Manejo del paciente pediátrico con Choque Séptico

Dr. David E. Barreto GarcíaMedico Adscrito de la UCIP

Hospital Infantil PrivadoMéxico, DF

Definiciones de sepsis

Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatric Critical Care Medicine 2005;

6:2- 8

Grupos de edad pediátricos para definición de la sepsis

Grupo de edad pediátrico para definición de sepsis

Rango de edad

Recién nacido

Neonato

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescentes y adultos jóvenes

0 días a una semana

1 semana a 1 mes

1 mes a 1 año

2 – 5 años

6 – 12 años

13 a < 18 años

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

La presencia de al menos 2 de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o la alteración de los leucocitos.

• Temperatura central > 38.5˚C o < 36˚C

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Taquicardia , definida como la frecuencia cardiaca > 2DE arriba apara la edad, en ausencia de estímulos como dolor, medicamentos crónicos, etc. o la elevación persistente o inexplicable de la frecuencia cardiaca por un periodo de 0.5 a 4 horas.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• En niños menores de un año bradicardia, definida como la FC < de la percentil 10 para la edad en ausencia de estímulos vagales externos, β bloqueadores, o enfermedades cardiacas congénitas; o la disminución persistente e inexplicable por mas de 0.5 horas de la FC.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Frecuencia respiratoria media > 2 DE por arriba de lo normal para la edad o necesidad de ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepción de una anestesia general.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Cuenta elevada de leucocitos o disminuida para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrófilos inmaduros.

Leucocitos

Grupo de edad Valores de leucocitos

0 días a 1 semana > 34,000

1 semana a 1 mes >19,500 <5,000

1 mes a 1 año >17,500 <5,000

2 – 5 años >15,500 <6,000

6 – 12 años >13,500 <4,500

13 - < 18 años >11,000 <4,500

infección Sospecha o evidencia de infección (por cultivo positivo,

frotis positivo o reacción en cadena de polimerasa) causado por algún patógeno.

O un síndrome clínico asociado a una probabilidad de infección.

La evidencia de infección incluye hallazgos positivos en exploración física, estudios de imagen, o exámenes de laboratorio (p. ej. presencia de leucocitos en un líquido corporal estéril, víscera perforada, radiografía de tórax compatible con neumonía, rash petequial o síndrome purpúrico, o púrpura fulminante).

sepsis

• Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como resultado de una infección sospechada o probada.

Sepsis grave

• Sepsis mas una de las siguientes:

• Disfunción cardiovascular• Síndrome de dificultad respiratoria• O dos o más disfunciones orgánicas

Disfunción cardiovascular Si a pesar de la administración de bolos de líquido

intravenoso isotónico ≥ 40 mL/Kg en una hora.

Disminución de la TA (hipotensión) < 5ta percentil para la edad o TA sistólica < 2 DE por debajo del valor normal para la edad.

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA en rango normal (dopamina >5μg kg minuto o dobutamina, epinefrina, o norepinefrina a cualquier dosis.

Disfunción cardiovascular

• Acidosis metabólica inexplicable; déficit de base > 5 mEq/L

• Incremento del lactato arterial > 2 veces para el límite normal

• Oliguria: gasto urinario < 0.5 mL kg hora• Llenado capilar prolongado > 5 segundos• Diferencia de la temperatura central y periférica

> 3 ˚

Disfunción respiratoria

PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca cianógena o enfermedad pulmonar preexistente

PaCO2 > 65 mmHg o 20 mmHg sobre la línea basal de PaCO2

Necesidad de FiO2 > 50% para mantener una saturación de hemoglobina arterial ≥ 92%

O necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, no electiva.

Disfunción neurológica

• Escala de coma Glasgow ≤ 11

• O cambios agudos en el estado mental (disminución del Glasgow ≥ 3 puntos de la basal).

Disfunción hematológica

• Cuenta con plaquetas < 80,000/mm3 o una disminución del 50% en la cuenta de plaquetas del valor mas alto en los últimos 3 días. (para pacientes crónicos hematoncológicos).

• O INR > 2

Disfunción renal

• Creatinina sérica ≥ veces por arriba del límite normal para la edad.

• O incremento de la creatinina dos veces por arriba de la basal.

Disfunción hepática

• Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL (no aplicable a recién nacidos)

• O TGP dos veces por arriba de lo normal para la edad.

Manejo de la vía aérea

Manejo inicial

• Valoración general del paciente de acuerdo al PALS 2005.

• Valoración del ABCDE

1. Vía Aérea2. Ventilación3. Circulación4. Disfunción5. Exposición

Vía aérea

• Per se, el estado de choque es una indicación de secuencia de intubación rápida. (PALS 2005)

• Sin embargo existe el estado de choque hiperdinámico que de primer instancia podría no requerir manejo con soporte mecánico de la ventilación siempre y cuando no existan datos de insuficiencia respiratoria.

Vía aérea

• Colocar al lactante o niño y abrir la vía aérea, recordando que los lactantes y niños pequeños tiene un occipucio prominente y requerirán de una almohadilla por debajo de los hombros para mejorar la apertura de la vía aérea.

• Colocarlo en posición de olfateo moviendo con suavidad la mandíbula.

Vía aérea

• Si los datos de dificultad respiratoria no son tan graves se puede ofrecer oxígeno suplementario con casco o mascarilla de no re-inhalación dependiendo de la edad del paciente.

• Si el paciente presenta datos de insuficiencia respiratoria ( deterioro del estado de conciencia), requiere de secuencia de intubación rápida.

Secuencia de intubación rápida

Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg

dosis. *

Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg

dosis. *

Preparar el equipoPreparar el equipo

Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100%

Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100%

Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor

efecto de hipotensión.

Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor

efecto de hipotensión.

Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal.

Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal.

Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de

hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática

Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de

hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática

Intubar al pacienteIntubar al paciente

Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a

cada caso.

Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a

cada caso.

Manejo de la circulación

Circulación

• Recordar que existen dos estados de choque a saber descritos en el PALS:

• Choque compensado.• Choque con hipotensión.

Circulación

• Sin embargo dentro de la fisiopatología del choque séptico en la bibliografía internacional se describen dos grupos:

• Choque hiperdinámico• Choque hipodinámico

Choque séptico

Estado hiperdinámico

Choque hiperdinámico, datos clínicos

• Existe o no ligero deterioro del estado de conciencia

• Irritabilidad y rechazo al alimento en el lactante.

• Llenado capilar de 1 segundo o menor.• Generalmente presentan taquicardia y sin

hipotensión en su primer fase.

Choque hiperdinámico, datos clínicos

• Piel ruborizada incluso en las regiones mas distales.

• Polipnea, taquipnea o dificultad respiratoria.• Temperatura central y periférica conservada.• La diuresis se conserva con volúmenes

adecuados sino existe hipotensión arterial.

Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas

• Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

• Disminución de las resistencias vasculares sistémicas.

• Gasto cardiaco normal o aumentado• Índice cardiaco normal o aumentado• Índice de extracción de oxígeno normal o

disminuido

Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas

• Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta aumentada o normal.

• Contenido arterial de oxígeno normal• Contenido venoso de oxígeno aumentado o

normal• Consumo de oxigeno disminuido• Disponibilidad de oxígeno aumentada

Choque séptico

Estado hipodinámico

Choque hipodinámico, datos clínicos

• Disminución del estado de conciencia• Llenado capilar mas de 5 segundos• Hipotensión arterial• Oliguria, uresis menor de 0.5 ml kg hora• Insuficiencia respiratoria• Disminución del gasto cardiaco• Hipoperfusión mesentérica

Choque hipodinámico, datos paraclínicos

• Incremento del déficit de base• Acidosis metabólica• Lactato elevado• Hipoxemia • Disminución de la saturación de oxígeno en

sangre venosa mixta

Choque hipodinámico, datos hemodinámicos

• Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.

• Incremento de las resistencias vasculares sistémicas.

• Gasto cardiaco disminuido• Índice cardiaco disminuido• Índice de extracción de oxígeno aumentado

Choque hipodinámico, datos hemodinámicos

• Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta disminuida

• Contenido arterial de oxígeno normal o disminuido

• Contenido venoso de oxígeno disminuido• Consumo de oxigeno aumentado• Disponibilidad de oxígeno normal o

disminuida al caer el gasto cardiaco.

Manejo de líquidos

Valoración cardiovascular inicial

• Pulsos centrales y periféricos, intensidad y frecuencia.

• Frecuencia cardiaca• Ritmo cardiaco• Llenado capilar• Tensión arterial• Diuresis

Inicio del manejo cardiovascular

• Establecer en que fase se encuentra nuestro paciente

• Canalizar dos vías periféricas del calibre mas grande que se pueda

• Si en 90 segundos no se puede canalizar un lactante o un niño pequeño realizar osteoclisis (hasta los 6 años de edad).

• Iniciar líquidos en cargas y evaluar siempre después de cada carga el estado hemodinámico.

Algoritmo de manejo del choque séptico

Joseph Carcillo. Critical Care Medicine 2002; 30: 1365 - 1377

Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado

hemodinámico

Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado

hemodinámico

Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la

literatura

Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la

literatura

Evaluación del estado hemodinámico después de cada

carga

Evaluación del estado hemodinámico después de cada

carga

Manejo del choque séptico

Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.

Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.

Si persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutaminaSi persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutamina

Si tiene choque hiperdinámicoSi tiene choque hiperdinámico

Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico

Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS

mayor de 70%

Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico

Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS

mayor de 70%

Si tiene choque hipodinámico

Si tiene choque hipodinámico

Iniciar dopamina a 5 µg kg min

Iniciar dopamina a 5 µg kg min

Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular

Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular

Choque resistente a catecolaminas

Choque resistente a catecolaminas

¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal?

¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal?

Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal

Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal

Dar hidrocortisona Dar hidrocortisona

Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg

hora

Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg

hora

No dar hidrocortisona

No dar hidrocortisona

¿Sigue hipotenso?¿Sigue hipotenso?

TA baja

Choque “caliente”

SvO2 VCS > 70%

TA baja

Choque “caliente”

SvO2 VCS > 70%

TA baja

Choque “frío”

SvO2 VCS < 70%

TA baja

Choque “frío”

SvO2 VCS < 70%

TA normal

Choque “frió”

SvO2 VCS > 70%

TA normal

Choque “frió”

SvO2 VCS > 70%

Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min.

Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min.

Optimizar precarga

Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min.

Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min.

Optimizar precarga

Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min.

Optimizar precarga

Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min.

Optimizar precarga

Nitroglicerina 0.5 – 5 μg kg min

Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μg kg minuto

Milrinona 0.5 – 1 µg kg min.

Optimizar precarga.

Nitroglicerina 0.5 – 5 μg kg min

Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μg kg minuto

Milrinona 0.5 – 1 µg kg min.

Optimizar precarga.

Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona

Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona

Colocar catéter arterial pulmonar

Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para

mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2

Colocar catéter arterial pulmonar

Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para

mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2ECMO ECMO

Continua el Choque Continua el Choque

Metas del manejo del choque séptico

Metas en la primer hora

• Llenado capilar menor de 2 segundos• Pulsos periféricos y centrales sin diferencias,

con adecuada intensidad.• Extremidades con temperatura normal• Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora• Estado mental y presión arterial normal

Metas después de la primer hora

• Perfusión de los órganos normal• Presión de perfusión tisular normal para la

edad• Saturación de vena cava superior mayor a 70%• Gasto cardiaco de 3.3 L/min/m2 a < 6.0

L/min/m2

Puntos finales de la terapéutica

• Llenado capilar menor de 2 segundos• Pulsos periféricos y centrales sin diferencias,

con adecuada intensidad.• Extremidades con temperatura normal• Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora• Estado mental y presión arterial normal