Sepsis en ObstetriciaSepsis en Obstetricia

Dr. Teófilo Jara MoriDr. Teófilo Jara Mori

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Instituto Nacional Materno PerinatalInstituto Nacional Materno Perinatal

UNIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNOUNIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO

Sala PrincipalSala Principal

Infección: Fenómeno microbiano caracterizado

por una respuesta inflamatoria a la presencia de

microorganismos o por la invasión por parte de

estos a tejidos del huésped normalmente estériles

Bacteriemia: La presencia de bacterias viables en la sangre.

Definiciones de Sepsis y De Falla

Orgánica

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

SIRS : Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias

clínicas severas. El diagnóstico de este síndrome se hace si

encontramos dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una Pa CO2 < 32

mm.Hg

4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3, o >10 %de

formas inmaduras (bastones).

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

Sepsis : La respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección:

1.Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o

una Pa CO2 < 32 mm.Hg.

4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, < 4000/ mm3,

ó > 10% de formas inmaduras (bastones)

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

Sepsis severa :Sepsis asociada con disfunción orgánica,

Hipoperfusión, o Hipotensión. La Hipoperfusión y las

anormalidades de perfusión pueden incluir, aunque no se

limitan a la acidosis láctica, la oliguria, o a una alteración aguda

del estado mental.

Shock séptico : Sepsis con hipotensión (Presión sistólica

< 90 mm.Hg. o una reducción de 40 mm.Hg. de la basal) a

pesar de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción

orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica,

oliguria, o a una alteración aguda del estado mental) en

ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

Es una lesión de causa inflamatoria que se produce

cuando las defensas del huésped contra la

respuesta inflamatoria son sobrepasadas.

No es necesaria la infección para que se produzca

el síndrome

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple

MODS

Bacteremia

INFECCION

SEPSIS SRIS

Otros

Trauma

Quemaduras

PancreatitisOtros

Fungemia

Parasitemia

Viremia

Infección de origen sanguíneo

INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

Progresión del SIRSProgresión del SIRS

Shock Séptico : FisiopatologíaShock Séptico : Fisiopatología

El síndrome sepsis comienza cuando los El síndrome sepsis comienza cuando los

microorganismos o sus componentes son microorganismos o sus componentes son

reconocidos por células inmunológicamente reconocidos por células inmunológicamente

activas, principalmente macrófagos y activas, principalmente macrófagos y

células endotelialescélulas endoteliales

Sepsis por Sepsis por GramnegativosGramnegativos

Se desencadena por el lipopolisacárido conocido Se desencadena por el lipopolisacárido conocido

como endotoxina (LPS)como endotoxina (LPS) La LPS es vertida a la circulación donde se La LPS es vertida a la circulación donde se

enfrenta a una primera línea de sustancias enfrenta a una primera línea de sustancias naturales que intentan bloquear la infección:naturales que intentan bloquear la infección: AnticuerposAnticuerpos AlbúminaAlbúmina Lipoproteínas de alta densidad (HDL)Lipoproteínas de alta densidad (HDL) BPI ( bactericidal permeability increasing BPI ( bactericidal permeability increasing

protein)protein)

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03

Sepsis por Sepsis por GramnegativosGramnegativos

La LPS que continúa circulante se une a la La LPS que continúa circulante se une a la

LBP (lipopolysaccharide binding protein) LBP (lipopolysaccharide binding protein)

que es una proteína producida por el que es una proteína producida por el

hígado.hígado.

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03

Actuación de la LPS sobre la membrana celular y señales celulares conocidas y probables desencadenadas por la misma.

Sepsis por Sepsis por GrampositivosGrampositivos

Puede desencadenarse por dos mecanismos al Puede desencadenarse por dos mecanismos al menos:menos:

Producción de exotoxinas que actúan como Producción de exotoxinas que actúan como

súperantígenossúperantígenos

A partir de componentes de la membrana A partir de componentes de la membrana

celular que actúan como desencadenantescelular que actúan como desencadenantes : : PeptidoglicanosPeptidoglicanos

Ácido lipoteicoicoÁcido lipoteicoico

LipoproteínasLipoproteínas

Modulina soluble en fenol Modulina soluble en fenol

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03

Esquema de la actuación de un superantígeno en una sepsis por grampositivos.

Esquema de la actuación de un superantígeno en una sepsis por grampositivos.

SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

1.- SOSPECHA CLÍNICA1.- SOSPECHA CLÍNICA (signos primarios) :(signos primarios) :

- - Fiebre Fiebre - Hiperventilación - Hiperventilación

- Escalofríos - Escalofríos

- Sensorio alterado - Sensorio alterado

- Taquicardia - Taquicardia - Leucocitosis - Leucocitosis

- Hipotermia - Hipotermia 2.- BUSCAR PUERTA DE ENTRADA :2.- BUSCAR PUERTA DE ENTRADA :

- Instrumentación quirúrgica- Instrumentación quirúrgica

- Cuerpo extraño (accesos vasculares).- Cuerpo extraño (accesos vasculares).

SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

3.- DETERMINAR EL CURSO CLÍNICO :3.- DETERMINAR EL CURSO CLÍNICO :

a.-a.- Buscar agente etiológico por cultivos Buscar agente etiológico por cultivos

(virulencia)(virulencia)

b.-b.- Evaluar características de la paciente (estado Evaluar características de la paciente (estado

de de mecanismos de defensa) :mecanismos de defensa) :

Presencia de flora microbiana normal Presencia de flora microbiana normal

Función fagocíticaFunción fagocítica

Barreras mecánicas Barreras mecánicas

Inmunidad humoralInmunidad humoral

Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria inespecífica inespecífica

Inmunidad celularInmunidad celular

SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOCUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

4.- 4.- EVALUAR GRAVEDAD INICIAL (Disfunción Orgánica):EVALUAR GRAVEDAD INICIAL (Disfunción Orgánica):

- Hipotensión - Hipotensión - Trombocitopenia - Trombocitopenia

- Oliguria- Oliguria - Anuria - Anuria

- Hemorragia - Hemorragia - Cianosis - Cianosis

- Ictericia- Ictericia - Insuficiencia cardiaca - Insuficiencia cardiaca

- Leucopenia - Acidosis metabólica - Leucopenia - Acidosis metabólica

- Sopor/coma - Sopor/coma

• Estado de conciencia

Electrocardiograma

Gasto urinario

Temperatura corporal

Línea arterial para medición real de la PA

Análisis repetidos de AGA, monitoreo de PVC

Perfil hemodinámico completo con catéter de

Swan Ganz, oximetría de pulso, cuando sea

requerido

SEPSIS Y GESTACIÓN MONITOREO

A) Prioridad uno: Mantener una Presión arterial media

razonable que permita al paciente sobrevivir.

B) Prioridad dos: Identificar y eliminar el foco

infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia

antimicrobiana o ambos.

C) Prioridad tres: Interrumpir la secuencia

patogénica que conduce al Shock séptico

Lineamientos Generales

SEPSIS Y GESTACIÓN

TRATAMIENTO

1. Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg.

2. Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr.

3. Obtener una PVC de 14 cm H2O ó

una PCWP de 12 – 15 mm Hg.

4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.

5. Estado mental normal.

6. Normalización de la oxigenación y perfusión tisular.

7. Erradicación del foco infeccioso.

1. Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg.

2. Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr.

3. Obtener una PVC de 14 cm H2O ó

una PCWP de 12 – 15 mm Hg.

4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.

5. Estado mental normal.

6. Normalización de la oxigenación y perfusión tisular.

7. Erradicación del foco infeccioso.

SEPSIS Y GESTACIÓN

OBJETIVOS DE LA TERAPIA

1. Expansión rápida de volumen con Cl Na 9%0 (1000

ml), seguido por 150 a 200 ml/hora

2. Administrar O2 para mantener PO2 > 60 mmHg

3. Iniciar Terapia Antibiótica Empírica :

Sepsis severa foco urinario :

Ceftriaxona 1gr. EV c/24 horas

1. Expansión rápida de volumen con Cl Na 9%0 (1000

ml), seguido por 150 a 200 ml/hora

2. Administrar O2 para mantener PO2 > 60 mmHg

3. Iniciar Terapia Antibiótica Empírica :

Sepsis severa foco urinario :

Ceftriaxona 1gr. EV c/24 horas

SEPSIS Y GESTACIÓN

PROTOCOLO DE MANEJO

SEPSIS Y GESTACIÓNSEPSIS Y GESTACIÓN

PROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJO

Shock Séptico:Shock Séptico:

-- Amikacina 1gr. EV c/24 horasAmikacina 1gr. EV c/24 horas

- Clindamicina 900 mg EV c/8hrs , O- Clindamicina 900 mg EV c/8hrs , O

-- Cefalosporina de 4° generación Cefalosporina de 4° generación

(cefepime) (cefepime)

1gr. EV c/12horas1gr. EV c/12horas

-- Amikacina 1 gr. EV c/24 horasAmikacina 1 gr. EV c/24 horas

-- Metronidazol 500 mg EV c/8 horasMetronidazol 500 mg EV c/8 horas

4. Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico

de ser posible

5. Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar

catéter para PVC para guía de fluidos y terapia

vasopresora. Optimizar precarga y maximizar débito

cardiaco.

6. Después que la precarga es óptima, comenzar con

inotrópicos positivos (dopamina 5µg/Kg/min)

7. Considerar digitalización u otro soporte inotrópico si es que

los parámetros invasivos indican insuficiencia cardiaca

8. Control de hipertermia

4. Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirúrgico

de ser posible

5. Si no hay respuesta clínica a carga de fluidos, colocar

catéter para PVC para guía de fluidos y terapia

vasopresora. Optimizar precarga y maximizar débito

cardiaco.

6. Después que la precarga es óptima, comenzar con

inotrópicos positivos (dopamina 5µg/Kg/min)

7. Considerar digitalización u otro soporte inotrópico si es que

los parámetros invasivos indican insuficiencia cardiaca

8. Control de hipertermia

SEPSIS Y GESTACIÓN

PROTOCOLO DE MANEJO

Definiciones de Disfunción Orgánica Individual: Knaus

Índice de Disfunción Orgánica Múltiple

(SOFA): J. L. Vincent

100%100%318318 TotalTotal

9.5%9.5%30309.- 9.- Otras Afecciones AgudasOtras Afecciones Agudas

2.2%2.2%07078.- 8.- Enfermedades DigestivasEnfermedades Digestivas

3.1%3.1%10107.- 7.- Enfermedades NeurológicasEnfermedades Neurológicas

4.1%4.1%13136.- 6.- Otras Enfermedades GestacionalesOtras Enfermedades Gestacionales

7.5%7.5%24245.- 5.- Enfermedades RespiratoriasEnfermedades Respiratorias

8.5%8.5%27274.- 4.- Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares

15.4%15.4%49493.- 3.- Hemorragias SeverasHemorragias Severas

20.1%20.1%64642.- Sepsis2.- Sepsis

29.6%29.6%94941.- Enfermedad Hipertensiva del Embarazo1.- Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos Materno

Admisiones por Grupo Diagnóstico - Año 1999

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno

Admisiones por Grupo Diagnóstico Admisiones por Grupo Diagnóstico Año 2003Año 2003

1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 153153 45.5 %45.5 %

2.2. SepsisSepsis 9292 27.4 %27.4 %

3. Hemorragias severas3. Hemorragias severas 3333 9.8 %9.8 %

4. Insuficiencias Orgánicas4. Insuficiencias Orgánicas 0909 2.7 %2.7 %

5. Otra Enfermedad Gestacional5. Otra Enfermedad Gestacional 0404 1.2 %1.2 %

6. Otros Trastornos6. Otros Trastornos 4545 13.4 %13.4 %

TOTAL 336 100 %

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALUnidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno

Admisiones por Grupo DiagnósticoAdmisiones por Grupo Diagnóstico Infecciones Severas - 2003Infecciones Severas - 2003

DiagnósticoDiagnóstico NºNº %%

Sepsis urinariaSepsis urinaria 4040 43.543.5

Aborto sépticoAborto séptico 3131 33.733.7

Sepsis PuerperalSepsis Puerperal 1313 14.114.1

Neumonía BacterianaNeumonía Bacteriana 0404 4.34.3

Derrame PleuralDerrame Pleural 0202 2.22.2

T.B.CT.B.C 0202 2.22.2

TOTALTOTAL 9292 100100

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Unidad de Cuidados Intensivos MaternoUnidad de Cuidados Intensivos Materno

Admisiones por Grupo DiagnósticoAdmisiones por Grupo Diagnóstico

Infecciones Severas-2003Infecciones Severas-2003

Germen más frecuente Germen más frecuente : : E. coli 85%E. coli 85%

Sensibilidad :Sensibilidad :

Ácido NalidixicoÁcido Nalidixico : : 85%85%

Nitrofurantoína Nitrofurantoína : : 80%80%

CeftriaxonaCeftriaxona : : 90%90%

AmikacinaAmikacina : : 95%95%

GentamicinaGentamicina : : 50%50%

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Set Octubre Nov Dic Total

PES 17 12 04 10 12 18 11 08 11 19 14 12 148

HELLP 06 04 02 02 06 04 03 04 04 06 05 02 48

ECLAMPSIA 03 06 01 02 02 05 04 02 02 11 06 04 48

ROTURA HEPATICA 01 01 01 03

DPP 01 01 01 01 01 05

CHOQUE SEPTICO 03 05 04 06 10 03 03 07 04 02 02 04 53

FOCO URINARIO 02 01 01 04 02 03 03 04 02 00 00 02 26

ABORTO INCOMPLETO

00 02 02 00 05 00 00 02 01 00 00 01 13

RESPIRATORIO 01 01 00 00 01 00 00 00 00 00 02 01 06

GASTROINTESTINAL 00 01 00 00 02 00 00 00 00 01 00 00 04

DÉRMICO 00 00 01 01 00 00 00 00 00 00 00 00 02

ENDOMETRITIS 00 00 00 01 00 00 00 00 00 01 00 00 02

CHOQUE HEMORRAGICO

04 02 02 02 02 04 02 03 01 00 00 03 25

ATONÍA UTERINA 02 03 03 01 03 01 04 00 00 00 00 17

TOTAL DE PACIENTES UCIM 264

TOTAL DE FALLECIDAS 07PREECLAMPSIA SEVERA 56%

CHOQUE SEPTICO 20.07%

CHOQUE HEMORRAGICO 9.47%

TOTAL DE PACIENTES 264

Estadísticas UCIM 2009

No todo esta perdido

cuando puedes ver

en el rostro de un

niño su

magnífica inocencia

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AnónimoAnónimo