calcifilaxis como complicación cutánea en paciente con insuficiencia renal crónica en diálisis

7/26/2019 Calcifilaxis Como Complicacin Cutnea en Paciente Con Insuficiencia Renal Crnica en Dilisis

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Revista Med

ISSN: 0121-5256

[email protected]

Universidad Militar Nueva Granada

Colombia

Herrera, Liliana; Avellaneda, Carlos; Tique, Norbey

CALCIFILAXIS COMO COMPLICACIN CUTNEA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

CRNICA EN DILISISRevista Med, vol. 21, nm. 1, enero-junio, 2013, pp. 86-90

Universidad Militar Nueva Granada

Bogot, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91029158009

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CALCIFILAXIS COMO COMPLICACIN CUTNEA EN PACIENTECON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN DILISIS

L H, C A, Ny T

1Especialista en Dermatologa. Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada.2Especialista en Dermatologa. Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada.

3Residente III ao. Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: Marzo 5 de 2013 Aceptado: Junio 24 de 2013

Resumen

La calcifilaxis generalmente hace referencia a una enfermedad caracterizada por lesiones violceasreticuladas dolorosas que progresan a necrosis, de predominio en miembros inferiores, en pacientes

con falla renal especialmente que se encuentran en manejo con hemodilisis, tiene una mortalidad queen algunos estudios alcanza hasta el 80%. Hay una mayor incidencia de eventos cardiovasculares enestos pacientes. Presentamos el caso de una paciente con calcifilaxis secundaria a insuficiencia renalcrnica, en la que se resalta el alto grado de mortalidad de la enfermedad.

Palabras clave: Calcifilaxis, falla renal, calcificacin metastsica.

CALCIPHYLAXIS SKIN AS A COMPLICATION IN PATIENTS WITHCHRONIC RENAL DIALYSIS

Abstract

Calciphylaxis usually refers to a disease characterized by reticulated violet lesions painful to touch whichprogress to necrosis and predominate in lower extremities in patients diagnosed with renal failure andwho are being managed with hemodialysis. This disease has a high mortality rate that in some studiesreaches up to 80%. There is an increase in cardiovascular events in these patients. We present thecase of a patient who is diagnosed with calciphylaxis secondary to chronic renal failure, in which wehighlight the elevated rate of mortality secondary to this disease.

Key words: Calciphylaxis, renal failure, metastatic calcification.

CALCIFILAXIA COMO COMPLICAO CUTNEA EM PACIENTECOM INSUFICINCIA RENAL CRNICA EM DILISE

Resumo

A calcifilaxia geralmente faz referncia a uma doena caracterizada por leses violceas reticuladasdolorosas que progridem a necrose, de predomnio em membros inferiores, em pacientes com falharenal especialmente que se encontram em manejo com hemodilise, tem uma mortalidade que emalguns estudos atinge at o 80%. H uma maior incidncia de eventos cardiovasculares em estes pa-cientes. Apresentamos o caso de uma paciente com calcifilaxia secundaria a insuficincia renal crnica,na que se resalta a alta srie de mortalidade da doena.

Palavras chave: Calcifilaxia, falha renal, calcificao metasttica.

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Introduccin

La calcifilaxis es una condicin poco frecuente perodevastadora que puede llevar a un compromiso no solode la piel sino de msculo, fascia y rganos internos,causando isquemia y necrosis de estos tejidos por de-psito de calcio en los vasos de pequeo y medianocalibre (1).

Esta condicin afecta principalmente a pacientes confalla renal crnica, manejados con hemodilisis, yluego de trasplantes renales; otras condiciones comohiperparatiroidismo primario, y menos frecuente comomalignidad tambin ha sido reportada. La calcifilaxisest relacionada con una alta mortalidad con un rangoque oscila entre 46 y 80%, y tambin con sobreinfeccinque puede llevar a sepsis.

Reporte de caso

Paciente de 61 aos quien es hospitalizada por cuadroclnico con una semana de evolucin, que consisteen aparicin de lesiones eritematosas, dolorosas, enmiembros inferiores, de crecimiento progresivo. stasiniciaron como placas y algunas evolucionaron haciandulos, posteriormente se presenta ulceracin central.No refiere fiebre.

Esta paciente tiene antecedentes de falla renal crnica

secundaria a hipertensin arterial desde hace cinco aos,actualmente en manejo con dilisis tipo hemodilisis,tambin diabetes mellitus en tratamiento, e hiperpara-tiroidismo secundario. En el examen fsico se encuentraen buen estado general, hemodinmicamente estable,presenta en miembros inferiores mltiples placas y ndu-los eritematosos algunos con ulceracin central y costraserohemtica, de bordes mal definidos, y dolorosas a lapalpacin. Pulsos poplteos, pedios positivos (figura 1).Es valorada por el servicio de dermatologa quienpropone como diagnstico presuntivo una calcifilaxiscomo consecuencia de la insuficiencia renal.

Se realiza una biopsia de lesiones, paraclnicos queincluyen pruebas de funcin renal, niveles sanguneosde calcio, fosfato, paratohormona, hemograma com-pleto, protena C reactiva, velocidad de sedimentacinglobular. Adems, se recomend manejo adecuado deanalgesia, desbridamiento de tejido necrtico en lesio-nes, y manejo con dilisis segn criterio de nefrologa.El reporte de la biopsia de piel evidencia depsito decalcio en pared de vasos a nivel de la dermis (figura 2).

Figura 1.A: Placas eritematosas y violceas de bordes isqumicos

mal definidos, algunas con costra serohemticas en regin externa

de muslo izquierdo. B: Placas con centro necrtico y ndulos erite-

matosos en regin lateral de pierna

Figura 2.A: Histopatologa evidencia depsito de calcio (flecha

amarilla) en pared de vasos a nivel de la dermis B: Vista a mayor

aumento.


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CFX P P F

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La paciente reingresa diez das despus por cuadrode 3 das de evolucin de dolor en miembro superiorizquierdo, asociado a cianosis distal y se documentaparaclnicamente infarto agudo de miocardio sinelevacin de ST, con trombosis a nivel de la arteriasubclavia izquierda. En el examen fsico se encuentraconsciente, hemodinmicamente estable, en miembrossuperior izquierdo cianosis, frialdad, lvido reticularis,necrosis distal en cuarto y quinto dedos, sin signos deSIRS. En miembros inferiores progresin de placas conreas de necrosis, bordes bien definidos, sin signos desobreinfeccin (figura 3).

Figura 3.A: Progresin de lesiones isqumicas en miembros infe-

riores. B: Cianosis en miembro superior izquierdo con necrosis distal

de cuarto y quinto dedo.

Se considera que la paciente no es candidata a revas-

cularizacin por el grado de necrosis de tejidos distales,y alto riesgo de sndrome de revascularizacin con altamortalidad, la posibilidad de manejo quirrgico esdiferida por el uso concomitante de asa, y clopidrogel.Evoluciona hacia el deterioro, con compromiso delestado de conciencia, hipotensin persistente, dificultadrespiratoria, edema progresivo en miembros inferioresy fallece siete das luego de ingreso.

Revisin

Se conoce que el primer reporte de calcifilaxis fue hechoen 1898 por Bryant y White, ellos hicieron referencia ala relacin entre gangrena cutnea y calcificacin (2).

El trmino calcifilaxis fue acuado por Selye en 1962como una condicin de hipersensibilidad sistmicadesencadenada por un agente sensibilizante, lo queoriginaba una calcificacin metastsica en diferentesrganos; algo similar a una anafilaxia, sto fue con-ceptualizado luego de varios trabajos experimentalesen animales. Aos ms tarde se describi un sndro-me caracterizado por isquemia y necrosis de tejidoperifrico, y lceras cutneas en pacientes urmicos,y debido a la semejanza con el modelo de Selye fuellamado calcifilaxis.

Generalmente el trmino calcifilaxis hace referenciaal cuadro clnico caracterizado por lesiones violceasreticuladas dolorosas que progresan a necrosis, quetpicamente compromete a las extremidades inferiores,en pacientes con falla renal especialmente los que estnen manejo con hemodilisis, con elevacin de la hor-mona paratiroidea, con alteracin del metabolismo decalcio y fsforo y que con frecuencia tiene un desenlacefatal. En otras enfermedades (neoplasias, autoinmunes,inflamatorias) que cursan con calcificacin en la paredde los vasos, pero que no ocurre en pacientes con

enfermedad renal, ni con las otras caractersticas des-critas, tambin se ha utilizado el trmino de calcifilaxis.

La patognesis de esta enfermedad no es del todo clara.Uno de los factores principalmente implicados en la ma-yora de los pacientes, es la alteracin en el metabolismodel calcio y el fosfato; como consecuencia de la fallarenal y el hiperparatiroidismo secundario. A pesar de queestas alteraciones en el metabolismo se consideran unacondicinsine qua nonde calcifilaxis, reportes recienteshan demostrado evidencia de casos con niveles de calcioy fsforo normales (3,4). Recientes estudios han revelado

la presencia de glicoprotenas seas como protena dematriz Gla, osteopontina, protena morfognica de huesoen arterias calcificadas patolgicamente, lo que sugiereun rol en la calcificacin vascular (5,6).

Otras condiciones tambin se han relacionado concalcifilaxis como hiperparatiroidismo primario, malig-nidad que incluyen melanoma, cncer metastsico demama, mieloma mltiples y leucemias. Enfermedades


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sistmicas como lupus eritematoso sistmico, artritisreumatoide, enfermedad de crohns, enfermedadheptica alcohlica, cirrosis heptica autoinmune,estados de hipercoagulabilidad como deficiencia deprotena C y S, sndrome antifosfolipido y obesidad.Tambin algunos frmacos son reportados como glu-cocorticoides, dosis altas de vitamina D y sus anlogos,warfarina y agentes quimiotcticos (2).

Las manifestaciones clnicas estn dadas por los ha-llazgos cutneos y aquellos que son sistmicos. Dentrode los primeros incluye como lesin inicial mculaseritematosas o violceas, dolorosas, que pueden se-mejar livedo reticularis y raramente ampollas flcidasy hemorrgicas, stas evolucionan a placas o ndulossubcutneos eritematosos y periferia violcea que luegohacen necrosis central, y pueden ulcerarse. Estas lesio-

nes tienen predileccin por reas con alto contenidode tejido adiposo, siendo ms frecuentes sobre muslos,piernas, glteos, parte inferior del abdomen, tambinen dedos de manos y pies, senos, lengua y pene. Laslesiones tienden a ser simtricas, bilaterales y biendemarcadas; es caracterstica en toda la evolucin lapresencia de dolor, que puede llegar a requerir manejocon narcticos (7). Son menos frecuentes las gangrenasperifricas de los dedos de pies y manos.

Las lceras con tejido necrtico tienen alto riesgo desobreinfeccin, y en el mbito intrahospitalario el por-

centaje de colonizacin por Pseudomona es del 50%,por lo que debe tenerse en cuenta cuando el pacientese encuentra en este medio (8). Se ha referido que elpatrn de distribucin podra predecir el pronstico,siendo ste mejor para las lesiones distales o acral(dedos de manos, pies y pene), que las que involucransegmentos proximales como muslos, glteos, abdomeny tronco.

Las manifestaciones sistmicas estn en relacin concalcificacin vascular y extravascular de tejidos blandosy rganos internos, y muchos de stos tambin pueden

ser explicados por otras patologas frecuentes que sue-len asociarse con la enfermedad renal crnica. Estasmanifestaciones incluyen, debilidad muscular, miositissevera, embolia cerebral calcificada, infarto cerebral,demencia, calcificaciones metastsicas en pulmn coninsuficiencia respiratoria aguda, compromiso cardiacopor calcificaciones, con infarto, disfuncin ventricular,calcificaciones del sistema de conduccin que ha sidollamado por algunos corazn seo, calcificaciones de

estmago y ocasionalmente de pncreas y glndulassuprarrenales.

El paciente con insuficiencia renal crnica tiene mayorprobabilidad de hacer eventos coronarios agudos; yel grado de excrecin de albumina es un marcador deriesgo cardiovascular en pacientes diabticos comoen los no diabticos. Se ha encontrado que el 40%de los pacientes con insuficiencia renal crnica conuna tasa media de filtracin glomerular de 33 ml/minmuestran calcificaciones coronarias, frente al 13% delos controles (9).

Los hallazgos de laboratorio en casos tpicos de cal-cifilaxis asociados a falla renal son elevacin de hor-mona paratiroidea, niveles sricos de calcio, fosfato,y elevacin del producto calcio fsforo. Elevacin de

fosfatasa alcalina, creatinina y anemia. Sin embargo,valores normales de estos parmetros no excluyen eldiagnstico de calcifilaxis.

En lesiones sugestivas de sobreinfeccin se debe tomarcultivo de secrecin, hemograma completo, velocidadde sedimentacin globular, y protena C reactiva. Laradiografa puede evidenciar calcificaciones, en elcontexto del paciente con calcifilaxis, pero su utilidades limitada. La ultrasonografa de alta resolucin puedeayudar en el diagnstico de las lesiones, antes de queocurra las lesiones cutneas tpicas.

Los hallazgos histopatolgicos que definen la calcifi-laxis son la presencia de calcificaciones en vasos depequeo y mediano calibre que se encuentran en ladermis y la grasa subcutnea. El depsito de calciosuele ser extenso, concntrico en la pared del vasoy con un patrn con forma de anillo. stos se hallanprincipalmente entre la media y la intima. La tincinde hematoxilina y eosina generalmente es suficientepara evidenciar estos hallazgos, y en pocas ocasionesse requiere tincin especial de von Kossa que pone derealce los depsitos de calcio. Se ha propuesto la fibrosis

endovascular como mecanismo activo de la isquemia.

Algunas veces las calcificaciones pueden estar asociadasa trombosis luminal. Otros hallazgos incluyen ulcera-cin secundaria por la isquemia, necrosis epidrmica,drmica y subcutnea, degeneracin y necrosis decolgeno drmico. Extravasacin de eritrocitos endermis y subcutis es un evento temprano.


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Esta condicin se ha asociado con una alta mortalidadcon un rango entre 46 y 80 % (1,10). La principal causaes sepsis en relacin con la sobre infeccin de ulcerascon tejido necrtico. Varios estudios han encontradoque la ubicacin proximal de las lesiones conlleva apeor pronstico que las distales. Otros factores de malpronstico incluyen intervencin tarda, lesiones en pielque comprometen el tronco, ulceracin de las lesiones,sexo femenino, incremento de peso, y necesidad deintervencin quirrgica vascular.

El tratamientode la calcifilaxis debe ser guiado por unequipo multidisciplinario. Se debe evaluar y buscar elcontrol de todos los factores desencadenantes y agra-vantes como insuficiencia renal, diabetes mellitus, hiper-tensin arterial, artritis reumatoide, Lupus EritematosoSistmico, sndrome antifosfolpido, suplementos de

vitamina D, trauma local, frmacos inmunosupresores.Hay reportes que los esteroides mejoran las lesionesno ulceradas de pacientes con calcifilaxis (11). Ladeteccin temprana es la medida que ha mostradoque mejora el pronstico.

El enfoque teraputico est dirigido a:

Mantener un equilibrio adecuado en los niveles

sricos de calcio y fosfato; como control del hipo-paratiroidismo secundario.

El etidronato disdico, y pamidronato tienen unpapel importante ya que impiden la calcificacinen la pared de los vasos (12), otros medicamentostambin reportados con eficacia son el Cinacalcety tiosulfato de sodio.

En cuanto a la paratiroidectomia, no hay in-dicaciones claras en calcifilaxis, su uso ha sidocontroversial. Hay estudios que la relacionan conmayor cicatrizacin de heridas, disminucin detejido necrtico, disminucin del dolor y una mayorsobre vida (13,14).

Manejo de las heridas, lo que indica desbridamiento

quirrgico de tejido necrtico, uso de hidrocolio-des cuando sea necesario, manejo temprano desobreinfecciones. Esto ltimo teniendo en cuentaque la mortalidad se relacione con esta causa.

Manejo del dolor.

Conclusin

La calcifilaxis es una enfermedad que con frecuenciase observa en pacientes con insuficiencia renal crnicaque se encuentran en hemodilisis, fisiopatolgicamentecaracterizada por depsitos de calcio en la capa mediade las paredes de pequeas y medianas arterias dela dermis; como consecuencia de la alteracin en elmetabolismo del calcio y fsforo. Los pacientes tienenun aumento del riesgo de eventos cardiovascularesisqumicos, en relacin con calcificaciones en arteriascoronarias y vlvulas cardiacas. La mortalidad alcanzael 80% principalmente asociado con sepsis por sobre-infeccin de lesiones en piel.

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