trasplante renal

Trasplante RenalTrasplante Renal

Dr. Gervasio Soler PujolDr. Gervasio Soler Pujol

Sección Nefrología CEMICSección Nefrología CEMIC

Beneficios del trasplanteBeneficios del trasplante Situación del trasplante en ArgentinaSituación del trasplante en Argentina Conceptos de InmunologConceptos de Inmunologííaa Evaluación pre trasplanteEvaluación pre trasplante InmunosupresiInmunosupresióón para el trasplanten para el trasplante Complicaciones medicas del trasplante:Complicaciones medicas del trasplante:

– Inmunológicas : RechazoInmunológicas : Rechazo– CardiovascularesCardiovasculares– Metabólicas : Diabetes post trasplanteMetabólicas : Diabetes post trasplante– InfecciosasInfecciosas– NeoplásicasNeoplásicas

DESARROLLODESARROLLO

BENEFICIOS DEL BENEFICIOS DEL TRASPLANTETRASPLANTE

Expectativa de vida Expectativa de vida Beneficio cardiovascularBeneficio cardiovascular Beneficio socio económicoBeneficio socio económico

Expectativa de VidaExpectativa de Vida

Ojo, J Am Soc Neph, 2001;12:589

Sobrevida Tx vs DiálisisSobrevida Tx vs DiálisisTable 5. Relative risk of mortality over time after transplantation versus dialysis patients on the waiting list in different subgroups of patients

Nonproportional Cox models adjusted for age, gender, primary renal disease, social deprivation, time since wait-listing, and comorbidity. — indicates that risk could not be calculated because of too few deaths. •Statistically significant.

J Am Soc Nephrol 16: 1859-1865, 2005

Subgroup <30 days 31 to 365 days >365 days

Male 1.51 (0.37 to 6.28) 0.55 (0.26 to 1.17) 0.29 (0.18 to 0.45)*

Female — 0.50 (0.20 to 1.29) 0.32 (0.18 to 0.59)*

Primary renal disease

Glomerulonephritis — 0.38 (0.08 to 1.72) 0.16 (0.07 to 0.39)*

Interstitial nephritis — 1.09 (0.39 to 3.04) 0.28 (0.13 to 0.61)*

Multisystem disease 1.82 (0.22 to 14.80) 0.48 (0.13 to 1.77) 0.13 (0.04 to 0.38)*

Diabetes 1.28 (0.17 to 9.83) 0.40 (0.12 to 1.36) 0.33 (0.15 to 0.74)*

Other — — 0.11 (0.02 to 0.70)*

Age, yr

18 to 34 — — 0.23 (0.05 to 1.14)

35 to 49 — 0.64 (0.25 to 1.61) 0.26 (0.11 to 0.57)*

50 to 59 1.44 (0.19 to 11.19) 0.37 (0.11 to 1.26) 0.12 (0.05 to 0.27)*

60 to 64 — 0.30 (0.03 to 2.81) 0.19 (0.04 to 0.98)*

>65 2.38 (0.27 to 20.84) 0.81 (0.23 to 2.91) 0.34 (0.14 to 0.83)*

Supervivencia de Tx vs DiálisisSupervivencia de Tx vs Diálisis Table 7. Projected years of life for patients on dialysis and transplant recipients

from the moment of listing for transplantation

All Patients Years of Life on Dialysis Years of Life with a Kidney Transplant

Male 5.84 17.19

Female 5.63 16.13

Primary renal disease 5.99 16.98

Glomerulonephritis 6.37 17.40

Interstitial nephritis 8.90 21.31

Multisystem disease 5.39 14.16

Diabetes 2.92 8.60

Other 5.36 12.27

Age, yr

18 to 34 27.22 41.50

35 to 49 6.71 18.03

50 to 59 5.12 11.18

60 to 64 4.32 7.84

>65 3.69 7.60

J Am Soc Nephrol 16: 1859-1865, 2005

Beneficio CardiovascularBeneficio Cardiovascular

Foley, Am J Kidney Dis, 1998;32(S1):8

Calidad de VidaCalidad de Vida

Numerosos estudios han demostrado Numerosos estudios han demostrado mejoría en la calidad de vidamejoría en la calidad de vida

Existe una mayor satisfacción de vida en Existe una mayor satisfacción de vida en general con sensación de bienestar físico y general con sensación de bienestar físico y psíquicopsíquico

Mayor re inserción laboralMayor re inserción laboral Reversión de complicaciones uremicasReversión de complicaciones uremicas Regreso de la fertilidadRegreso de la fertilidad

Beneficio Socio EconómicoBeneficio Socio Económico

Mayor tasa de reinserción laboral.Mayor tasa de reinserción laboral. Costo a la Sociedad:Costo a la Sociedad:

– Costo anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000Costo anual de la hemodialsis: $60,000-$80,000– Costo del primer año de trasplante: >$100,000Costo del primer año de trasplante: >$100,000– Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año.Costo luego del 1º año de Tx: $10,000 por año.

El costo medio acumulado de la diálisis y el El costo medio acumulado de la diálisis y el trasplante son similares durante los primero trasplante son similares durante los primero 3-4 años y luego son inferiores para el 3-4 años y luego son inferiores para el trasplante trasplante

Beneficio Socio EconómicoBeneficio Socio Económico

Trasplante en ArgentinaTrasplante en Argentina

SINTRA- CRESI 2011

Tasa de Donantes PMN: 1999-2011

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

15.06

6.426.95

10.57


SINTRA- CRESI 2011


SINTRA- CRESI 2011

Trasplante de Órganos: 1999- 2011

Situación en ArgentinaSituación en ArgentinaCorrelación entre pacientes en diálisis, lista de espera y Correlación entre pacientes en diálisis, lista de espera y

trasplante trasplante

Fuente: SINTRA/INCUCAI

2011

1088

4577

26594

Media de tiempo desde ingreso a diálisis hasta inscripción en lista de espera: 3 añosMediana de tiempo entre la inscripción y el trasplante : 25 mesesRango intercuartilo: entre 0 y 285 meses

AloantígenosAloantígenos

Moléculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de Moléculas cuyo polimorfismo interindividual es responsable de respuestas inmunitarias alogénicasrespuestas inmunitarias alogénicas

Los Antígenos de histocompatibilidad determinan el resultado de Los Antígenos de histocompatibilidad determinan el resultado de aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie. aloinjertos entre los diferentes miembros de la misma especie.

En todas las especies de vertebrados, los antígenos de En todas las especies de vertebrados, los antígenos de histocompatibilidad se pueden dividir en un MHC y numerosos histocompatibilidad se pueden dividir en un MHC y numerosos sistemas menores de histocompatibilidad (miH). sistemas menores de histocompatibilidad (miH).

La incompatibilidad, ya sea para antígenos MHC o miH entre donante La incompatibilidad, ya sea para antígenos MHC o miH entre donante y receptor conduce a una respuesta inmune contra el injerto, pero los y receptor conduce a una respuesta inmune contra el injerto, pero los rechazos más vigorosos se dan ante las diferencias en el MHCrechazos más vigorosos se dan ante las diferencias en el MHC

Los diferentes sistemas Los diferentes sistemas aloantigéncosaloantigéncos

grupos sanguíneos (ABO, Rh) y otrosgrupos sanguíneos (ABO, Rh) y otros Complejo mayor de histocompatibilidadComplejo mayor de histocompatibilidad Antígenos menores de histocompatibilidadAntígenos menores de histocompatibilidad

– 5% de los aloinjertos renales idénticos son 5% de los aloinjertos renales idénticos son rechazadosrechazados

– Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede Todo lo que no es CMH (o ABO Rh) y que puede provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio provocar un rechazo. Ej : Ac anti endotelio

Complejo Mayor de Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA)Histocompatibilidad (HLA)

Son las moléculas Son las moléculas distintivas de “lo propio”distintivas de “lo propio”

Son diferentes de un Son diferentes de un individuo a otro individuo a otro

Clase I : Presentes en todas Clase I : Presentes en todas las células nucleadas las células nucleadas – A-B-CA-B-C

Clase II: Presentes en los Clase II: Presentes en los fagocitos, linfocitos y fagocitos, linfocitos y células epiteliales del timo.células epiteliales del timo.– DR-DQ-DPDR-DQ-DP

Los dos tipos de alo respuestaLos dos tipos de alo respuesta

Trasplante RenalTrasplante Renal

DonanteDonanteVivo RelacionadoVivo RelacionadoFallecidoFallecidoVivo no relacionado (Ley TX) Vivo no relacionado (Ley TX)

Par Donante ReceptorPar Donante ReceptorIsogrupo Sanguíneo o grupo compatibleIsogrupo Sanguíneo o grupo compatibleCompatibilidad HLA A-B-DRCompatibilidad HLA A-B-DRCross Match negativoCross Match negativo

Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra Ausencia de anticuerpos en suero del receptor contra los antígenos de histocompatibilidad del donante los antígenos de histocompatibilidad del donante

ObjetivoObjetivo

Conocer estado clínico del pacienteConocer estado clínico del paciente

Corregir trastornos que podrían generar Corregir trastornos que podrían generar

complicaciones a futurocomplicaciones a futuro

Valorar aptitud del pacienteValorar aptitud del paciente

ContraindicacionesContraindicaciones

ABSOLUTASABSOLUTAS

Cáncer en evolución Cáncer en evolución

Enfermedad infecciosa evolutivaEnfermedad infecciosa evolutiva

Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica. Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica.

Enfermedad cardiovascular severaEnfermedad cardiovascular severa

Psicosis agudaPsicosis aguda

ContraindicacionesContraindicaciones

RELATIVASRELATIVAS

Enfermedad cardiovascular mayor riesgo Enfermedad cardiovascular mayor riesgo

quirúrgico y/ o que la misma se agrave después quirúrgico y/ o que la misma se agrave después

del trasplante. del trasplante.

Recidiva de la enfermedad de baseRecidiva de la enfermedad de base..

Evaluación Pre TrasplanteEvaluación Pre Trasplante

Historia Clínica Historia Clínica

Examen FísicoExamen Físico

Examen LaboratorioExamen Laboratorio

Screening InmunológicoScreening Inmunológico

Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo

Grupo Tisular (HLA)Grupo Tisular (HLA)

Cross Match contra PanelCross Match contra Panel

Si C.M .(+) Ac. Anti HLA Si C.M .(+) Ac. Anti HLA

(Clase I (A, B, C) – Clase II (DR, DQ, (Clase I (A, B, C) – Clase II (DR, DQ,

DP)DP) Cross Match contra donanteCross Match contra donante

Screening CardiológicoScreening Cardiológico

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARESFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

DIALISIS ≥ 3 AÑOSDIALISIS ≥ 3 AÑOS

ENF. BASE CON RIESGO ATEROESCLEROTICOENF. BASE CON RIESGO ATEROESCLEROTICO

VARON ≥ 45 AÑOSVARON ≥ 45 AÑOS

CARDIOPATIA ISQUEMICA FLIAR 1º GRADOCARDIOPATIA ISQUEMICA FLIAR 1º GRADO

FUMADOR ACTIVOFUMADOR ACTIVO

HTAHTA

HVIHVI

COLESTEROL > 200 mg/ dl // HDL < 35mg/ dl.COLESTEROL > 200 mg/ dl // HDL < 35mg/ dl.

Screening CardiológicoScreening Cardiológico

ECGECG

ECOCARDIOGRAMA 2D + DOPPLERECOCARDIOGRAMA 2D + DOPPLER

CONSULTA CARDIOLOGICACONSULTA CARDIOLOGICA

ECO ESTRÉS (CON EJERCICIO / DROGAS)ECO ESTRÉS (CON EJERCICIO / DROGAS)

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA (DOPPLER)ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA (DOPPLER)

CINECORONARIOGRAFIACINECORONARIOGRAFIA

Screening UrológicoScreening Urológico

CONSULTA UROLOGICACONSULTA UROLOGICA

PSA / Tacto RectalPSA / Tacto Rectal

ECOGRAFIAECOGRAFIA

CUGMCUGM

TOMOGRAFIA ( c/ o s/ contraste)TOMOGRAFIA ( c/ o s/ contraste)

CISTOSCOPIACISTOSCOPIA

FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA

Screening InfectológicoScreening Infectológico

SEROLOGIASEROLOGIA

HVA, HVB, HVC (PCR), HIV, CMV, Toxo, EBV, HVA, HVB, HVC (PCR), HIV, CMV, Toxo, EBV,

HERPES I- II, VZV, VDRL, CHAGAS, HTLV, HERPES I- II, VZV, VDRL, CHAGAS, HTLV,

Sarampión.Sarampión.

PPD,PPD,

UrocultivoUrocultivo

Parasitológico Seriado – Crypto y MicosporidiuParasitológico Seriado – Crypto y Micosporidiu

Screening InfectológicoScreening Infectológico

VACUNACIONVACUNACION

Doble AdultosDoble Adultos

HVB HVB

HVAHVA

Neumococo ( conjugada y polisacarida)Neumococo ( conjugada y polisacarida)

AntigripalAntigripal

Triple viral ( si serología sarampion -)Triple viral ( si serología sarampion -)

VZV ( si serología -)VZV ( si serología -)

Screening TumoralScreening Tumoral

EVALUACION GENERALEVALUACION GENERAL

- Rx Tórax y Abdomen- Rx Tórax y Abdomen

- Ecografía Abdominal- Ecografía Abdominal

- FEDA- FEDA

PROSTATAPROSTATA

- Tacto Rectal y PSA.- Tacto Rectal y PSA.

Screening TumoralScreening Tumoral

COLON COLON

- SOMF- SOMF

- VCC (≥ 50 años) - VCC (≥ 50 años)

EVALUACION GINECOLOGICAEVALUACION GINECOLOGICA

- Consulta Ginecológica- Consulta Ginecológica

- PAP y Colposcopia- PAP y Colposcopia

- Mamografía (≥ 40 años) / Ecografía Mamaria.- Mamografía (≥ 40 años) / Ecografía Mamaria.

Otras ConsultasOtras Consultas

CONSULTA ODONTOLOGICA (Ex. Bucodental)CONSULTA ODONTOLOGICA (Ex. Bucodental)

CONSULTA PSICOLOGICACONSULTA PSICOLOGICA

CONSULTA PSICO- SOCIALCONSULTA PSICO- SOCIAL

OTRASOTRAS

Conducta a SeguirConducta a Seguir Infección activa tratar y reevaluar

Colecistectomía si Litiasis Biliar

Divertículos ? si antecedentes de divertículitis OPERAR (Hemicolectomía)

Coronariopatia CRM o APC

Hepatitis PBH Tratar?

Nefrectomía- Poliquistosis Renal (espacio – complicaciones)- Tumores

Espera post Tratamiento del Espera post Tratamiento del CáncerCáncer << de 2 añosde 2 años

– Tumor renal incidentalTumor renal incidental– Carcinomas Carcinomas in situin situ– Neoplasias únicas, focales y pequeñasNeoplasias únicas, focales y pequeñas– Ca vejiga de bajo gradoCa vejiga de bajo grado– Ca de piel de células basales Ca de piel de células basales

2 años: 2 años: la mayoría de los Tumoresla mayoría de los Tumores

> de 2 años (5 años) > de 2 años (5 años) – Ca colorectal y mamaCa colorectal y mama– Melanoma malignoMelanoma maligno– Ca renal sintomático (> 5 cm)Ca renal sintomático (> 5 cm)– Vejiga y próstata ( formas difusas)Vejiga y próstata ( formas difusas)– Ca de cuerpo uterinoCa de cuerpo uterino

Penn I Ann Transplant 1997Penn I Ann Transplant 1997

ConductaConducta

Apto DefinitivoApto Definitivo

No Apto TransitorioNo Apto Transitorio

No Apto DefinitivoNo Apto Definitivo

Inscripción INCUCAIInscripción INCUCAI

Médica:Médica: llevado a cabo por el equipo de llevado a cabo por el equipo de

TrasplanteTrasplante

Administrativa: Administrativa: documentación que demanda el documentación que demanda el

INCUCAI (Ej. fotocopia de su DNI, autorización de INCUCAI (Ej. fotocopia de su DNI, autorización de

trasplante por parte de la obra social).trasplante por parte de la obra social).

Lista de EsperaLista de Espera

TIEMPO DE ESPERA PROMEDIOTIEMPO DE ESPERA PROMEDIO

3 A 5 AÑOS3 A 5 AÑOS

Operativo TrasplanteOperativo Trasplante

• Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo

• Región sanitariaRegión sanitaria

SCORESCORE

• Compatibilidad HLACompatibilidad HLA

• Edad del receptorEdad del receptor

• Años en diálisisAños en diálisis

• Situación inmunológica (hipersensibilizado)Situación inmunológica (hipersensibilizado)

Operativo TrasplanteOperativo Trasplante

• Cross Match vs. DonanteCross Match vs. Donante

• Adjudicación del ÓrganoAdjudicación del Órgano

• TrasplanteTrasplante

Desafíos de la InmunosupresiónDesafíos de la Inmunosupresión

INFECCIÓN NEOPLASIAS

RECHAZO DEL INJERTO

PROTECCIÓNSOBREVIDA DEL INJERTO

Problemas de la Inmunosupresión a Problemas de la Inmunosupresión a largo plazolargo plazo

Falla en la prevención y control del rechazo Falla en la prevención y control del rechazo crónicocrónico

Infecciones oportunistas tardíasInfecciones oportunistas tardías Neoplasias espontáneasNeoplasias espontáneas Alteraciones metabólicas– hiperlipidemia, Alteraciones metabólicas– hiperlipidemia,

hiperuricemia, intolerancia a la glucosa.hiperuricemia, intolerancia a la glucosa. Toxicidad de drogasToxicidad de drogas

Kasiske BL. Long-term Health Risks After Transplantation. Medscape Transplantation. (www.medscape.com)

Evolución de la InmunosupresiónEvolución de la Inmunosupresión

PasadoPasado Focalizado en los Focalizado en los agenteagentes para reducirs para reducirrechazo y mejorar la supervivenciarechazo y mejorar la supervivencia

PresentePresente Uso de combinaciones de drogas con Uso de combinaciones de drogas con mecanismos de acción diferentes para balancear mecanismos de acción diferentes para balancear rechazo y toxicidad de drogasrechazo y toxicidad de drogas

FuturoFuturo Reprogramar el sistema inmune para Reprogramar el sistema inmune para generar tolerancia inmunológica generar tolerancia inmunológica

N Engl J Med 2004;351:2715-29

trasplante renal

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