SEPSEe Choque Séptico em Pediatria

Internato: Pediatria 11/2013 FACIMEDInternos:

Eduardo BetelliJuliana Aguiar Ledur

Marina Cazula

Preceptor: Dr. Flávio Ferrari

Objetivos

• Definição: Infecção, Bacteremia, SIRS, Sepse, Sepse Grave , Choque Séptico e DMOS;

• Como diagnosticar?

• Tratamento – “Golden Hours”

Infecção : definida como o fenômeno de resposta inflamatória à presença de um microorganismo e seus produtos ou a invasão de um tecido previamente estéril por microorganismos.

Bacteremia : presença de bactérias no sangue

SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)

é a consequência de um desequilíbrio naresposta inflamatória do hospedeiro.

Sepse : resposta sistêmica à infecção (SRIS causada por uma infecção).

Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.

Choque séptico : sepse grave com hipotensão, apesar da adequada ressuscitação volêmica (manifestações de acidose láctica, oligúria e/ou alteração aguda do sensório)

DEFINIÇÕES:

SDMO?

2 OU MAIS SISTEMAS ACOMETIDOS

Fisiopatologia

SIRS/Sepse/Choque Séptico

Libertação de mediadores:

exógenos e endógenos

Má distribuição

do fluxo sanguíneo

Disfunção

Cardíaca

Desequilíbrio entre o

fornecimento de O2 e o seu consumo

Alterações do

metabolismo

LPS, TNF, IL-1, IL-6, e IL-8

Etiologia

The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.

Sepse neonatal

precoce

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli

Haemophilus influenzae, Listeria

monocytogenes

Sepse neonatal

tardia

Staphylococcus coagulase-negativa

Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,

S agalactiae, Candida sp, Serratia sp

Acinetobacter sp, Anaeróbios

Maioria das

sepses em

crianças

H influenzae type b, Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Salmonella sp

• Critérios Diagnósticos para SRIS;

• Sepse e quando suspeitar?

Critérios diagnósticos para SRIS:

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistemica

• Presença de pelo menos dois dos seguintes critérios :

• - temperatura acima de 38 ºC retal ( 37,8ºC oral ou 37,2ºC axilar) ou menor que 36ºC retal ( 35,8ºC oral ou 35,2ºC axilar)

• - frequência cardíaca > P90 para idade

• - taquipnéia c/ frequência respiratória > P90 para idade ou hiperventilação c/ PCO2 < 32 mmHg

• - contagem leucocitária > 12.000 células/mm³(ou < 4.000 células/mm³) ou ainda mais de 10% de formas imaturas (bastonetes)

2 ou mais critérios!!

SRIS INFECÇÃOSEPSE!

-TEMPERATURA

-FR-FC-LEUCÓCITOS

SEPSE? Quando suspeitar?

Dificuldades no diagnóstico!

• Faixa etária pediátrica (sintomatologia muito variável)

• Empenho em encarar tal quadro clínico como sepse

• Reconhecimento precoce e adoção de medidas de suporte/terapêuticas que alterem o prognóstico desses doentes

• Classificar o paciente como séptico( qual estágio???)

QUADRO CLÍNICO

• súbito/grave X quadro insidioso (apresentação imprevisível)

• Sinais e sintomas variam de acordo c/ a faixa etária

• Qto + jovem, + inespecífico

HISTÓRIA CLÍNICA

EXAMES LABORATORIAIS

EXAME FÍSICO

ACHAR FOCO INFECCIOSO!!

Diagnóstico de sepse está baseado em um alto índice de suspeita!

SEPSE RN

• - letargia/irritabilidade

• - pele pálida

• - vômitos/problemas na alimentação

• - bradicardia

• - má perfusão periférica

• - apnéia, gemido, cianose

• - convulsões

• - distensão abdominal

• - icterícia/hepatoesplenomegalia

• - rash cutâneo

SEPSE LACTENTE

• - sintomatologia semelhante à do RN

• * alteração no nível de consciência ou apnéia sinais precoces!

• Lactentes maiores e crianças

• - febre/calafrio

• - prostração

• - irritabilidade

• - palidez

• - distensão abdominal e/ou íleo paralítico*

SEPSE DE ORIGEM HOSPITALAR

• *sintomatologia menos característica (confundida ou mimetizada por situações de gravidade ou por tratamentos em uso)

• - distensão abdominal

• - hipotonia gástrica/resíduo gástrico

• - íleo

• - náuseas/vômitos

• - taquicardia/taquipnéia

• - instabilidade vasomotora e térmica

• - palidez

• SEMPRE LEMBRAR DE INFECÇÃO FÚNGICA!

Tabela 1.1 – Critérios diagnósticos para sepse.Infecção, documentada ou suspeitada, e algum dos seguintes:Variáveis gerais- febre (temperatura corporal > 38,3°C)- hipotermia (temperatura corporal < 36°C)- frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto ou > 2 desvios-padrão acima do valor normal para a idade- taquipnéia- alteração do estado mental- edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml/kg em 24 h)- hiperglicemia (glicemia > 120 mg/dl) na ausência de diabeteVariáveis inflamatórias- leucocitose (contagem de leucócitos > 12.000)- leucopenia (contagem de leucócitos < 4.000)- contagem de leucócitos normal com mais de 10% de formas imaturas- proteína C reativa plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normal- procalcitonina plasmática > 2 desvios-padrão acima do valor normalVariáveis hemodinâmicas- hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou uma redução na PAS > 40 mmHg em adultos ou < 2 desvios-padrão abaixo do normal para a idade)- SvO2 > 70%c- índice cardíaco > 3,5 l/min-1Variáveis de disfunção orgânica- hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)- oligúria aguda (débito urinário < 0,5 ml/kg/h por pelo menos 2 h)- aumento na creatinina > 0,5 mg/dl- distúrbios de coagulação (RNI > 1,5 ou TTP > 60 s)- íleo (ausência de ruídos intestinais)- trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/Pl)- hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática > 4 mg/dl)Variáveis de perfusão tecidual- hiperlactatemia- diminuição do fluxo capilar

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

PARA SEPSE

SEPSE GRAVE

SEPSE GRAVE!

• Sepse grave : associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.

• É caracterizada pela ocorrência de sepse mais um dos seguintes critérios :

• - diminuição do estado de consciência ( Glasgow < 15 sem doença do SNC)

• - lactato arterial > 1.6 mEq/L ou lactato venoso > 2.2 mEq/L

• - débito urinário < 1 mL/Kg/hora por duas horas consecutivas medidas c/ sonda urinária.

Mortalidade

CHOQUE SÉPTICO

(Sepse Grave + Hipotensão refratária)

SEPSE GRAVE

(Sepse + Disfunção orgânica)

SEPSE

(SRIS + infecção)

Pacientes com SRIS e sua evolução:

26%

18%

4%

Disfunções orgânicas na Sepse

SEPSECARDIOVASCULAR

PULMONAR

HEPÁTICA

GASTROINTESTINAL

NEUROLÓGICA

RENAL

HEMATOLÓGICA

METABÓLICA

Mais precoce nas crianças

Disfunções orgânicas- cardiovascular : disfunção miocárdica (edema miocárdico, alterações na fibra

miocárdica, fatores depressores -> citocinas?)- pulmonar : lesão endotélio pulmonar -> edema intersticial, desequilíbrio

V/Q, hipoxemia, complacência pulmonar (SARA -> “pulmão de sepse”)- renal : disfunção tubular renal (hipoperfusão renal + lesão endotelial) NTA

oligúria, queda na TFG e creatinina- neurológica : alteração nível de consciência (encefalopatia séptica), fraqueza

muscular e respiratória ( polineuropatia do doente crítico)

- gastrointestinal : retardo no esvaziamento, úlceras de estresse, translocaçãobacteriana, isquemia da mucosa

- hepática : colestase ( elevação BD), TGO/TGP tocadas e icterícia sinal de pior prognóstico

- hematológica : leucopenia ( pior prognóstico), anemia progressiva, plaquetopenia por consumo( infecção, drogas, CIVD)

- metabólica : hiperglicemia, glicogenólise, catabolismo proteico e lipídico, aumento na secreção de insulina e na sua resistência periférica.

*disfunção pulmonar e renal são mais precoces

Diagnóstico Laboratorial Sepse:

Diagnóstico Laboratorial

Diagnóstico microbiológico

Hemograma

Gasometria e lactato

Procalcitonina

Indicadores de resposta

inflamatória sistêmica (PCR,

Ferritina,

Exames auxiliares : provas de coagulação,

função renal, hepática, exames de imagem (localizar o

foco da infecção)

IDENTIFICAR AGENTE AGRESSOR!

IDENTIFICAR ALTERAÇÕES METABÓLICAS!

Diagnóstico microbiológico : culturas (sangue, urina, liquor, secreções) Positividade de 30 a 50%

- se longa permanência em UTI pesquisar fungos!

Hemograma : alterações morfológicas dos neutrófilos, leucopenia e plaquetopenia (mau prognóstico), própria sepse, CIVD, uso de drogas, PTT

Gasometria e lactato hipoperfusão, metabolismo anaeróbico, prognóstico

pH, manuseio acidose metabólica deprime a função

respiratório miocárdica e indica perfusão!

Exames auxiliares : provas de coagulação, função renal, hepática, exames de imagem (localizar o foco da infecção)

Indicadores de resposta inflamatória sistêmica – proteínas de fase aguda

- Proteína C reativa (PCR)

• Produzida pelos hepatócitos

• Ativa o sistema do complemento

• Sua secreção inicia em 4 a06h, c/ pico entre 36 e 50h (48h)

• Não se correlaciona c/ a gravidade da infecção

• Permanece elevada vários dias após a eliminação da infecção

• Condições não infecciosa

• Análise evolutiva, guiando a antibioticoterapia

- Procalcitonina

• Precursora da calcitonina, secretada pela tireóide

• Liberação induzida por toxinas bacterianas

• Elevação precoce, 2h após a endotoxemia, pico com 14h

• Marcador de infecção grave e sepse

• Maior sensibilidade no diagnóstico precoce de sepse*

• Discrimina melhor causas infecciosas de não infecciosas

• Útil na diferenciação de infecção bacteriana X viral

• Melhor valor prognóstico comparado ao PCR*

• Níveis > 2 ng/mL -> alto risco de sepse grave e choque séptico

• Alto custo

• Não é bom p/infecções neonatais

* Sugerem alguns estudos, ainda não está comprovado

Choque:

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

• O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o oxigênio para o seu metabolismo.

• O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.

Diferença na resposta hemodinâmica entre adulto e criança

Adultos:

Diferenças na resposta hemodinâmica

– 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar;

– Uso de vasopressores;

Crianças:– A hipovolemia é a marca do choque

séptico pediátrico –

reposição volêmica agressiva

– 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da RVS

– Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência cardíaca FC) vasoconstrição periférica dificultando a função cardíaca

– Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca

Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico

CHOQUE SÉPTICO – FASES:

• 1)No início do curso do processo da doença, observações comuns geralmente incluem regulação da temperatura anormal, pele quente, uma pressão de pulso * alargada (Warm shock -choque quente), taquicardia, taquipnéia, enquanto a pressão arterial média é freqüentemente mantida.

• 2) Os sinais clínicos de choque séptico tardio incluem hipotensão, taquicardia com pressão de pulso estreita, extremidades frias (Cold shock -choque frio),respiração rápida e superficial, oligúria, alteração do nível de consciência e cianose

Crianças previamente saudáveis e com mecanismos homeostáticos intactos podem compensar bem durante estados de hipoperfusão por períodos relativamente longos.

WARM SHOCK! COLD SHOCK!

IMPORTANTE IDENTIFICAR QUAL FASE!!!TRATAMENTOS DIFERENTES!!!!!!

INÍCIO! 1 FASE!

FASE TARDIA!

Rubor

TEC<2s

Pulso cheio e amplo ou oscilante

CHOQUE QUENTE! CHOQUE FRIO!

TEC>2s

Pulso diminuído e filiforme

Livedo

TRATAMENTO COM DROGAS DIFERENTES!ATENÇÃO!

Tratamento Multifatorial

• Abordagem inicial : medidas de suporte de vida

- via aérea adequada ( suplementação c/ O2)

- manutenção de respiração efetiva

- ressuscitação volêmica e cardiovascular

• Acesso vascular adequado ( tempo estimado p/ sua obtenção em crianças é de 5 minutos)

• Rastreamento do foco infeccioso

• Terapia antimicrobiana (iniciar na 1° HORA!!)

Tratamento

Terapêutica antimicrobiana BASE DA Ressuscitação volêmica TERAPÊUTICA Drogas vasoativas Terapia imunomoduladora Terapia adjuvanteOBS : limites entre sepse – sepse grave – choque

séptico – DMO não são claramente detectados na prática clínica!

OBS : evolução crítica, na maioria dos casos, ocorre ainda fora da UTI!

Tratamento Sepse : Golden Hourstraduzido – 1 HORA

GERALMENTE EM PRONTO SOCORRO!

Continuação... Fluxograma Golden Hours – a partir da 1 hora, preferencialmente em Uti...

1. Reconhecer sinais de baixa perfusão (0-5 min)2. ABCs (0-5min)3. Estabelecer Acesso venoso e Monitorização

O volume inicial geralmente exige

40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na primeira hora.

• Neonates >2kg:

• Ampicillin plus gentamicin: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus gentamicin (dosing institution dependent): 4mg/kg IV/IO/IM q24h (alternative for 0-7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q12h; alternative for >7d: 2.5 mg/kg IV/IO/IM q8h) or

• Ampicillin plus cefotaxime: Ampicillin for 0-7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q8h; ampicillin >7d: 50 mg/kg IV/IM/IO q6h plus cefotaxime 50 mg/kg IV/IO q8h

• Infants (>1mo) and children:

• Ceftriaxone 75 mg/kg (max 2g) IV/IO/IM q24h plus vancomycin 15mg/kg (max 1g) IV/IO q8h

• Immunosuppressed patients:

• Vancomycin 15 mg/kg IV/IO (max 1 g/dose) q8h plus cefepime 50 mg/kg IV/IO (max 2g/dose) q8h; consider antifungal therapy

4. Reposição Fluidos e Eletrólitos;5. Iniciar ATB empírica após coleta de material para culturas;

6.Choque refratário a reposição volêmica: Inotrópicos!

CHOQUE QUENTE(VASODILATAÇÃO!)

Norepinefrina 0,1-2 mcg / kg / min IV / IO infusão

(ATIVIDADE VASOPRESSORA)

CHOQUE FRIO(VASOCONSTRIÇÃO)

Dopamina 10 mcg / kg / min IV / IO

(ATIVIDADE INOTRÓPICA)

Se refratário:Epinefrina 0,05-3 mcg / kg / min IV / IO infusão

• . Objetivos Terapêuticos• Clinicos• Frequência cardíaca ideal para a idade;• Enchimento capilar < 2seg• Ausência de diferenças entre pulsos centrais e periféricos;• Extremidades quentes; (bem perfundidas)• Pressão sanguínea ideal para a idade;• Débito urinário >1 mL/kg/h;• Estado mental sem alterações;• CVP >8 mmHg• Laboratory• Decreasing lactate• SvO2 >70%

Referências• Sepse grave e Choque septico em pediatria.

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse%20grave_choque%20septico.ppt

• Diferenças entre choque septico em adultos e crianças.

http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=Diferen%E7as+entre+choque+s%

E9ptico+do+adulto+e+da+crian%E7a&Submit=Buscar

• Sepse em Pediatria. 10/2012 http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse_pedriat.ppt

• Tratamento choque Septico em Pediatria. Emedicine 07/2013.

http://emedicine.medscape.com/article/2072410-overview

• Guideline Surviving Sepsis 2012.

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Portuguese.pdf

• Suporte farmacológico a lactentes e crianças com choque séptico. J. Pediatr. (Rio

J.) vol.83 no.2 suppl.0 Porto Alegre May 2007 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-

75572007000300005&script=sci_arttext

• Choque em crianças. Revista de Ribeirão Preto . 2012.

http://revista.fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp4_Choque%20em%20Crian%E7as.pdf