SOLICITUD Y DECLARACIÓN PARA PÓLIZADE AUTOGESTIÓN IDEAL DE SALUD

Cotización N°:

Forma 01-001 | Pág 01 de 03

Atrio Seguros, S.A. | Rif: J - 00298026 - 5 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98 | Dirección: Av. Libertador, entre Av. Ávila y calle Santa Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariana de Venezuela.

3- DIRECCIÓN DE COBRO DE LA PÓLIZA

Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad

Dirección y teléfono de la empresa donde trabaja

N°. Cédula o RIF N°. Pasaporte SexoM F

Estado CivilDivorciado ViudoSoltero Casado

País Estado Ciudad Urbanización

Av | Calle | Transv

Telf Cel (cód) No.

Patrimonio Estimado en Último Estado de Ganancias y Pérdidas

Activos Pasivos

Utilidad del Ejercicio Económico Inmediato Anterior

Telf Hab (cód) No. E-mail

CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel

Dirección de Domicilio Persona Natural | Dirección Fiscal Persona Jurídica

Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica

1- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADOPrimer Nombre

Razón Social (para Persona Jurídica)

Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad

Patrimonio Estimado

Dirección de la empresa donde trabaja

N°. Cédula o RIF N°. Pasaporte SexoM F

Estado CivilDivorciado ViudoSoltero Casado

Tipo de PersonaV JE

País Estado Ciudad Urbanización

Av | Calle | Transv

Telf Cel (cód) No. Telf Hab. (cód) No. E-mail

CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel

Dirección de Domicilio Persona Natural | Dirección Fiscal Persona Jurídica

Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica

Número de Cargas Familiares

Telf (cód) No.

Telf (cód) No.

2- DATOS DEL TOMADOR ( marcar si es igual al propuesto asegurado)

Número de Cargas FamiliaresPatrimonio Estimado

Fecha:

En función de la información suministrada en esta solicitud, la Empresa de Seguros tomará la decisión de aceptar el riesgo. Es por ello, que la misma debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas, y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado.

Representante Legal N°. Cédula del Representante LegalEn caso de ser Persona Jurídica, indique los siguientes datos:

Primer Nombre

Razón Social (para Persona Jurídica)

Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Capital

G

Tipo de PersonaV JE G

Domicilio / Dirección Fiscal Oficina Otra

Por grupo familiarPor persona

Plan Básico Bs.

5- COBERTURAS SOLICITADAS

Deducible Plan de Exceso

Deducible Plan Básico

Plan de Exceso

1. ¿Ha padecido o padece enfermedades neurológicas, ej: tumores, aneurismas, convulsiones, parálisis, accidente vascular cerebral? Si No

2. ¿Ha padecido o padece enfermedades respiratorias, ej: asma, sinusitis, neumonía, tuberculosis, enfisema, bronquitis, pleuritis Si No

3. ¿Ha padecido o padece enfermedades cardiovasculares, ej: várices, infarto, hipertensión arterial, soplos, arritmias? Si No

4. ¿Ha padecido o padece alteraciones o enferemedades en las glándulas mamarias? Si No

5. ¿Ha padecido o padece enfermedades gastrointestinales, ej: gastritis, úlceras, hepatitis, litiasis vesicular, cólon irritable, pancreatitis Si No

6. ¿Ha padecido o padece enfermedades del sistema genitourinario, ej: cálculos renales, infecciones urinarias, incontinencia urinaria vejiga neurogénica, hiperplasia prostàtica, hidroceles, quiste de epidídimo, varicocele, fimosis, prostatitis, quistes de ovario, fibromatosis uterina, Si No

7. ¿Ha padecido o padece enfermedades osteomusculares, ej: artritis, reumatismo, fracturas patològicas, tendinitis, sinovitis, bursitis, Si No

8. ¿Ha padecido o padece enfermedades endocrinas, ej: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome metabólico, bocio, tiroides, síndrome de resistencia a la insulina, sobrepeso, alteraciones de colesterol y triglicéridos?

Si No

Si No

Si No

11. ¿Ha padecido o padece hernia inguinal, umbilical, epigástrica, discal, eventración?

6- DECLARACION DE SALUD Favor responder tomando en cuenta cada persona a ser incluída en la pólizaSección I

luxaciones, desviación de la columna vertebral, trastornos de ligamentos de rodilla y meniscos, enfermedades articulares?

neumotorax, sangre en el esputo?

hernia hiatal?

anexitis, salpingitis, trastornos del ciclo menstrual?

9. ¿Padece o ha padecido de enfermedades hematològicas tipo anemias, drepanocitosis, leucemias, linfomas, púrpuras,trastornos de coagulaciòn?

10. ¿Padece o ha padecido enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, vasculitis, poliomiositis?

12. ¿Recibe o ha recibido tratamiento oncològico, quimioterapia, radioterapia? Si No

13. ¿Padece de sida o tiene pruebas positivas del virus? Si No

14. ¿Recibe tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal? Si No

15. ¿Padece o ha padecido de alcoholismo? Si No

16. ¿Padece o ha padecido de toxicomanía? Si No

17. ¿Tiene alguna limitación física, ej: parálisis? Si No

18. ¿Padece alguna limitación psíquica? Ej: psicosis, trastorno bipolar, anorexia, bulimia. Si No

19. ¿Padece alguna limitación funcional? Ej: Ceguera, sordera Si No

Sección II

20. ¿Ha estado en observación en algún centro de salud? Si No

21. ¿ Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si No

22. ¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Si No

23. ¿Padece alguna enferemedad crónica (de larga data)? Si No

24. ¿Recibe tratamiento o control médico de algún tipo? Si No

25. ¿Ha estado o está de reposo, por enfermedad o accidente? Si No

Sección III

26. ¿Fuma o ha fumado 10 o más cigarrillos al día? Si No

27. ¿Ingiere o ha ingerido 5 o más tragos de al al día? Si No

Sección IV

Sección V

28. ¿Alguna de las mujeres a incluir en la póliza se encuentra embarazada? Si No

29. ¿Alguna de las mujeres a incluir en la póliza han padecido o padecen enfermedades relacionadas con glándulas mamarias, Si Nofibroma de útero, sangramiento genital, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones de trompas y ovarios, pólipos endometrialesenfermedad inflamatoria pélvica, osteoporosis, alteración de la menstruación, alteraciones en embarazos?

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4- PERSONAS A SER INCLUÍDAS EN LA PÓLIZA

No.

12345678

Nombres y Apellidos No. CédulaParentesco

Asegurado Titular

Sexo Fecha de Nac. Peso (Kg) Deporte que practicaEstatura (mts)

30. ¿Alguna de las personas a incluir en la póliza, han presentado o presentan alguna enfermedad no descrita en este cuestionario? Si No

31. ¿La(s) persona(s) a ser incluida(s) en la póliza, se encuentran en buen estado de salud? Si No

32. ¿Tiene contratada alguna póliza de salud en la actualidad? En caso afirmativo, indique la aseguradora Si No

Si No

7- DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME MÉDICO.

Persona No.

1

Pregunta No. Diagnóstico Nombre del médicoDuraciónFecha Hospital o Clínica

Si la compañía considerara necesario obtener información más completa de su estado de salud y el de las personas a ser incluídas en la póliza, a fin de poder efectuaruna mejor evaluación ¿Estarían dispuestos a someterse a un reconocimiento médico con uno de nuestros asesores?

9- DECLARACIÓN JURADA DE FONDOS

Lugar y Fecha

Huella DactilarFirma Propuesto Asegurado Huella DactilarFirma Tomador

11- INTERMEDIARIONo. de C.I. | RIF.

Firma

Nombres y Apellidos | Razón Social

Código Sudeaseg

Fecha de Vencimiento

10- CONDICIONES DE PAGO

Fracción Inicial

Domiciliación:

Contado FraccionadoCantidad Fracciones

CorrienteAhorro Visa Master CardBanco

N° de Cuenta o Tarjeta de Crédito

Amex

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional, y por lo tanto, no tiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo. Declaro (amos) en nombre de mi representado bajo juramento que la información suministrada en esta solicitud es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia, con el proposito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo, o con intención de cambiar su objeto. Autorizo (amos) la verificación de la misma, así como a suministrar información a terceros para fines de evaluación de riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización de Atrio Seguros S.A.

De igual forma, autorizo y valido recibir esta, y cualquier otra información, por los canales electrónicos suministrados por mi persona al suscribir el presente contrato, según lo establecido en la Ley Sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas.

Monto Fracciones Consecutivas

Instrumento Financiero

8- PAGO DE REEMBOLSOS POR TRANSFERENCIA (Obligatorio)

Autorizo a depositar en la cuenta de No. C. I.:

No. Corriente Ahorro del Banco

El importe correspondiente al pago por reembolso de siniestro de mi póliza de Atrio Seguro, S.A.Nota: Favor consignar copia del instrumento bancario (chequera o libreta)

Aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 000000000 de fecha 00 de Mes de 2017Forma 01-001 | Pág 03 de 03

Armando Tinedo Santrich N° Codigo: 2674 6.107.422