caso de complicaciÓn
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CASO DE COMPLICACIÓN. VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA. Datos de Identificación. Sexo: M asculino Edad: 34 años Origen/procedencia: Miranda-Cauca Fecha de ingreso al HUV: 25-sept-2011 Servicio (ingreso): Trauma. Motivo de consulta. “ M e dispararon”. Enfermedad actual. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CASO DE COMPLICACIÓN
VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZRESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
Datos de Identificación
Sexo: Masculino Edad: 34 años Origen/procedencia: Miranda-Cauca Fecha de ingreso al HUV: 25-sept-2011 Servicio (ingreso): Trauma
Motivo de consulta “Me dispararon”
Enfermedad actual
Paciente q hace 12 horas antes de su ingreso, presenta herida por arma de fuego en muslo izquierdo, por lo cual es trasladado al centro d salud de miranda cauca y luego remitido al HUV, por no tener disponibilidad de Rx.
Ingresa al HUV en buenas condiciones generales sin sangrado activo, no historia de shock en periferia, no hematoma.
Antecedentes
Patológicos: no Medicamentos: no Alérgicos: desconoce Quirúrgicos: no Tóxicos: tabaquismo 3 paquetes/año Traumáticos: no
Examen físico ingreso a Trauma
Sin signos de dificultad respiratoria, con mucho Dolor
Signos vitales: TA: 140/80 FC: 110 FR: 21 A febril .
Talla 1.92 cm peso 105 kgs
Mucosas rosadas, mucosas semisecas.
Tórax con lesiones tipo escoriaciones en parte alta de espalda
Extremidades . MMII con solo un orificio por AF en cara lateral del tercio medio. Signo de deformidad y aumento del diámetro
Impresión diagnostica
1. HPAF en MII.1. Fractura de fémur
Plan LEV SSN 1000cc c/8hDipirona 2.5 grs c/6hSS/ paraclínicos y rx de muslo
Reultados de examenesde INGRESO
Rx de MII• Fractura de diáfisis
de fémur
Hemogramao Hb 13.4o Hto 40.1o Leucos: 12.200o N:63%o L: 21%o Plt: 322.000
Crea: 1.0 Bun: 14
Evolución (26-09-11) 10 am
Pte con adecuada evolución clínica, sin alteración neurológica a espera de llamado de quirófano.
Nota (27-10-11) 5 pm• Paciente refiere sentirse mareado, con mucho dolor
en la pierna.• EF: TA: 120/60 FC: 110 FR: 22 febril al tacto,
sudoroso. Diuresis 200 en 6 horas orina concentrada.
• Tórax y abdomen bien,• MII con buen llenado capilar, pulso pedio presente.• Plan: CVC
• Bolo de 1000cc de LR y luego según PVC.• Nuevos exámenes.
Consideraciones anestésicas…
Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?
Pregunta para R2
Examenes del 27/09/11 (23 horas)
Hemogramao Hb 11.4o Hto 34.1o Leucos: 22.100o N:78%o Bandas: 11%o L: 10%o Plt: 612.000
Creatinina: 1.8 Bun: 26 Glicemia 88 Na: 151 K: 3.4 Cl: 121 Pruebas de
coagulación: daño en la toma
Conducta quirúrgica
Lavado + Debridamiento + curetaje + OTS
De fémur izquierdo
Ingreso a la sala 1 pm 28 de oct de 2011
Paciente sudoroso, disneico, con O2 suplementario a fiO2 de 50%.
TA 100/50 FC 120 FR 28 SAT 91% Plan de líquidos de 500 cc cada 8 horas.
Ampicilina sulbactam 2 frasco ev cada 12 horas. Retracciones subcostales Mucosas secas. Diuresis 200 cc en 7 horas ( concentrada orina) Mucosas secas, rosadas. Enfisema subcutáneo desde el pie hasta el tórax.
Cuál clasificación de ASA daría
a esta paciente?ASA 4
Pregunta para R1
Cuál seria su plan anestésico?
Pregunta para R3
Registro de anestesia
Evolución postoperatorio
Pte sale de quirófano tipo 7 pm a recuperacióno Noradrenalina 0.45 o Vasopresina 3 o Lev 200 cc horao Ventilación mecánicao Ingresa a recuperación
• TA 120/80 FC 105 Sat 100
Pte a la 1 am hace paro cardiorespiratorio con goteo de vasopresina, y noradrenalina a 1 mcg kg mto
Se reanima durante 5 minutos, paciente fallece.
Etomidato y la Sepsis….
Contenido
ETOMIDATO Y CARACTERÍSTICAS.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PREMEDICACION CON HIDROCORTISONA
COMPARACIÓN CON OTROS.
SEPSIS Y ETOMIDATO.
MORTALIDAD Y ETOMIDATO.
ETOMIDATO Y CARACTERÍSTICAS
Anestésico intravenoso no barbitúrico El etomidato aumenta las vías
inhibitorias del GABA en el SNC. Hipnosis sin analgesia. Mínima o ninguna depresión
cardiovascular en pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria.
El etomidato no induce la liberación de histamina.
La iniciación de la acción es de 30-60 seg.
Bloquea de forma temporal y reversible la enzima 11deoxicortisol a cortisol
Estimado por diferentes autores entre 12 y 36 horas después de la administración de una dosis única
¿ETOMIDATO PRODUCE INSUFICIENCIA SUPRARENAL?
Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar el efecto de una dosis de etomidato para RSI.o Recibir etomidate y succinilcolina grupo E o Fentanilo, midazolam y succinilcolina FM grupo
Cortisol basal y 4 a 6 horas después. 18 del grupo E patientes y 12 pacientes del grupo de FM.
Los niveles medios de cortisol sérico fueron significativamente inferiores en los pacientes del
grupo E que en los pacientes del grupo FM de 4 a 6 horas después de la intubación
(18,2 vs 27,8 mug / dl, p <0.05).
Una dosis en bolo de etomidato para valorar la función suprarrenal, la mortalidad
20 cumplieron con los criterios de inclusión. Niveles de cortisol promedio fueron más bajos en pacientes
quirúrgicos electivos inducidas con etomidato. Ninguno de los estudios revisado, (odds ratio 1,14, IC 95%: 0,81
a 1,60), mostró una diferencia estadísticamente significativa efecto sobre la mortalidad.
La evidencia disponible sugiere que el etomidato suprime la función adrenal transitoria, sin demostrando un efecto
significativo sobre la mortalidad o la duración de la estancia en UCI.
Evaluar la función suprarrenal tras el uso de etomidato en urgencias.
Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado Midazolam (grupo control) y Etomidato (etomidato grupo Función adrenocortical a las 4, 12 y 24 Resultados de las 4 horas fueron significativamente diferentes;
una respuesta normal en el 100% de los pacientes del grupo control frente al 30% de los pacientes etomidato (p = 0,004).
El uso de etomidato en pacientes que requieren RSI muestra disfunción suprarrenal. Disfunción de la corteza suprarrenal aparece para resolver
dentro de las 12 horas de una dosis única en bolo de 0,3 mg / kg de etomidato.
Efectos de una dosis única de etomidato y tiopental Función adrenocortical Ensayo clínico controlado aleatorizado
o 35 pacientes críticamente enfermoso Antes de la inducción ----muestra de cortisol.o 24 horas ----una prueba de estimulacion de hormona corticotropina
Los niveles de cortisol fueron similares en ambos grupos. Más pacientes en el grupo etomidato tenía un incremento de la
ACTH <200 nmol.lÿ1.
Una dosis única de etomidato pueden interferir con la síntesis de cortisol, por lo
menos a las 24 h en el enfermo crítico.
La incidencia de insuficiencia suprarrenal y la mortalidad entre los pacientes con shock séptico.
Etomidato (ETM grupo) Midazolam (MDZ grupo). 65 pacientes fueron analizados. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 36% en ETM y el
50% MDZ, que no fue estadísticamente significativa (p = 0,269).
La incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa fue significativamente mayor en el grupo de ETM p = 0,003).
Etomidato fue el único factor importante que afecta a la incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa
En conclusión, SE debe ser consciente de que el etomidato puede causar insuficiencia suprarrenal, y
debe comenzar corticoides si se administra etomidato.
Etomidato comparado con otros hipnoticos?
Morbilidad temprana y 28 días después de una dosis única de etomidato
Estudio aleatorio, prospectivo, controlado, simple ciego, 655 pacientes
Etomidato (n = 328) o Ketamina (n = 327) .
Las condiciones de intubación no diferencias significativas entre los dos grupos
El porcentaje de pacientes con insuficiencia adrenal fue significativamente mayor en el grupo de etomidato que en el grupo de ketamina (OR 6.7, 3.5 -12 · 7).
Ketamina es una alternativa segura y valiosa para etomidato en intubación endotraqueal en
pacientes críticamente enfermos, y se debe considerar en los pacientes con sepsis
La diferencia en la longitud de la estancia hospitalaria entre los pacientes con sospecha de sepsis que reciben ya sea etomidato o midazolam.
Se realizó un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado de pacientes.
59 recibieron midazolam y 63 recibieron etomidato.
Los pacientes con sospecha de sepsis y que recibieron una dosis única en bolo de etomidato para la intubación de secuencia rápida no mostraron un aumento significativo de la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes que recibieron una dosis única en bolo de midazolam.
[Ann Emerg Med. 2010; 56:481-489].
Utilizar esteroides con la utilización
de etomidato sirve?
Dosis única de etomidato (H0) para facilitar la intubación endotraqueal, Pacientes sin shock séptico fueron aleatoriamente asignado para recibir
hidrocortisona a 200 mg / día (HC grupo n 49) o solución salina (grupo de control n 50).
48 pacientes fueron analizados en el grupo de HC y 49 los pacientes en el grupo de control.
Las dosis requeridas de norepinefrina disminuyó a una tasa
significativamente mayor en el grupo HC ¿?
Estos hallazgos sugieren que los pacientes críticamente enfermos sin el shock séptico no se benefician de
moderada dosis de hidrocortisona administradas para superar la insuficiencia suprarrenal relacionada con
etomidato
SEPSIS Y ETOMIDATO.
Efectos de una dosis única de etomidato utilizada durante una RSI y su efecto en la mortalidad, el uso de vasopresores, el uso de corticosteroides, la duración de la estancia en la UCI
Estudio retrospectivo de 18 meses de estudio de cohortes Pacientes con sepsis grave o shock séptico que fueron intubados
y ventilados mecánicamente Etomidato dosis única durante la intubación o no.
o Los riesgos relativos de mortalidad y uso vasopresor fueron 0,92 (IC, 0.74-1.14,) y 1,16 (IC, 0.9-1.51) NES
o No hubo diferencias significativas en la UCI-LOS o el número de días con ventilador .
o El riesgo relativo para el uso de corticosteroides en el etomidato grupo fue de 1,34 (IC, 1.11-1.61).
o No significativa asociación de etomidato con la mortalidad (OR 0,9, IC, 0.45-1.83).
La dosis única de etomidato utilizada durante la ISR en los pacientes críticamente enfermos con sepsis grave y el shock séptico no se asoció con aumento de la mortalidad, el uso de vasopresores, UCI, o el
número de de días con ventilador. Los pacientes intubados con etomidato tenía una
mayor incidencia de posteriores el uso de corticosteroides
Pacientes no respondedores a la corticotropina fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron etomidato (61,0 vs 44,6%, P = 0,004).
La terapia de etomidato se asocia a una mayor mortalidad a 28 días en el análisis univariado y multivariado (p = 0,02).
La administración de hidrocortisona no cambió la mortalidad de los pacientes que recibieron etomidato (45 vs 40%).
Bolo de etomidato se asocia con una mayor incidencia de respuesta inadecuada a la corticotropina, con un aumento en
la mortalidad. Médicos deben tener precaución en el uso de etomidato en
pacientes con shock séptico.
MORTALIDAD, SEPSIS Y
ETOMIDATO.
Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados entre enero de 1950 y diciembre de 2010.
Sólo examinaron los ensayos en pacientes sépticos.
IA se determinó usando una prueba de estimulación cosintropina en todos los estudios.
El etomidato la administración aumenta la probabilidad para el desarrollo de la IA (OR: 1,56, IC del 95% [IC]: 1.20-2.03.
Los sujetos que recibieron etomidato también tenían más probabilidades de morir (OR: 1,32, IC 95%: 1.06-1.64, I2).
La administración de etomidato para la intubación de secuencia rápida se asocia con tasas más altas de insuficiencia suprarrenal y
la mortalidad en pacientes con sepsis.
Determinar las diferencias en la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes sépticos que recibieron etomidato u otro para SIR.
Estudio no aleatorizado, prospectivo y observacional de todos los pacientes que cumplen criterios de sepsis (72).
La recepción de los corticosteroides adicionales (56%) fueron estadísticamente similares entre los dos grupos.
La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que recibieron etomidato (38% [IC] = 28% a 49%) fue similar a aquellas alternativas que reciben (44%, IC 95% = 28% a 61%).
Aumento no estadísticamente significativo en dias de hospitalizacion y mortalidad en los pacientes que
recibieron etomidato
conclusiones Dosis única de etomidato se ha demostrado
inhibir la producción de cortisol durante un máximo de 48 horas, provocando la sugerencia de la suplementación a los pacientes con shock séptico con esteroides durante este período .
Pacientes sin la disfunción prexistente del eje hipotalámico- hipófisis-suprarrenal, el remplazó dosis de hidrocortisona no son necesario después de una dosis única de etomidato.
Una dosis única de etomidato es probable que pueda agravar la insuficiencia adrenal provocada por la sepsis y la causa efectos adversos clínicos.
la seguridad de etomidato no se demostró en pacientes con sepsis y shock séptico, este fármaco es mejor evitar para intubaciones emergentes. La ketamina parece ser una alternativa segura.
La administración de etomidato para la intubación de secuencia rápida se asocia con tasas más altas de insuficiencia suprarrenal y tendencia a aumentar la mortalidad en pacientes con sepsis severa.
GRACIAS