado de sepse grave e choque sépticopediátrico.

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